Verklaring van Helsinki

De Verklaring werd oorspronkelijk aangenomen in juni 1964 in Helsinki, Finland, en is sindsdien zeven keer herzien (de meest recente tijdens de Algemene Vergadering in oktober 2013) en twee keer verduidelijkt, en is aanzienlijk in lengte toegenomen van 11 paragrafen in 1964 tot 37 in de versie van 2013. De Verklaring is een belangrijk document in de geschiedenis van de onderzoeksethiek, omdat het de eerste belangrijke inspanning van de medische gemeenschap is om onderzoek zelf te reguleren, en de basis vormt van de meeste daaropvolgende documenten.

Vóór de Code van Neurenberg van 1947 was er geen algemeen aanvaarde gedragscode voor de ethische aspecten van menselijk onderzoek, hoewel sommige landen, met name Duitsland en Rusland, een nationaal beleid hadden. In de Verklaring werden de tien beginselen die voor het eerst in de Code van Neurenberg werden genoemd, verder uitgewerkt en gekoppeld aan de Verklaring van Genève (1948), een verklaring over de ethische plichten van artsen. De Verklaring had meer specifiek betrekking op klinisch onderzoek en weerspiegelde veranderingen in de medische praktijk ten opzichte van de term “experimenten met mensen” die in de Code van Neurenberg werd gebruikt. Een opmerkelijke verandering ten opzichte van de Code van Neurenberg was een versoepeling van de voorwaarden voor toestemming, die volgens Neurenberg “absoluut noodzakelijk” was. Nu werd artsen gevraagd toestemming te verkrijgen “indien überhaupt mogelijk” en was onderzoek zonder toestemming toegestaan wanneer een gevolmachtigde, zoals een wettelijke voogd, toestemming gaf (artikel II.1).

Eerste herziening (1975)Edit

De herziening van 1975 was bijna twee keer zo lang als het origineel. Er werd duidelijk in gesteld dat “de zorg voor de belangen van de proefpersoon altijd voorrang moet hebben op de belangen van de wetenschap en de samenleving”. Ook werd het concept van toezicht door een “onafhankelijke commissie” ingevoerd (artikel I, lid 2), dat uitgroeide tot een systeem van Institutional Review Boards (IRB) in de VS, en onderzoeksethische commissies of ethische toetsingscommissies in andere landen. In de Verenigde Staten werden de regels voor de IRB’s in 1981 van kracht en deze zijn nu vervat in de Common Rule. De geïnformeerde toestemming werd verder ontwikkeld, meer prescriptief gemaakt en gedeeltelijk verplaatst van “Medisch onderzoek in combinatie met professionele zorg” naar de eerste sectie (Basisbeginselen), waarbij de bewijslast voor het niet vereisen van toestemming bij de onderzoeker werd gelegd om dit aan de commissie te verantwoorden. Wettelijke voogd” werd vervangen door “verantwoordelijke verwant”. De plicht jegens het individu krijgt voorrang boven die jegens de samenleving (artikel I.5), en de begrippen publicatie-ethiek worden geïntroduceerd (artikel I.8). Elke experimentele manoeuvre moest worden vergeleken met de beste beschikbare zorg als vergelijkingspunt (artikel II.2), en de toegang tot die zorg werd verzekerd (artikel I.3). Het document werd ook geslachtsneutraal gemaakt.

Tweede tot en met vierde herziening (1975-2000)

De daaropvolgende herzieningen tussen 1975 en 2000 waren relatief klein, zodat de versie van 1975 in feite de versie was die het onderzoek regelde gedurende een kwart eeuw van relatieve stabiliteit.

Tweede en derde herziening (1983, 1989)

De tweede herziening (1983) omvatte het vragen van toestemming aan minderjarigen waar mogelijk. De derde herziening (1989) ging verder in op de functie en de structuur van de onafhankelijke commissie. Vanaf 1993 was de Verklaring echter niet meer de enige universele leidraad, aangezien de CIOMS en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) ook hun Internationale Ethische Richtlijnen voor biomedisch onderzoek met mensen hadden opgesteld.

Vierde herziening (1996)

AchtergrondEdit

De AIDS Clinical Trials Group (ACTG) Study 076 of 100 Zidovudine in maternale-infant transmissie van HIV was gepubliceerd in 1994. Dit was een placebogecontroleerde studie die een vermindering van het risico van overdracht met bijna 70% aantoonde, en Zidovudine werd de facto de standaardzorg. De daaropvolgende placebogecontroleerde proeven in ontwikkelingslanden, die werden gefinancierd door de Centers for Disease Control of de National Institutes of Health in de Verenigde Staten, gaven aanleiding tot grote bezorgdheid toen bleek dat patiënten bij proeven in de VS in wezen onbeperkte toegang tot het geneesmiddel hadden, terwijl dat in ontwikkelingslanden niet het geval was. Als rechtvaardiging werd in 1994 door een groep van de WHO in Genève geconcludeerd dat “Placebogecontroleerde proeven de beste mogelijkheid bieden voor een snelle en wetenschappelijk verantwoorde beoordeling van alternatieve antiretrovirale geneesmiddelenregimes ter voorkoming van de overdracht van HIV”. Deze proeven leken rechtstreeks in strijd te zijn met onlangs door de CIOMS gepubliceerde richtsnoeren voor internationaal onderzoek, waarin werd gesteld dat “de toegepaste ethische normen niet minder streng mogen zijn dan zij zouden zijn in het geval van onderzoek dat in het land zelf wordt uitgevoerd”, verwijzend naar het sponsorende of initiërende land.In feite was er reeds vóór de herziening van de CIOMS-richtsnoeren in 1993 sprake van een schisma tussen ethisch universalisme en ethisch pluralisme.

Vierde herzieningEdit

In retrospectief was dit een van de belangrijkste herzieningen, omdat de zinsnede “Dit sluit het gebruik van inert placebo in studies waarin geen bewezen diagnostische of therapeutische methode bestaat, niet uit” werd toegevoegd aan artikel II, lid 3 (“Bij elk medisch onderzoek moet elke patiënt – ook die van een eventuele controlegroep – verzekerd zijn van de beste bewezen diagnostische en therapeutische methode.”). Critici beweerden dat de proeven met Zidovudine in ontwikkelingslanden hiermee in strijd waren, omdat Zidovudine nu de beste bewezen behandeling was en de placebogroep deze had moeten krijgen. Dit leidde ertoe dat de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) deze en alle daaropvolgende herzieningen negeerde.

Vijfde herziening (2000)Edit

AchtergrondEdit

Na de vierde herziening in 1996 begon de druk vrijwel onmiddellijk op te lopen voor een meer fundamentele aanpak van de herziening van de verklaring. Bij de latere herziening in 2000 werd toezicht op wetenschappelijk onderzoek met menselijke proefpersonen verplicht gesteld om ervoor te zorgen dat de ethische normen werden nageleefd. In 1997 publiceerden Lurie en Wolfe hun baanbrekende artikel over HIV-proeven, waarin zij de aandacht vestigden op een aantal centrale kwesties. Zij stelden onder meer dat de voortzetting van proeven in ontwikkelingslanden onethisch was en wezen op een fundamentele discrepantie in de beslissingen om de studieopzet in Thailand te wijzigen, maar niet in Afrika. De kwestie van het gebruik van placebo’s riep op zijn beurt vragen op over de standaard van zorg in ontwikkelingslanden en of, zoals Marcia Angell schreef “Menselijke proefpersonen in welk deel van de wereld dan ook moeten worden beschermd door een onherleidbare reeks ethische normen” (1988). De American Medical Association kwam in november van dat jaar met een voorstel tot herziening, en het jaar daarop werd een voorstel tot herziening (17.C/Rev1/99) verspreid, dat aanleiding gaf tot aanzienlijke discussie en resulteerde in een aantal symposia en conferenties.Aanbevelingen waren onder meer om het document te beperken tot elementaire leidende beginselen. Er werden veel redactionele artikelen en commentaren gepubliceerd waarin uiteenlopende standpunten naar voren werden gebracht, waaronder de bezorgdheid dat de Verklaring werd verzwakt door een verschuiving in de richting van op efficiëntie en utiliteit gebaseerde normen (Rothman, Michaels en Baum 2000), en een heel nummer van het Bulletin voor medische ethiek werd aan het debat gewijd. Anderen zagen het als een voorbeeld van Angells ‘Ethisch Imperialisme’, een oplegging van de behoeften van de VS aan de ontwikkelingslanden, en verzetten zich tegen elke wijziging, behalve de geringste, of zelfs tegen een opgedeeld document met vaste principes en commentaren, zoals door de CIOMS wordt gebruikt. Het idee van ethisch imperialisme kwam sterk onder de aandacht door de HIV-tests, waarover in de periode 1996-2000 heftig werd gedebatteerd vanwege het centrale belang ervan voor de kwestie van de regimes ter voorkoming van de verticale overdracht. Brennan vat dit samen door te stellen: “De principes die worden geïllustreerd door de huidige Verklaring van Helsinki vertegenwoordigen een delicaat compromis dat we pas na zorgvuldige overweging zouden moeten wijzigen”. Niettemin had wat begonnen was als een controverse over een specifieke reeks proeven en de opzet daarvan in Afrika ten zuiden van de Sahara, nu potentiële implicaties voor alle onderzoek. Deze implicaties kwamen verder in de openbaarheid aangezien de Verklaring van Helsinki had verklaard: “Bij de behandeling van de zieke moet de arts vrij zijn om een nieuwe diagnostische en therapeutische maatregel toe te passen, indien deze naar zijn of haar oordeel hoop biedt op het redden van het leven, het herstel van de gezondheid of het verlichten van het lijden.”

Vijfde herzieningEdit

Ondanks het feit dat tijdens de meeste vergaderingen over de voorgestelde herzieningen geen consensus kon worden bereikt, en velen ervoor pleitten de verklaring ongewijzigd te laten of slechts minimaal te wijzigen, kwam de Werkgroep na uitvoerig overleg uiteindelijk met een tekst die door de WMA-Raad werd goedgekeurd en door de Algemene Vergadering op 7 oktober 2000 werd aangenomen, en die de meest verstrekkende en omstreden herziening tot nu toe bleek te zijn. De rechtvaardiging hiervoor was ten dele dat rekening moest worden gehouden met de uitbreiding van de werkingssfeer van het biomedisch onderzoek sinds 1975. Dit betekende een herstructurering van het document, met inbegrip van een hernummering en herschikking van alle artikelen, waarvan de wijzigingen in deze tabel worden geschetst. In de inleiding worden de rechten van proefpersonen vastgesteld en wordt de inherente spanning beschreven tussen de noodzaak van onderzoek ter verbetering van het algemeen welzijn, en de rechten van het individu. De Grondbeginselen vormen een leidraad voor de beoordeling van de mate waarin voorgesteld onderzoek aan de verwachte ethische normen voldoet. Het onderscheid tussen therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek, dat in het oorspronkelijke document werd ingevoerd en door Levine werd bekritiseerd, werd geschrapt om de meer algemene toepassing van ethische beginselen te benadrukken, maar de toepassing van de beginselen op gezonde vrijwilligers wordt in de artikelen 18 tot en met 9 nauwkeurig omschreven, en in artikel 8 (“degenen die geen persoonlijk voordeel hebben bij het onderzoek”) worden zij genoemd als bijzonder kwetsbaar. De reikwijdte van de ethische beoordeling werd uitgebreid tot menselijke weefsels en gegevens (artikel 1), de noodzaak om geaccepteerde zorg in twijfel te trekken werd toegevoegd (artikel 6), alsmede de vaststelling van het primaat van de ethische vereisten boven wet- en regelgeving (artikel 9).

Onder de vele veranderingen was een grotere nadruk op de noodzaak om de gemeenschappen waarin onderzoek wordt verricht, ten goede te komen, en om de aandacht te vestigen op de ethische problemen van het experimenteren op degenen die niet van het onderzoek zouden profiteren, zoals ontwikkelingslanden waar innovatieve medicijnen niet beschikbaar zouden zijn. In artikel 19 wordt voor het eerst het begrip sociale rechtvaardigheid geïntroduceerd en wordt de reikwijdte van individuen uitgebreid tot de gemeenschap als geheel door te stellen dat “onderzoek alleen gerechtvaardigd is indien er een redelijke kans bestaat dat de bevolkingsgroepen waarin het onderzoek wordt verricht, baat zullen hebben bij de resultaten van het onderzoek”. Deze nieuwe rol van de Verklaring is zowel aan de kaak gesteld als geprezen, Macklin R. Future challenges for the Declaration of Helsinki: Maintaining credibility in the face of ethical controversies. Toespraak tot de Wetenschappelijke Zitting, Algemene Vergadering van de World Medical Association, september 2003, Helsinki en zelfs overwogen voor een verduidelijkende voetnoot. Artikel 27 breidde het begrip publicatie-ethiek uit met de noodzaak om belangenconflicten bekend te maken (terug te vinden in de artikelen 13 en 22), en om vooringenomenheid bij de publicatie tot de ethisch problematische gedragingen te rekenen.

Additional PrinciplesEdit

De meest controversiële herzieningen (artikelen 29, 30) werden in deze nieuwe categorie ondergebracht. Deze waren voorspelbaar die, zoals de vierde herziening, verband hielden met het lopende debat in het internationale gezondheidsonderzoek. Uit de discussies blijkt dat de behoefte werd gevoeld om een sterk signaal af te geven dat uitbuiting van arme bevolkingsgroepen als middel om een doel te bereiken, door onderzoek waarvan zij niet zouden profiteren, onaanvaardbaar was. In die zin onderschreef de Verklaring het ethisch universalisme.

Artikel 29 herhaalt het gebruik van placebo’s wanneer er “geen bewezen” interventie bestaat. Verrassend genoeg leidde dit, hoewel de formulering vrijwel ongewijzigd is gebleven, tot veel meer protest bij deze herziening. De implicatie was dat placebo’s niet zijn toegestaan wanneer bewezen interventies beschikbaar zijn. De placebokwestie was reeds vóór de vierde herziening een actief debat, maar was in intensiteit toegenomen. Deze herziening houdt in dat bij de keuze van een studieopzet de zorgvuldigheidsnormen van de ontwikkelde wereld van toepassing moeten zijn op alle onderzoek met menselijke proefpersonen, ook in ontwikkelingslanden. De formulering van de vierde en vijfde herziening weerspiegelt het standpunt van Rothman en Michel en Freedman e.a., dat bekend staat als de “actieve-controle-orthodoxie”. De tegenovergestelde opvatting, zoals verwoord door Levine en Temple en Ellenberg, wordt “placebo-orthodoxie” genoemd, waarbij wordt benadrukt dat placebo-controles wetenschappelijk gezien efficiënter zijn en gerechtvaardigd zijn wanneer het risico van schade gering is. Dit standpunt houdt in dat wanneer er geen normen voor de zorg bestaan, zoals bijvoorbeeld in ontwikkelingslanden, placebogecontroleerde proeven op hun plaats zijn. Het utilitaristische argument stelt dat het nadeel voor enkelen (zoals het onthouden van mogelijk gunstige interventies) te rechtvaardigen is voor het voordeel van vele toekomstige patiënten. Deze argumenten zijn nauw verbonden met het concept van distributieve rechtvaardigheid, de billijke verdeling van de lasten van onderzoek. Zoals bij veel van de Verklaring is er ruimte voor interpretatie van de woorden. De term “beste huidige” is op verschillende manieren geïnterpreteerd om te verwijzen naar mondiale of lokale contexten.

Artikel 30 introduceerde een ander nieuw concept, namelijk dat patiënten na de conclusie van het onderzoek “verzekerd moeten zijn van toegang tot de best bewezen” interventie die uit het onderzoek voortvloeit, een kwestie van rechtvaardigheid. Bij de discussies hierover ging het erom of de proefpersonen baat hebben bij het onderzoek en aan het eind niet slechter af zijn dan de status quo van vóór het onderzoek, of van niet-deelname, tegenover de schade van het feit dat hun de toegang wordt ontzegd tot datgene waaraan zij hebben bijgedragen. Er zijn ook operationele kwesties die onduidelijk zijn.

AftermathEdit

Gezien het gebrek aan consensus over veel kwesties voorafgaand aan de vijfde herziening is het geen verrassing dat de debatten onverminderd zijn doorgegaan. Het debat over deze en aanverwante kwesties bracht ook verschillen in perspectief tussen ontwikkelde en ontwikkelingslanden aan het licht. Zion en collega’s (Zion 2000) hebben getracht het debat zorgvuldiger in te kaderen, door de bredere sociale en ethische kwesties en de doorleefde realiteit van het leven van de potentiële proefpersonen te onderzoeken en door de beperkingen van absolute universaliteit in een diverse wereld te erkennen, met name die welke zijn ingebed in een context die als elitair kan worden beschouwd en door gender en geografische identiteit is gestructureerd. Zoals Macklin opmerkt, kunnen beide kanten gelijk hebben, aangezien rechtvaardigheid “geen ondubbelzinnig concept is”.

Verduidelijkingen van artikelen 29, 30 (2002-2004)Edit

Eind 2002 en 2004 werden uiteindelijk Notes of Clarification (voetnoten) toegevoegd aan respectievelijk artikel 29 en 30, voornamelijk onder druk van de VS (CMAJ 2003, Blackmer 2005). De verduidelijking van artikel 29 in 2002 was een reactie op de vele bezwaren tegen het standpunt dat de WMA blijkbaar innam ten aanzien van placebo’s. Zoals de WMA in de toelichting stelt, bleken er “uiteenlopende interpretaties en mogelijk verwarring” te bestaan. Vervolgens worden de omstandigheden beschreven waarin een placebo “ethisch aanvaardbaar” kan zijn, namelijk “dwingende … methodologische redenen”, of “kleine aandoeningen” waarbij het “risico van ernstige of onomkeerbare schade” gering wordt geacht. Hierdoor verschoof het WMA-standpunt in feite naar wat werd beschouwd als een “middenweg”. Aangezien er tot dan toe geen consensus was, verschoof hierdoor alleen het debat, dat zich nu uitstrekte tot het gebruik van de “of”-verbinding. Daarom wordt in de voetnoot aangegeven dat de formulering moet worden geïnterpreteerd in het licht van alle andere beginselen van de Verklaring.

Artikel 30 werd verder besproken op de bijeenkomst van 2003, met een ander voorstel voor verduidelijking, maar dit leidde niet tot een consensus, zodat besluiten nog een jaar werden uitgesteld, maar er werd opnieuw een verbintenis aangegaan om de kwetsbaren te beschermen. Een nieuwe werkgroep boog zich over artikel 30 en beval in januari 2004 aan het artikel niet te wijzigen. Later dat jaar stelde de American Medical Association nog een verduidelijking voor, die werd opgenomen. Later dat jaar stelde de American Medical Association nog een verduidelijking voor, die werd opgenomen. In deze verduidelijking werd de kwestie van de zorg na het onderzoek nu iets om rekening mee te houden, en geen absolute garantie.

Ondanks deze veranderingen kwam de consensus, zoals Macklin voorspelde, niet dichterbij en werd de Verklaring door sommigen beschouwd als niet meer in overeenstemming met het hedendaagse denken, en zelfs de vraag over de toekomst van de Verklaring werd een kwestie van giswerk.

Zesde herziening (2008)

De zesde herzieningscyclus begon in mei 2007. Deze bestond uit een oproep tot het indienen van voorstellen, die in augustus 2007 werd afgerond. De taakomschrijving omvatte slechts een beperkte herziening ten opzichte van 2000. In november 2007 werd een ontwerp-herziening gepubliceerd voor raadpleging tot februari 2008, die leidde tot een workshop in Helsinki in maart. De opmerkingen werden vervolgens verwerkt in een tweede ontwerp in mei. Verdere workshops werden gehouden in Caïro en São Paulo en de opmerkingen werden in augustus 2008 samengevoegd. De werkgroep heeft vervolgens een definitieve tekst opgesteld die vervolgens is voorgelegd aan het Ethisch Comité en ten slotte aan de Algemene Vergadering, die hem op 18 oktober heeft goedgekeurd. In vergelijking met vorige cycli was het publieke debat relatief beperkt en over het algemeen positief. Er werd input ontvangen uit een groot aantal bronnen, waarvan sommige zijn gepubliceerd, zoals Feminist Approaches to Bioethics. Andere omvatten CIOMS en de Amerikaanse regering.

Zevende herziening (2013)Edit

De meest recente iteratie van Helsinki (2013) was een weerspiegeling van de controverse over de standaard van zorg die ontstond uit de verticale transmissieproeven. De herziene verklaring van 2013 benadrukt ook de noodzaak om onderzoeksresultaten te verspreiden, met inbegrip van negatieve en onovertuigende studies en bevat ook een eis voor behandeling en compensatie voor letsel in verband met onderzoek. Bovendien wordt de bijgewerkte versie relevanter geacht voor settings met beperkte middelen, met name wat betreft de noodzaak om de toegang tot een interventie te garanderen als deze effectief is gebleken.