Vragen en antwoorden in verband met de hervormingen van de markt voor ziekteverzekeringen

Behoud van alternatieve mechanismen

Vraag 1: Wat betekent de eis van gegarandeerde beschikbaarheid in 2014 voor staten met alternatieve mechanismen?

In het algemeen wordt de meeste dekking door een staats-hoogrisicopool niet verstrekt via een verzekering en is het geen dekking door een groepsgezondheidsplan. Dergelijke staat hoog risico pool dekking is niet onderworpen aan titel XXVII van de PHS Act. Sommige staten eisen echter, als hun alternatief staatsmechanisme, dat emittenten (of bepaalde emittenten in laatste instantie) de beschikbaarheid van een product of een specifiek voordeelontwerp garanderen. Als het staatsalternatieve mechanisme individuele marktverzekeringsdekking is, is het onderworpen aan titel XXVII van de PHS Act, voor zover het niet grandfathered is.

In 2014 zullen individuen die zijn ingeschreven in hoogrisicopools van de staat dezelfde rechten hebben als anderen op gegarandeerde beschikbaarheid van alle individuele marktproducten die binnen en buiten de Health Insurance Marketplace of Exchange worden aangeboden, en staten mogen individuen niet verhinderen over te stappen naar andere producten of naar een Exchange in een staat. Merk op dat staatsrisicopools na 2014 kunnen worden voortgezet.

PHS Act sectie 2702, die gegarandeerde beschikbaarheid van alle producten op de individuele en kleine groepsmarkten vereist, heeft sectie 2741 overbodig gemaakt met betrekking tot niet-grandfathered plannen. Dienovereenkomstig zullen staten vanaf 2014 niet langer verplicht zijn om hun alternatieve mechanismen te handhaven met het oog op het garanderen van dekking voor HIPAA in aanmerking komende personen. CMS zal ook niet langer het staatsalternatief mechanisme beoordelen op naleving van PHS Act sectie 2741.

States zullen de discretie hebben om te bepalen hoe lang na januari 2014 hun staatsalternatieve mechanismen kunnen blijven bestaan of, als het een “federale fallback” -staat was die geen alternatief mechanisme had, of zorgverzekeringsemittenten op de individuele markt bepaalde producten moeten blijven aanbieden aan HIPAA in aanmerking komende individuen.

Geografische Rating Areas

Q2: Zal de rating van de markt voor kleine groepen worden gebaseerd op het adres van de werknemer of de werkgever? Zal deze benadering alleen van toepassing zijn op plannen die via de FF-SHOP worden aangeboden, of zal het ook van toepassing zijn op de markt voor kleine groepen buiten de uitwisselingen?

Wij zijn van plan om in toekomstige regelgeving voor te stellen dat de geografische classificatiefactor en premies zullen worden gebaseerd op de primaire bedrijfslocatie van de werkgever. Dit zou zowel binnen als buiten de SHOP van toepassing zijn. In de context van de FF-SHOP zijn we van plan voor te stellen dat een werkgever in het algemeen slechts één SHOP-rekening per staat mag hebben. Deze beperking zou echter niet van toepassing zijn op multi-state werkgevers, die nog steeds in staat zullen zijn om ofwel één SHOP-account voor alle werknemers (primaire bedrijfslocatie zal worden gebruikt voor rating doeleinden) of meerdere SHOP-accounts (primaire bedrijfslocatie in elke staat zal worden gebruikt voor rating doeleinden) te vestigen.

Q3: Welke ratinggebieden moeten worden gebruikt voor individuele marktplannen als gezinsleden op meerdere locaties wonen

CMS is van mening dat de locatie van de primaire abonnee het ratinggebied moet zijn dat wordt gebruikt voor het beoordelen van individuele marktplannen, indien gekocht in dezelfde staat, ongeacht de locatie van andere personen die onder het plan vallen.

Q4: Hoeveel ratingfactoren kan een uitgevende instelling in een geografisch ratinggebied hebben?

Een uitgevende instelling kan één geografische ratingfactor per goedgekeurd geografisch ratinggebied per single risk pool in een staat hebben.

Q5: Kunnen uitgevende instellingen hun geografische ratingfactoren binnen een ratinggebied per product variëren om verschillen in netwerkefficiëntie weer te geven?

Nee. Om de integriteit van het vereiste van de enkele risicopool te behouden, moeten ratinggebieden uniform van toepassing zijn binnen elke markt en mogen ze niet per product in die markt variëren.

Q6: We begrijpen dat sommige emittenten verduidelijking nodig hebben over de regel die emittenten verbiedt om ratingfactoren per product binnen een geografisch ratinggebied te variëren, en plannen hebben gemaakt om dit te doen op basis van verschillen in netwerkkosten. Zou CMS een overgangsperiode overwegen waarin emittenten die geografische ratingfactoren per plan variëren op basis van verschillen in netwerkkosten, door CMS niet in overtreding zouden worden bevonden totdat zij deze conforme wijziging hebben aangebracht?

CMS begrijpt dat plannen te goeder trouw hebben gehandeld met betrekking tot deze regels voorafgaand aan de vrijgave van de verduidelijkende FAQ’s (/cciio/resources/factsheets/qa_himr). Op basis van de timing van de vrijgave van deze verduidelijkende FAQ’s erkent CMS dat de regel duidelijker had kunnen zijn met betrekking tot het variëren van geografische ratingfactoren per product binnen een geografisch ratinggebied en begrijpt CMS dat emittenten mogelijk niet voldoende tijd hebben om hun plannen aan te passen zoals nodig zou zijn om aan deze specifieke vereiste te voldoen vóór de uiterste datum voor indiening van aanvragen bij de federaal gefaciliteerde marktplaatsen voor certificering van QHP’s.

Dienovereenkomstig, alleen voor het plan- of polisjaar 2014, zullen uitgevende instellingen met plannen die onderworpen zijn aan de ratingregels die zijn opgelegd krachtens de Affordable Care Act niet worden gevonden om de beperking van de Market Rule op geografische rating te hebben geschonden als zij geografische ratingfactoren implementeren die per plan variëren, op voorwaarde dat elke variatie in geografische ratingfactor per plan alleen is gebaseerd op actuarieel gerechtvaardigde netwerkkostenverschillen voor elk geografisch ratinggebied. In overeenstemming met de Market Rule final rule en de FAQ, zal geen andere variatie in geografische classificatiefactor per plan worden toegestaan.

Op basis van deze richtsnoeren zullen alle emittenten die plannen indienen bij de federaal gefaciliteerde marktplaatsen voor certificering als QHP’s, de gelegenheid hebben om hun plannen aan te passen, indien van toepassing. Voor de emittenten die reeds plannen hebben ingediend bij de federaal gefaciliteerde marktplaatsen of die vóór de uiterste datum voor indiening geen tijd zullen hebben om dergelijke aanpassingen aan te brengen, zal CMS de gelegenheid bieden om dergelijke aanpassingen aan te brengen tijdens de periode die is vastgesteld voor het herzien van plannen om eventuele vastgestelde tekortkomingen te corrigeren.

Definitie van verenigingsdekking

Q7: Kunnen staten dekking die via een vereniging aan individuen en kleine groepen wordt verkocht, definiëren als grote groepsdekking en daarmee voorkomen dat dergelijke dekking wordt onderworpen aan de single risk pool en andere vereisten van de individuele en kleine groepsmarkt?

Nee. Voor de toepassing van Titel XXVII van de PHS Act, inclusief de markthervormingen, zou elke staatswet die dekking die via een vereniging aan individuen en kleine groepen wordt verkocht, definieert als grote groepsdekking, worden vrijgesteld door federaal recht. Zoals in eerdere richtsnoeren is aangegeven, is de test om te bepalen of verenigingsdekking individuele of groepsdekking op de markt is voor de toepassing van titel XXVII van de PHS Act, dezelfde test die wordt toegepast op ziektekostenverzekeringen die rechtstreeks aan particulieren of werkgevers worden aangeboden. Dekking die aan verenigingen wordt verstrekt, maar die geen verband houdt met een dienstverband, wordt niet beschouwd als groepsdekking in de zin van 45 CFR deel 144 tot 148. De dekking wordt beschouwd als dekking op de individuele markt, ongeacht of deze volgens de staatswet als groepsdekking wordt beschouwd. Als de dekking van de ziektekostenverzekering wordt aangeboden in verband met een collectieve ziektekostenverzekering als gedefinieerd in sectie 2791 van de PHS Act, wordt deze beschouwd als dekking door een collectieve ziektekostenverzekering. Voor zover een vereniging onderverzekerde leden heeft die kleine werkgevers zijn, is de uitgevende instelling onderworpen aan de vereisten die van toepassing zijn op dekking voor kleine groepen met betrekking tot elke kleine werkgever in de vereniging. Als de dekking wordt uitgegeven via een vereniging, maar niet in verband met een groepsgezondheidsplan, wordt de dekking beschouwd als individuele ziektekostenverzekeringsdekking.

In een “gemengde” vereniging waar verschillende leden dekking hebben die onderworpen is aan de individuele markt, kleine groepsmarkt, en / of grote groepsmarktregels onder de PHS Act, zoals bepaald door de omstandigheden van elk lid, moet elk verenigingslid dekking ontvangen die voldoet aan de vereisten die voortvloeien uit zijn status als individu, kleine werkgever, of grote werkgever. Het is bijvoorbeeld niet toegestaan onder de PHS Act voor gemengde verenigingsdekking om alleen te voldoen aan de grote groepsmarktregels, zelfs met betrekking tot zijn individuele en kleine werkgeversleden.

Premieaanpassing wanneer dekking secundair wordt aan Medicare

Q8: Kan een emittent de premies voor een individueel of klein groepsproduct aanpassen wanneer het secundair wordt aan Medicare?

Nee. Om ervoor te zorgen dat consumenten het hele jaar door een consistent tarief hebben, bepalen de regels dat zodra een individu of werkgever zich inschrijft voor een plan tegen een vastgesteld premietarief, de uitgevende instelling dat tarief over het algemeen niet mag wijzigen tijdens het plan of polisjaar, en moet wachten om dit te doen totdat het plan of het beleid wordt vernieuwd. Bovendien mogen premies alleen worden vastgesteld op basis van indextarieven en aanpassingen zoals uiteengezet in sectie 2701 van de PHS Act en 45 CFR 156.80, die geen aanpassing omvatten om rekening te houden met de aanvullende dekking van een inschrijver. De uitgevende instelling kan echter, in overeenstemming met de huidige marktpraktijk, aanbieden het individuele of kleine groepsproduct te vervangen door een aanvullend Medicare- / Medigap-plan met een lagere premie, dat een uitgezonderde prestatie zou zijn en derhalve niet onderworpen zou zijn aan de vereisten van titel XXVII van de PHS Act, op voorwaarde dat het duidelijk is dat een dergelijk aanbod alleen naar keuze van de inschrijver kan worden gedaan (zodat het niet neerkomt op een niet-verlenging of stopzetting van de dekking onder de vereisten voor gegarandeerde hernieuwbaarheid) en anderszins voldoet aan de toepasselijke federale en staatswetten en -voorschriften, inclusief de vereisten voor aanvullende Medicare-zorgverzekeringspolissen die zijn uiteengezet in sectie 1882 van de Social Security Act

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); “Application of Group and Individual Market Requirements under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), beschikbaar op: /45 CFR 144.102(c); “Application of Group and Individual Market Requirements under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (aug. 2002), beschikbaar op: 45 CFR 144.102(c); “Application of Group and Individual Market Requirements under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (aug. 2002), beschikbaar op: 45 CFR 144.102(c): /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf. Of er sprake is van een collectieve ziektekostenverzekering en of die op verenigingsniveau of, wat veel vaker voorkomt, op het niveau van de individuele werkgever bestaat, valt onder de bevoegdheid van de Employee Benefits Security Administration van het Amerikaanse ministerie van Arbeid.