Łagodzenie objawów menopauzy: Od ziół do hormonów

Wprowadzenie

Ankieta przeprowadzona w 1998 roku przez North American Menopause Society wykazała, że 51% kobiet po menopauzie zgłosiło, że są najszczęśliwsze i najbardziej spełnione między 50 a 65 rokiem życia w porównaniu z okresem, gdy były w wieku 20 lat (10%), 30 lat (17%) lub 40 lat (16%). Zgłaszały również zainteresowanie zdrową aktywnością i informacjami na temat menopauzy w celu podejmowania świadomych decyzji zdrowotnych.

Lekarze mają możliwość odegrania kluczowej roli w życiu kobiet w średnim wieku poprzez posiadanie aktualnych informacji, świadomość preferencji kobiet oraz otwartość na dyskusję i zmiany.

Jakie są główne obawy kobiet w okresie okołomenopauzalnym?

W okresie okołomenopauzalnym (od początku 40. roku życia do 12 miesięcy po ostatniej miesiączce) największym zmartwieniem kobiet jest znalezienie ulgi w niepokojących objawach, które wpływają na ich intensywne życie. Te, które mają najbardziej nasilone objawy, najczęściej szukają pomocy lekarza. Inne kobiety najpierw spróbują zmiany stylu życia i/lub alternatywnych metod leczenia. Wiedza na temat modyfikacji stylu życia, alternatywnych środków zaradczych i leczenia na receptę pomoże większości kobiet przejść przez te lata z wdziękiem.

Podczas gdy obawy dotyczące objawów okołomenopauzalnych są głównym powodem, dla którego kobieta konsultuje się z lekarzem, obawa przed rakiem piersi jest powszechnym zmartwieniem wszystkich kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Dane demograficzne dotyczące wyżu demograficznego wskazują, że całkowita liczba kobiet w wieku 40-55 lat chorujących na raka piersi będzie rosła. Choroby serca i osteoporoza pozostaną odległymi problemami dla większości kobiet w wieku od 40 do połowy lat 50. W związku z tym łatwiej jest zaakceptować krótkoterminowe leczenie objawowe, które nie ma wpływu na raka piersi. Kobiety w okresie perimenopauzy są szczęśliwe, że mogą ponownie ocenić opcje leczenia co roku, lub wcześniej, jeśli mają efekty uboczne lub brak odpowiedzi.

Jakie są objawy perimenopauzy?

Przejście menopauzy może rozpocząć się już w połowie lat 30-tych, ale najczęściej zaczyna się we wczesnych i średnich latach 40-tych. Kobiety często czują się „nie całkiem w porządku”, ponieważ ich wewnętrzne środowisko hormonalne zmienia się dramatycznie z miesiąca na miesiąc. Podczas wczesnej transformacji miesiączki są częstsze (co 15-21 dni), cięższe, z istotnymi objawami zespołu napięcia przedmiesiączkowego (PMS), wahaniami nastroju, bezsennością, bólem mięśni, nasilającymi się migrenami (u kobiet cierpiących na migrenę) i przerywanymi objawami naczynioruchowymi. Cykliczny charakter tych objawów odróżnia je od innych przyczyn. W miarę upływu czasu i zbliżania się menopauzy, miesiączki stają się rzadsze (co 2 do 3 miesięcy), a objawy takie jak uderzenia gorąca (określane również jako „uderzenia gorąca”), nocne poty, suchość pochwy, zmęczenie, bóle mięśni i stawów stają się bardziej nasilone. Po ustaniu miesiączki objawy stabilizują się, ale mogą być dość uciążliwe dla 30% kobiet w okresie menopauzy (Tabela 1). Objawy menopauzy mogą trwać od kilku miesięcy do kilku lat. Zazwyczaj są one nasilone w pierwszym roku po menopauzie i stopniowo zmniejszają się w miarę upływu czasu. U około 20% kobiet uderzenia gorąca będą utrzymywać się przez wiele lat.

Jakie opcje leczenia są dostępne?

Pomagając kobietom w średnim wieku, należy rozważyć wszystkie możliwości złagodzenia objawów: styl życia, alternatywne środki zaradcze i terapie na receptę.

Zmiana stylu życia, w tym ćwiczenia, dieta i witaminy

Na wiele z głównych przyczyn zgonów mają wpływ czynniki modyfikowalne, w tym palenie papierosów, dieta i ćwiczenia. Same zmiany stylu życia mogą poprawić objawy, a wiedza ta może pomóc zmotywować kobiety do porzucenia niezdrowych zachowań.

Palenie papierosów jest silnym niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, udaru, chorób naczyń obwodowych, osteoporozy i niektórych nowotworów. Nie sposób przecenić kardioprotekcyjnych i antyrakowych efektów diety o niskiej zawartości tłuszczów nasyconych i trans-nienasyconych oraz wysokiej zawartości błonnika. Ćwiczenia z dźwiganiem ciężarów poprawiają samopoczucie, wspomagają równowagę i zwinność oraz mają działanie kardioprotekcyjne i osteoprotekcyjne. Zarówno regularne ćwiczenia aerobowe, jak i okresowe ćwiczenia głębokiego oddychania, takie jak joga, mogą przyczynić się do zmniejszenia uderzeń gorąca o 40% do 50%. Ograniczenie spożycia alkoholu i kofeiny może złagodzić okołomenopauzalne zmiany nastroju. Uważa się, że spożycie alkoholu większe niż siedem drinków tygodniowo zwiększa ryzyko raka piersi.

Fitoestrogeny są związkami roślinnymi, które mają podobną do estrogenów aktywność biologiczną i wykazują mieszane działania estrogenów-agonistów i estrogenów-antagonistów na różnych tkankach docelowych. Fitoestrogeny są obecne w najwyższych stężeniach w produktach sojowych i lnianych (siemię lniane). Oprócz powszechnie znanych produktów sojowych (tofu, tempeh, miso i mleko sojowe), wprowadzono nowsze produkty, które są bardziej smaczne w diecie zachodniej (patrz zawartość izoflawonów w różnych produktach sojowych). Dane epidemiologiczne i niektóre dowody kliniczne sugerują, że typowa dieta azjatycka, która zawiera od 20 do 50 g białka sojowego dziennie, obniża poziom cholesterolu całkowitego, LDL i trójglicerydów. Mniej wiarygodne dowody wskazują na mniejszą częstość występowania raka piersi i endometrium, poprawę objawów menopauzalnych i mniejszą utratę kości po menopauzie. Badania nad siemieniem lnianym nie są szeroko zakrojone.

Skuteczność witaminy B6 w leczeniu objawów PMS w okresie okołomenopauzalnym pozostaje kontrowersyjna. Niektóre badania wykazują pozytywny efekt, podczas gdy inne są niejednoznaczne lub negatywne. Należy zwrócić uwagę na ograniczenie dawki do 150 mg na dobę. Wyższe dawki mogą być neurotoksyczne. Chociaż kapsułki z witaminą E są często stosowane doustnie w celu złagodzenia uderzeń gorąca i dopochwowo w celu złagodzenia suchości, badania wykazują minimalną skuteczność.

Alternatywne (ziołowe) środki zaradcze

W 1998 roku Society of Obstetricians and Gynaecologists (SOGC) Canadian Consensus Conference on Menopause and Osteoporosis oceniła użyteczne środki ziołowe w leczeniu objawów okołomenopauzalnych. Najnowsze opracowanie Menopause Core Curriculum Study Guide 20004 wydane przez North American Menopause Society uaktualniło ten przegląd. Zainteresowanie terapią ziołową gwałtownie wzrasta w Kanadzie i USA. Konsumenci często uważają, że zioła są z natury bezpieczne, nawet jeśli zawierają biologicznie aktywne składniki. Obecnie kilkaset produktów ziołowych zostało poddanych kontroli przez Therapeutic Products Programme of Health Canada i otrzymało numery identyfikacyjne leków (DIN) lub numery ogólnodostępne (GP). Numery te wskazują, że dokonano przeglądu ich składu, oznakowania i instrukcji, ale nie potwierdzają bioaktywności ani skuteczności klinicznej. Znalezienie leków ziołowych, które zostały poddane badaniom klinicznym jest czasochłonne, a badania te są niskiej jakości. Kobiety z niewielkimi objawami okołomenopauzalnymi lub te, które nie mogą lub nie chcą przyjmować HRT, będą wdzięczne za rzetelne informacje na temat najbardziej przydatnych leków ziołowych, dawkowania, działań niepożądanych i środków ostrożności (tab. 3). Canadian Medical Association, we współpracy z Canadian Pharmacists’ Association, opublikowało ostatnio doskonałą, opartą na dowodach naukowych książkę referencyjną: Herbs: Everyday Reference for Health Professionals (patrz Zasoby, poniżej).

Dwa leki ziołowe na objawy menopauzy, które przeszły badania kliniczne kontrolowane placebo, to czarny bez i dziurawiec.

Cztery kontrolowane badania kliniczne wykazały, że czarny kozłek (szczególnie Remifemin, produkt niemiecki) poprawia uderzenia gorąca i zaburzenia nastroju u kobiet w okresie okołomenopauzalnym bez zmiany poziomu hormonów, endometrium (przezpochwowe badanie ultrasonograficzne) lub tkanki piersi (badania in vitro). Uzasadnione są dalsze badania w celu sprawdzenia wpływu czarnego kozłka na endometrium (poprzez biopsję), tkankę piersi, kości i lipidy. Jego sposób działania nie został w pełni określony; wydaje się, że w niektórych tkankach wywiera działanie podobne do estrogenów, a w innych działa antyestrogenowo. Biorąc pod uwagę jego powolny początek działania (6 tygodni), badania kliniczne są krótkie (6 miesięcy). Jednak badania toksykologiczne na zwierzętach są uspokajające, a badania kliniczne wykazują niewiele działań niepożądanych.

Ziele dziurawca było oceniane w 23 randomizowanych badaniach kontrolowanych (trwających od 2 do 4 miesięcy) z udziałem pacjentów z łagodną do umiarkowanej depresją. Wydaje się on równie skuteczny jak standardowe leki przeciwdepresyjne, z mniejszą liczbą działań niepożądanych. Konieczne są dodatkowe badania w celu scharakteryzowania dokładnego mechanizmu działania i długoterminowych skutków stosowania tego związku. Nie powinien być stosowany w połączeniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi. Może zmieniać metabolizm innych leków (warfaryna, digoksyna). Dziurawiec zwyczajny może być przydatny w łagodnych zaburzeniach nastroju, które często towarzyszą perimenopauzie. Ostatnie badanie 900 pacjentów (w Niemczech) okazało się, że lek łączący te dwa zioła (Remifemin Plus) poprawił globalne objawy (rumieńce, nastrój i bezsenność) u 80% użytkowników.

Inne zioła stosowane przez kobiety to waleriana, ginkgo i kava. Waleriana jest stosowana od ponad 1000 lat jako środek uspokajający i usypiający. Trzy badania kontrolowane placebo wykazały łagodne, zależne od dawki działanie hipnotyczne (tabela 3). Waleriana może być przydatna w krótkotrwałej terapii menopauzalnych zaburzeń snu.

Ginkgo biloba został oceniony w co najmniej trzech randomizowanych badaniach kontrolowanych, które wykazały jego przydatność u niektórych kobiet po menopauzie doświadczających trudności z pamięcią. Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ miłorząb może dodatkowo skracać czas krzepnięcia u kobiet przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.

Kava okazała się przydatna w leczeniu zaburzeń lękowych w siedmiu randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach.

Terapie recepturowe

Leki recepturowe są najbardziej pomocne dla kobiet z ciężkimi objawami lub kobiet, które wyczerpały alternatywne drogi i mają pozytywne nastawienie do terapii opartej na dowodach naukowych. W okresie premenopauzy, kiedy miesiączki są częste i czasami ciężkie, progesteron (Provera 5 mg lub Prometrium 200 mg) przyjmowany codziennie przez ostatnie 2 tygodnie cyklu miesiączkowego może regulować cykle anowulacyjne i poprawiać sen (dawkowanie na dobranoc, szczególnie w przypadku Prometrium). Jeśli te środki zawiodą, optymalną kontrolę objawów i krwawień można uzyskać, stosując doustną antykoncepcję skojarzoną w małej dawce (OCT). W randomizowanym badaniu kontrolowanym z udziałem zdrowych niepalących kobiet uzyskano pozytywny wpływ na przebieg krwawienia, kontrolę cyklu i ogólną jakość życia. Przeciwwskazaniem do stosowania tej terapii są migreny z aurą. Doustne środki antykoncepcyjne mogą być stosowane w każdym momencie okresu okołomenopauzalnego w celu maskowania oznak i objawów menopauzy. Pojawia się pytanie, kiedy należy przerwać OCT lub przejść na hormonalną terapię zastępczą (HRT). Krótki okres (1 miesiąc) bez OCT, po którym należy oznaczyć stężenie hormonu folikulotropowego (wysokie) i estradiolu (niskie) w surowicy oraz ocenić objawy, pomoże podjąć decyzję, co jest kolejnym krokiem. Standardowa HRT jest zwykle rozpoczynana po okresie amenorrhea, ponieważ może być związana z nieregularnymi, obfitymi krwawieniami, jeśli jest stosowana, gdy poziom estrogenów nadal się waha, co powoduje negatywne nastawienie kobiet do HRT.

Precepturowe leki przeciwdepresyjne są przydatne w przypadku ciężkiej depresji klinicznej. Ponadto, przerywane stosowanie małych dawek przedmiesiączkowych może złagodzić PMS u niektórych kobiet (Zoloft 25 mg, Paxil 10 mg, Prozac 10 mg lub Effexor 75 mg przez 10 do 14 dni na cykl może złagodzić uderzenia gorąca i jest doskonałym wyborem dla kobiet z rakiem piersi).

Po zatrzymaniu miesiączki standardowa HRT zapewnia najskuteczniejsze łagodzenie objawów. Istnieje wiele różnych produktów estrogenowych, zarówno doustnych, jak i transdermalnych, dostępnych w Kanadzie (tabela z wykazem różnych preparatów, ich dawek i kosztów pojawi się w artykule dr Timothy’ego Rowe’a w wydaniu BCMJ z listopada 2001 r.). Wszystkie estrogeny są równie skuteczne w łagodzeniu objawów i zapobieganiu osteoporozie. Znajomość różnych produktów jest przydatna, ponieważ kobiety różnie reagują na różne produkty. Doustne estrogeny wiążą się ze wzrostem stężenia HDL i triglicerydów, podczas gdy terapia transdermalna obniża stężenie triglicerydów, cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL oraz ma minimalny wpływ na stężenie HDL. Inne różnice między estrogenami doustnymi i transdermalnymi wymieniono w (Tabela 4). Transdermalne estrogeny są preferowane przy przepisywaniu dla diabetyków, hipertriglicerydemii i palaczy.

Dodanie progesteronu lub progestyny (octan medroksyprogesteronu, norethindrone) do terapii estrogenowej wykazano w celu zmniejszenia estrogenów ryzyko hiperplazji endometrium lub raka (dodatek nie jest konieczne w histerektomii kobiet). Maksymalne efekty ochronne uzyskuje się stosując 12 do 14 dni cyklicznego stosowania progesteronu/progestyny miesięcznie. W celu poprawy przestrzegania zaleceń stosuje się wiele schematów (tab. 5). Spośród dostępnych produktów doustnych tylko mikronizowany progesteron nie osłabia wpływu estrogenów na lipidy. W jednym z ostatnich badań wykazano związek między długotrwałym stosowaniem estrogenów/medroksyprogesteronu i rakiem piersi, który był znacznie większy niż w przypadku długotrwałego stosowania samych estrogenów. To doprowadziło niektórych lekarzy do unikania progestyny Provera na rzecz zmikronizowanego produktu progesteronowego Prometrium. Jeszcze inni stosują niższe ciągłe dawki lub przerywane dawki progestyny/progesteronu. Ostatnio wprowadzone nowsze produkty estrogenowo-progesteronowe zawierają norethindrone (FemHRT, Estalis). Ich wpływ na raka piersi nie jest znany. Kremy z progesteronem nie są zalecane do ochrony endometrium. Preparaty te zawierają zmienne ilości progesteronu lub prekursorów progesteronu (dziki pochrzyn, discorea), a ich spójność i kontrola jakości jest niewielka. Ilość progesteronu wchłanianego z różnych preparatów jest bardzo zróżnicowana. Ostatnie badania wykazały brak ochrony endometrium, gdy krem z progesteronem został dodany do transdermalnych estrogenów. Jednak farmaceutycznej jakości krem progesteronu okazał się przydatny do kontroli uderzeń gorąca.

Podczas stosowania estrogenów do łagodzenia objawów, miareczkować dawkę, zaczynając od niskiej i zwiększenie go, jeśli flushing nie jest kontrolowana i zmniejszenie go, jeśli tkliwość piersi lub ciężkie krwawienie występuje. Pozostań elastyczna w próbowaniu różnych produktów. Częsta ponowna ocena pomaga w przestrzeganiu zaleceń, podobnie jak niezwłoczne zwracanie uwagi na wszelkie efekty uboczne lub obawy. Powszechne dolegliwości to tkliwość piersi, mdłości, ból głowy i wzdęcia. Te działania niepożądane są często związane z dawką i mogą ustąpić po zmniejszeniu dawki lub przejściu na produkt transdermalny. Działania niepożądane progestyn obejmują zmiany nastroju, tkliwość piersi i wzdęcia. Mogą one być mniej nasilone przy stosowaniu małych dawek w sposób ciągły.

Dodawanie androgenów do terapii estrogenowej

Rozważ dodanie androgenów do estrogenów u kobiet stosujących estrogenową terapię zastępczą z obniżonym libido po obustronnej ooforektomii. 8- do 12-tygodniowa próba terapii androgenowej może być również wskazana u kobiet po menopauzie, stosujących terapię estrogenową, u których nie ma innego wytłumaczenia utraty libido, szczególnie w przypadku obecności innych objawów niedoboru androgenów (utrata owłosienia łonowego lub utrata energii i dobrego samopoczucia). Obecnie nie ma podstaw do stosowania terapii testosteronem u kobiet przed menopauzą. Objawy powinny być ponownie ocenione po okresie próbnym, a jeśli stopień złagodzenia objawów uzasadnia dalsze stosowanie, rozsądnie jest monitorować profil lipidowy i poziom wolnego testosteronu oraz obserwować androgenne działania niepożądane. Podczas zarządzania problemami z libido, wiele czynników niehormonalnych może wpływać na zdrowie seksualne, w tym:

– Zmęczenie
– Problemy zdrowotne, choroby przewlekłe
– Leki (leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwdepresyjne SSRI)
– Depresja, bezsenność
– Trudności w związkach
– Brak funkcjonującego partnera
– Wcześniejsze nastawienie do seksu (pozytywne lub negatywne)
– Zmiany związane z wiekiem
– Zmiana wyglądu (przyrost masy ciała)
– Nietrzymanie moczu

Symptomatyczne leczenie okolicy moczowo-płciowej może być wszystkim, co jest wymagane u niektórych kobiet po menopauzie. Wybór terapii miejscowych waha się od niehormonalnych (Replens, K-Y lubricating jelly, Astroglide) do hormonalnych (kremy estrogenowe, estradiolowe pierścienie dopochwowe). Miejscowa terapia estrogenowa z użyciem mniej niż 1/8 aplikatora (Premarin Vaginal Cream, dienestrol cream) lub estradiolowego pierścienia dopochwowego (Estring) nie podnosi poziomu estradiolu w surowicy i dlatego może być przydatna u kobiet z rakiem piersi.

Jaki jest główny wniosek?

Zmniejszenie objawów za pomocą pełnego zakresu opcji pomoże większości kobiet w okresie okołomenopauzalnym poprawić jakość życia. Ich wybory sięgają od modyfikacji stylu życia lub terapii alternatywnych po HRT.

Istnieje kilka wyjątków: Kobiety z utratą funkcji jajników w późnych latach 30. i wczesnych 40. w wyniku przedwczesnej niewydolności jajników, menopauzy chirurgicznej lub chemioterapii będą potrzebowały zachęty do przyjmowania estrogenów co najmniej do 50. roku życia, po czym należy dokonać ponownej oceny objawów i czynników ryzyka osteoporozy. Kobiety z wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi będą musiały unikać hormonów i stosować modyfikację stylu życia oraz uzupełniające i alternatywne terapie prawie wyłącznie.

Źródła

Strona internetowa
www.menopause-center.org

Towarzystwo
North American Menopause Society (NAMS)
PO Box 94527, Cleveland OH 44101 USA
(440) 442-7550
www.menopause.org
[email protected]

Książki
Chandler F (ed). Herbs: Everyday Reference for Health Professionals Canadian Medical Association. Tel: 1 888 855-2555, fax (613) 236-8864, e-mail [email protected].

Tabela 1. Objawy związane z menopauzą. Bezsenność
– Światłowstręt

Psychologiczne
– Drażliwość
– Depresja
– Lęk
– Wahania nastroju
– Zmniejszone pożądania seksualnego
– Utrata pamięci

Mięśniowo-szkieletowy
– Bóle stawów i mięśni

Skóra
– Suchość
– Nowe owłosienie twarzy
– Uczucie pełzania pod skórą

Urogenitalne
– Suchość pochwy
– Dyspareunia

*Niedostępne w Kanadzie

Suzanne Montemuro, MD, CCFP

Dr Montemuro jest lekarzem rodzinnym, instruktorem klinicznym w Department of Family Practice na University of British Columbia oraz dyrektorem North Shore Menopause Information Centre.

.