Waarom sterven zoveel vrouwen aan baarmoederhalskanker?

Hoe kun je het voorkomen?

De preventie van baarmoederhalskanker zou al op negenjarige leeftijd moeten beginnen, nog voordat meisjes aan HPV worden blootgesteld.

Dit is primaire preventie, in de vorm van vaccinatie tegen HPV, die wordt aanbevolen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) tussen de leeftijd van 9 en 14 jaar.

Screening op pre-kanker is de tweede stap, gecombineerd met behandeling. In lagere-inkomenslanden maken “screen and treat”-programma’s het mogelijk om voorstadia van kanker op te sporen, te vernietigen of te verwijderen en, als de regelmatige screening wordt voortgezet, een eventueel recidief op te sporen en te behandelen, of de patiënt door te verwijzen voor zorg op een hoger niveau.

Vaccinatie

Sinds de invoering van het eerste vaccin in 2006 hebben HPV-vaccinatieprogramma’s in landen als Australië, die al snel tot vaccinatie overgingen, een indrukwekkend succes geboekt. Er wordt nu met vertrouwen voorspeld dat baarmoederhalskanker in hoge-inkomenslanden in de nabije toekomst zal zijn uitgebannen.

Er zijn momenteel twee farmaceutische bedrijven die drie vaccins produceren die gericht zijn tegen kankerverwekkende HPV-stammen. Farmaceutisch bedrijf Merck domineert de verkoop met twee van die drie.

Maar Merck is er niet in geslaagd te voldoen aan de vraag van de landen die het hardst door baarmoederhalskanker worden getroffen. Het vaccin blijft voor veel landen onbetaalbaar en niet beschikbaar, omdat Merck prioriteit geeft aan klanten die meer betalen, zoals de klanten op de Europese en Noord-Amerikaanse markten. Als gevolg hiervan is slechts 21 procent van de lage-inkomenslanden begonnen met het gebruik van een HPV-vaccin, vergeleken met 79 procent van de hoge-inkomenslanden.2 Als noodmaatregel voor dit kritieke vaccintekort heeft de WHO nieuwe richtlijnen uitgevaardigd, waaronder dat sommige landen slechts een enkele leeftijdsgroep vaccineren, zoals alleen 9-jarigen.

Als gevolg hiervan ziet Artsen zonder Grenzen landen die hebben toegezegd HPV-vaccinatie uit te rollen, gedwongen om miljoenen meisjes onbeschermd te laten. MSF is ook beperkt in de extra vaccinatie-inspanningen die het zou kunnen leveren.

Op basis van de huidige schattingen heeft Malawi de hoogste baarmoederhalskankersterfte ter wereld, en het op een na hoogste percentage nieuwe gevallen per jaar. In januari 2020 werd voor de tweede keer een landelijke HPV-vaccinatiecampagne ondernomen, waarbij negenjarige meisjes werden verzameld voor hun eerste dosis, en tienjarigen voor hun tweede dosis.

Over acht dagen op het platteland van Chiradzulu hebben AzG en het ministerie van Volksgezondheid vaccinaties verstrekt aan meer dan 8.500 meisjes verspreid over 100 scholen en 17 gezondheidscentra.

Lees over het voorkomen van baarmoederhalskanker in Malawi

Vaccineren van meisjes in Malawi

Screening

In 2018 heeft AzG meer dan 20.000 vrouwen in vijf landen gescreend. Dit is waar AzG het meest significant is opgetreden, om de opmars van pre-kanker een halt toe te roepen.

Screening blijft de sleutel tot preventie van baarmoederhalskanker, ondanks de effectiviteit van HPV-vaccinatie, vooral omdat veel vrouwen tegenwoordig opgroeiden vóór de introductie van het vaccin, en veel jonge meisjes het nog steeds niet krijgen. Maar als je screent, moet je ook kunnen behandelen.

In settings met weinig middelen is “screenen en behandelen” ontworpen om zoveel mogelijk te bereiken voor de patiënt in het ene bezoek in hun lokale kliniek, door één zorgverlener.

Met behulp van visuele inspectie met azijnzuur, of VIA, zijn verpleegkundigen en verloskundigen opgeleid om afwijkingen of voorstadia van kanker op de baarmoederhals op te sporen met het blote oog, of met behulp van een camera of een smartphone (cervicografie). Vervolgens zijn ze ook toegerust om te behandelen wat ze vinden, binnen een bepaalde mate. Met een elektrische sonde kunnen ze de letsels bevriezen (cryotherapie) of verwarmen (thermische ablatie) om ze te vernietigen. Het hele consult, met counseling, kan in 30 minuten worden afgerond.

Precarcinoom dat niet ter plaatse kan worden behandeld, wordt doorverwezen voor LEEP of loop electrical excision procedure. Als kanker wordt vermoed, kan Artsen zonder Grenzen ook een biopsie laten uitvoeren.

De relatief eenvoudige infrastructuur en apparatuur die nodig zijn voor screening en behandeling maken het een kosteneffectieve strategie op plaatsen waar geavanceerde analyses buiten bereik zijn vanwege de kosten, de afstand of de complexe middelen die nodig zijn om ze te ondersteunen. AzG heeft screen and treat ook op de weg genomen, om het toegankelijk te maken voor nog meer vrouwen: geïnstalleerd in een bus in de Filippijnen, of in een pop-up tent in Zimbabwe.

Om de capaciteit in ministeries van gezondheid of lokale partners te helpen versterken, richt AzG zich ook op mentoring van verpleegkundigen en de invoering van regelmatige kwaliteitsborging door middel van intercollegiale toetsing en deskundige ondersteuning. Ondertussen is betrokkenheid van de gemeenschap essentieel: om het verhaal te delen over hoe screenen en behandelen kanker voorkomt; hoe wachten op symptomen te laat wachten is; en hoe een positieve screeninguitslag meestal geen kankerdiagnose is, maar een kans om gezond te blijven.

In het district Gutu in Zimbabwe is nu 75% van de bevolking gescreend en behandeld.

Wat als er baarmoederhalskanker ontstaat?

Chirurgie

Als een screening wordt gemist en zich kanker ontwikkelt, zijn de mogelijkheden voor genezing beperkt in gebieden met weinig middelen. Chirurgie is een vaardigheid van hoog niveau die vaak ontbreekt, maar chemotherapie en radiotherapie zijn nog zeldzamer.

Haarmoederhalskanker, een complexe en invasieve vorm van kanker, kan alleen in een vroeg stadium door middel van chirurgie worden behandeld. De operatie, een uitgebreide abdominale hysterectomie, en het daaropvolgende verblijf in het ziekenhuis kunnen in vele opzichten ontmoedigend zijn voor de vrouw en haar familie.

Om het volledige spectrum van preventie en behandeling in zijn Malawi-programma te voltooien, opende AzG in december 2019 een operatiekamer en een intramurale afdeling in de hoofdstad Blantyre. Ondertussen ondersteunen we in bijvoorbeeld Zimbabwe en Mali vrouwen rechtstreeks bij hun doorverwijzing naar een geïdentificeerd gespecialiseerd ziekenhuis dat deze levensreddende optie kan bieden.

Wat doet AzG precies om het probleem aan te pakken?

In 2019 verleende AzG baarmoederhalskankerzorg via vijf hoofdprojecten wereldwijd.

Zimbabwe
Samen met het ministerie van Volksgezondheid en Kinderzorg biedt Artsen zonder Grenzen in het Gutu-district een reeks preventie- en vroegbehandelingsdiensten voor baarmoederhalskanker, in zes gezondheidsfaciliteiten. In 2015 begonnen onze teams samen te werken met MoHCC om vrouwen te screenen op afwijkingen en voorstadia van kanker met behulp van VIAC (visuele inspectie met azijnzuur en cervicografie). De teams bieden ter plaatse behandeling (cryotherapie) voor pre-kankerachtige laesies en verwijzen vrouwen met meer invasieve laesies door voor chirurgie, en die met kanker voor chirurgie.

De Filipijnen
Een beoordeling uit 2015 door Artsen zonder Grenzen bevestigde de behoefte aan seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten in Tondo, een dichtbevolkt en verarmd gebied van de hoofdstad Manilla. In 2016 zijn we een partnerschap aangegaan dat vandaag nog steeds voortduurt met de lokale niet-gouvernementele organisatie Likhaan om een kliniek te ondersteunen die screening op baarmoederhalskanker en cryotherapie biedt naast andere diensten op het gebied van seksuele en reproductieve gezondheid. Sinds 2016 hebben we meer dan 9.300 vrouwen gescreend, waaronder 6.400 die voor het eerst werden gescreend, in statische en mobiele klinieken. Degenen met voorkankervormige laesies kregen onmiddellijke behandeling. In 2017 hebben we ook 22.000 meisjes tussen 9 en 13 jaar gevaccineerd tegen HPV in Tondo.

Eswatini
Médecins Sans Frontières begon in 2016 met het aanbieden van VIA-screening en cryotherapie voor vrouwen van 25-45 jaar in de overwegend rurale regio Shiselweni van Eswatini, in samenwerking met het ministerie van Volksgezondheid. AzG zorgde voor alle benodigdheden en logistieke ondersteuning voor screenen en behandelen, inclusief behandeling en beheer van andere infecties die tijdens het consult werden ontdekt. Artsen zonder Grenzen wierf VIA-personeel aan, ondersteunde de opleiding voor verpleegkundigen en deed een proef met een mobiel gezondheids- en telegeneeskundeprogramma voor diagnose onder leiding van verpleegkundigen. In 2019 werden in 30 voorzieningen opleidingen gegeven en later dat jaar werd het project overgedragen aan het ministerie van Volksgezondheid.

Mali
In Bamako, de bruisende hoofdstad van Mali, runt Artsen zonder Grenzen een oncologieproject voor vrouwen met baarmoederhals- en borstkanker, opgezet in samenwerking met het ministerie van Volksgezondheid van Mali. In 2018 zijn we begonnen met het aanbieden van palliatieve zorg en ondersteunende diensten op de openbare hemato-oncologieafdeling van het academisch ziekenhuis Point G en bij patiënten thuis. Teams bieden ook consulten in ondersteunende en palliatieve zorg voor patiënten met andere soorten kanker. In 2020 zijn we ook begonnen met de ondersteuning van screeningdiensten voor baarmoederhalskanker voor vrouwen in Bamako. We hebben ook apparatuur geleverd en training gegeven om thermische ablatie in een aantal gezondheidscentra te introduceren.
Malawi
Het uitgebreide baarmoederhalskankerproject van Artsen zonder Grenzen in Malawi richt zich op alle stadia van primaire en secundaire preventie en tertiaire zorg. Het werd in 2018 geopend en is nu actief in gezondheidscentra in het Chiradzulu-district en een ziekenhuis en gezondheidscentrum in Blantyre, en biedt HPV-vaccinatie, VIA-screening en pre-kankerbehandelingen. Vanaf december 2019 is een speciale operatiekamer begonnen met het aanbieden van chirurgische behandelingen. Casemanagement voor patiënten met kanker in een vergevorderd stadium omvat palliatieve zorg. Chemotherapie zal vanaf later in 2020 worden aangeboden aan patiënten die hiervoor in aanmerking komen. In januari 2020 heeft AzG, in samenwerking met het ministerie van Volksgezondheid, een HPV-vaccinatiecampagne uitgevoerd voor 8.500 negenjarige meisjes in het Chiradzulu-district.

Wat gebeurt er als de hiaten niet worden opgevuld?

MSF ziet nog steeds vrouwen van in de veertig en vijftig te laat komen voor zorg, met een vergevorderde kankerdiagnose die geen uitstel meer duldt.

Ze lijden misschien al, en gaan achteruit, in een gemeenschap die weinig over de ziekte weet. Ze hebben misschien al veel geld uitgegeven aan het zoeken naar verzorging voor onverklaarbare symptomen, of gewoon geld verloren omdat het moeilijker werd om te werken. Hun kanker kan ontsierend en afstandelijk zijn.

De last van baarmoederhalskanker heeft een enorme behoefte aan palliatieve zorg gecreëerd, een leemte die AzG heeft onderkend in zijn inspanningen om het lijden te verminderen.

In de hoofdstad van Mali, Bamako, ondersteunen we een programma voor palliatieve zorg in het ziekenhuis en aan huis in een van de enige ziekenhuizen in de hoofdstad met dit soort dienstverlening. Ongeveer 50 procent van de patiënten komt van buiten de stad. De zorg omvat preventie en symptoombestrijding, pijnbestrijding, en psychosociale en spirituele ondersteuning. Vrouwen worden ook behandeld voor de bijwerkingen van chemotherapie, niet-kankeraandoeningen en wonden veroorzaakt door tumoren.

Tweemaal per week gaat het team ook naar de huizen van de patiënten, die vaak zo behoeftig of ziek zijn dat ze niet naar het ziekenhuis kunnen.

Hoe kunnen we een einde maken aan de vermijdbare sterfte aan baarmoederhalskanker?

In landen met hoge inkomens is enorme vooruitgang geboekt, maar er gaapt een steeds grotere kloof tussen de beste kwaliteit van zorg en wat wordt geboden in een omgeving met beperkte middelen. De WHO heeft haar ontwerpstrategie voor de uitroeiing van baarmoederhalskanker bekendgemaakt, die ter goedkeuring zal worden voorgelegd aan de Wereldgezondheidsvergadering in mei. Zonder schaalvergroting op het gebied van vaccinatie, screening en behandeling zal het aantal sterfgevallen blijven stijgen. Wat kan er nog meer worden gedaan?

Er moet meer HPV-vaccin beschikbaar komen voor de meisjes die het meeste risico lopen. Het vaccin moet tegen een lagere prijs beschikbaar zijn, zodat het voor de landen betaalbaar is. Humanitaire organisaties zoals AzG moeten ook tegen een betaalbare prijs toegang krijgen tot het HPV-vaccin voor de mensen voor wie zij zorgen.