Vergiftigingen met organofosfaten en carbamaten in het noordwesten van de deelstaat Paraná, Brazilië, van 1994 tot 2005: klinische en epidemiologische aspecten

ORIGINAL PAPERS

Vergiftigingen met organofosfaten en carbamaten in het noordwesten van de deelstaat Paraná, Brazilië, van 1994 tot 2005: clinical and epidemiological aspects

Intoxicações por inseticidas organofosforados e carbamatos no noroeste do Paraná, Brasil, de 1994 a 2005: aspectos clínicos e epidemiológicos

Alexandre FerreiraI, *; Elisangela MarocoII; Mauricio YonamineI; Magda Lúcia Félix de OliveiraII

IDepartamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo
IIUniversidade Estadual de Maringá

ABSTRACT

In de huidige studie, worden de klinische en epidemiologische aspecten gepresenteerd van 529 gevallen van intoxicatie met organofosfaat- of carbamaatpesticiden in het noordwesten van de staat Paraná, Brazilië, over een periode van twaalf jaar (1994-2005). Honderdvijf van de 257 patiënten (40,8%) die een zelfmoordpoging deden, werden opgenomen op Intensive Care Units (ICU’s), met een gemiddelde ziekenhuisopname van twee dagen (tussen 1-40 dagen). Mannen kwamen overeen met 56,4% van de gevallen van suïcidepogingen en zestien personen overleden. Honderdveertig patiënten die bedwelmd waren als gevolg van beroepsmatige blootstelling waren allemaal jongvolwassenen en negen van hen werden opgenomen op de ICU, met een gemiddelde ziekenhuisverblijfsduur van acht dagen (tussen 1-16 dagen). Van deze gevallen overleden twee patiënten. Honderdvierentwintig patiënten die bedwelmd waren als gevolg van accidentele blootstelling waren voornamelijk kinderen en hadden een gemiddelde ziekenhuisopname van vier dagen. Twintig patiënten werden opgenomen op de ICU, en één van hen overleed. Tot de algemene complicaties behoorden ademhalingsstilstand, convulsies en aspiratiepneumonie. Opzettelijke inname van organofosfaten en carbamaten was veel giftiger dan beroepsmatige of accidentele blootstelling. Mannen in de leeftijd van 15-39 jaar hadden de meeste kans op zelfmoordpogingen met deze middelen en hadden een langere ICU met significante complicaties en mortaliteit.

Uniterms: Organofosfaatpesticiden/toxiciteit; Carbamaat/toxiciteit; Anticholinesterase pesticiden/beroepsmatige blootstelling; Acute intoxicatie

RESUMO

No present presentados aspectos clínicos e epidemiológicos de 529 casos de intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos ocorridos na região noroeste do Estado do Paraná, Brasil, no período de 1994 a 2005. A saber, 105 pessoas de 257 pacientes (40,8%) que tentaram suicídio foram admitidas in Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), com média de estadia hospitalar de 2 dias (van 1 tot 40 dias). Mannelijke patiënten vertegenwoordigen 56,4% van de gevallen van suïcidale neigingen en 16 personen zijn overleden. Alle 140 door beroepsblootstelling bedwelmde patiënten waren volwassenen en 9 werden opgenomen op de ICU, met een gemiddelde ziekenhuisopname van 8 dagen (van 1 tot 16 dagen). Van deze gevallen zijn 2 patiënten overleden. Van de 124 patiënten die bedwelmd waren als gevolg van accidentele blootstelling, waren de meesten kinderen en hadden een gemiddelde ziekenhuisopname van 4 dagen. Twintig patiënten werden opgenomen op de ICU en één overleed. Algemene complicaties waren ademhalingsmoeilijkheden, convulsies en longontsteking. Het opzettelijk inslikken van organofosfaten en carbamaten was veel ernstiger dan vergiftiging als gevolg van beroepsmatige of toevallige blootstelling. Mannen in de leeftijdsgroep 15-39 jaar deden het vaakst een zelfmoordpoging met deze middelen en hadden langere IC-opnames met aanzienlijke complicaties en mortaliteit.

Onderwerpen: Organofosfaat insecticiden/toxiciteit. Carbamaten/toxiciteit. Anticholinesterase pesticiden/beroepsmatige blootstelling. Intoxicação aguda.

INLEIDING

Pesticiden zijn een breed scala van stoffen die meestal worden gebruikt voor de bestrijding van schadelijke organismen in de landbouw en in volksgezondheidsprogramma’s om de overdracht van door vectoren overgedragen ziekten te beheersen. Tegenwoordig zijn er honderden werkzame stoffen en duizenden formuleringen beschikbaar op de wereldmarkt (Meister, 1999). Jaarlijks wordt ongeveer 1,5 miljoen ton pesticiden geproduceerd, goed voor een omzet van 30 miljard US$ (Wood, 2001; Eddleston et al., 2002). Vanwege hun chemische structuur en de aard van hun biologische activiteit brengen pesticiden echter in veel situaties potentiële risico’s voor de mens met zich mee. Verscheidene rapporten hebben aangetoond dat vergiftiging door pesticiden een al lang bestaand probleem is in Afrika (Ohayo-Mitoko et al., 2000; Dong, Simon, 2001), Azië (Weissmann-Brenner et al., 2002; Nagami et al, 2005; Van der Hoek, Konradsen, 2006; Sungurlekin et al., 2006), Europa (Kara et al., 2002; Nisse et al., 2002; Davanzo et al., 2004), en Amerika (Lu et al., 2000; Stallones, Beseler, 2002; Bonner et al., 2005; Pires et al., 2005).

Er doen zich jaarlijks naar schatting 1 tot 5 miljoen gevallen van pesticidenvergiftiging voor, met enkele duizenden dodelijke slachtoffers, vooral onder landarbeiders. De meeste van deze vergiftigingen doen zich voor in ontwikkelingslanden waar het gebrek aan hygiëne, voorlichting of adequate controle tot onveilige arbeidsomstandigheden heeft geleid. Hoewel deze landen slechts 25% van het wereldwijde pesticidenverbruik voor hun rekening nemen, zijn zij verantwoordelijk voor ongeveer 99% van de gerelateerde sterfgevallen (persbericht van de Verenigde Naties, 2004).

In Brazilië bleek uit gegevens van het Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) dat in 2003 12.788 gevallen van pesticidevergiftiging werden geregistreerd in de negenentwintig van de drieëndertig vergiftigingscontrolecentra verspreid over het land. Van deze gevallen hebben er 227 (1,8%) tot de dood geleid. Vergiftiging door ongevallen (individuele en groepsvergiftiging, en milieuvergiftiging) was betrokken bij 4.745 gevallen (37,1%), zelfmoordpogingen bij 5.437 (42,5%) en beroepsvergiftiging kwam overeen met 1.866 gevallen (14,6%) (Sinitox, 2003). In deze gegevens van vergiftigingsgevallen, werden pesticiden van landbouw- en huishoudelijk gebruik en rattengif beschouwd. In Brazilië is het nog steeds gebruikelijk dat carbamaat insecticiden voor beperkt agrarisch gebruik worden misbruikt als huishoudelijk rodenticide (voornamelijk aldicarb), regionaal bekend als “chumbinho” (Ragoucy-Sengler et al., 2000; Corrêa et al., 2004).

De meeste sterfgevallen door pesticiden die in wereldwijde ziekenhuisenquêtes zijn geregistreerd, houden verband met zelfvergiftiging (Eddleston, 2000; Eddleston et al., 2002). Onopzettelijke vergiftiging kan zich thuis voordoen wanneer pesticiden niet goed zijn opgeslagen en worden aangezien voor frisdranken of voedselproducten. Kinderen zijn vaak de meeste slachtoffers (IPCS, 1993). Opzettelijke vergiftiging kan ook optreden door het opzettelijk inslikken van pesticiden als middel tot zelfmoord (Hashim et al., 2002). Hoewel sommige studies hebben gerapporteerd dat werknemers in de landbouw een hoger risico op zelfmoord lopen in vergelijking met andere beroepsgroepen (Stallones et al., 1995), werd dit verband niet duidelijk waargenomen in een studie uitgevoerd in Brazilië (Pires et al., 2005). Een andere mogelijkheid van vergiftiging kan te wijten zijn aan de buitensporige beroepsmatige blootstelling aan pesticiden die snel kunnen worden opgenomen door inademing of door contact met de huid. De ernst van de vergiftiging houdt rechtstreeks verband met het soort pesticide in kwestie, de omvang, de duur en de frequentie van de blootstelling. De intensiteit ervan is uiterst variabel, afhankelijk van de grootte van het bewerkte gebied, de wijze van toepassing, de klimatologische omstandigheden, alsook de vaardigheden van de bediener en het gebruik van geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen (Hashim et al., 2002).

Onder de pesticiden zijn organofosfaten en carbamaten, verbindingen die bekend staan als anticholinesterase-agentia, de belangrijkste klassen die betrokken zijn bij gevallen van milde tot ernstige intoxicaties. Anticholinesterase-agentia hebben hetzelfde werkingsmechanisme gemeen, maar zij behoren tot twee verschillende chemische klassen: de derivaten van fosforzuur, fosforthioëzuur, fosforodithioëzuur en fosforzuur (organofosfaten) en die van carbamaatzuur (carbamaten). Deze verbindingen remmen de enzymen acetylcholinesterase en veroorzaken daardoor een verhoging van het gehalte van de neurotransmitter acetylcholine, hetgeen leidt tot een acuut cholinerge syndroom. Klinische tekenen van intoxicatie zijn verhoogde afscheidingen, bronchoconstrictie, miosis, gastro-intestinale krampen, diarree, bradycardie, spierfasciculatie, depressie van het centrale zenuwstelsel, convulsies, cyanose en coma (Ecobichon, 2001). Net als organofosfaten remmen carbamaten de cholinesterase-enzymen en vertonen daarom soortgelijke symptomen, hoewel de vergiftiging meestal van kortere duur is (Fishel, Andre, 2002).

Acute effecten treden onmiddellijk of binnen 24 uur na blootstelling op. Zij zijn nauwkeuriger te diagnosticeren dan de vertraagde effecten, omdat zij meestal duidelijker zijn. Over het algemeen zijn ze omkeerbaar als onmiddellijk de juiste medische verzorging wordt gegeven. Zo niet, dan kunnen ze echter fataal zijn (Fishel, Andre, 2002).

Ondanks het feit dat anticholinesterase pesticiden intoxicatie een belangrijk probleem is in Brazilië, is er beperkte informatie over het beheer en de resultaten van vergiftigde patiënten in dit land. In deze studie worden de behandeling en de resultaten gepresenteerd van patiënten die verdacht worden van organofosfaat- of carbamaatvergiftiging in enkele gemeenten in het noordwesten van Paraná, Brazilië, gedurende een periode van twaalf jaar (1994-2005). De patiënten werden behandeld in het Hospital Universitário Regional de Maringá (HURM), gelegen in Maringá, de derde dichtstbevolkte stad van de staat Paraná (IBGE, 2005).

MATERIAAL EN METHODEN

Volgens de laatste nationale volkstelling uitgevoerd in 2000 door het Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), een Braziliaanse overheidsinstelling die verantwoordelijk is voor geografische studies in het land, had de staat Paraná een bevolking van 9.563.458 inwoners, waarvan 81,4% in stedelijke en 18,6% in landelijke gebieden woonde (IBGE, 2000).

Heden ten dage speelt Paraná een belangrijke rol in de Braziliaanse landbouwproductie. Hoewel het slechts 2,3% (199.324 km2) van het Braziliaanse grondgebied beslaat, is het verantwoordelijk voor ongeveer 23,4% van de nationale productie van granen, voornamelijk soja. Andere producten zijn maïs, bonen, koffie, tarwe, haver, rogge en gerst. Kleine en middelgrote teelten, beheerd door familiale groepen, zijn overheersend in het landbouwsysteem. Meer dan 85% van de eigendommen zijn niet groter dan 0,5 vierkante kilometer. Paraná is een grootverbruiker van commerciële pesticiden (de op één na grootste verbruiker in Brazilië) en bijgevolg worden in deze regio vaak gevallen van vergiftiging gemeld (Polastro, 2005). Organofosfaten zijn de tweede groep pesticiden die in de deelstaat Paraná het meest worden gebruikt in de sojateelt. Meer dan 800 ton actieve stof (ongeveer 1800 ton formuleringen) werd toegepast in een sojagebied van ongeveer 20.000 vierkante kilometer gedurende de periode 1998/1999 (IBGE, 1999).

Rapporten van vergiftigingen en zelfmoordpogingen met organofosfaat- en carbamaatpesticiden aan de hand van gegevens van het Vergiftigingen Controle Centrum van het Hospital Universitário Regional de Maringá (HURM) over een periode van twaalf jaar (van januari 1994 tot december 2005) werden geëvalueerd. In deze retrospectieve studie worden de behandeling en de resultaten van 529 patiënten gepresenteerd. Kinderen en volwassenen van beide geslachten die in de HURM werden opgenomen met de diagnose anticholinesterase intoxicatie werden in de studie opgenomen. De gevallen werden geïdentificeerd door toegang te krijgen tot de medische dossiers van alle patiënten die in het ziekenhuis gecodeerd waren met de diagnose anticholinesterase vergiftiging. De diagnose was gebaseerd op de laboratoriummetingen van de cholinesterase activiteit in het bloed, volgens de colorimetrische methode (broomthymolblauw) beschreven door Midio en Silva (1995), en de observatie van klinische kenmerken van een cholinergisch syndroom. Helaas was het op deze manier niet mogelijk met zekerheid onderscheid te maken tussen carbamaat- en organofosfaatvergiftigingen. In het algemeen is miosis in combinatie met fasciculaties pathognomonisch voor het syndroom, vooral bij volwassenen; lachrymatie, speekselen, bronchorroe en overmatig zweten samen met bradycardie leverden ondersteunend bewijs voor anticholinesterase vergiftiging (Kamanyire, Karalliedde, 2004). In sommige gevallen werd de diagnose gesteld op basis van de anamnese van de patiënt of van zijn verwanten/collega’s over het agens dat bij de blootstelling betrokken was. De gegevens werden verzameld door middel van een interview met de patiënten of hun naasten door een gezondheidswerker van het ziekenhuis en betroffen leeftijd, geslacht en omstandigheden van de vergiftiging. De identificatie van het betrokken insecticide in elk geval (indien mogelijk), het tijdstip van opname in het ziekenhuis, tekenen en symptomen van vergiftiging, behandeling en verdere complicaties werden ook geregistreerd.

Na de diagnose werd de ernst van de vergiftiging gegradeerd met het doel patiënten te identificeren die op de intensive care behandeld moesten worden met adequate doses anticholinergische geneesmiddelen. De ernst van de vergiftiging werd geclassificeerd volgens het herziene classificatiesysteem voor anticholinesterase pesticidevergiftiging voorgesteld door Bardin et al. (1994) (Tabel I). Het is echter belangrijk te benadrukken dat dit systeem mogelijk niet van toepassing is minder dan 8 uur na vergiftiging. De behandeling werd uitgevoerd zodra de diagnose van hetzij organofosfaat- hetzij carbamaatvergiftiging was gesteld. Maagspoeling werd uitgevoerd en actieve kool werd toegediend aan patiënten die de verbindingen hadden ingenomen. Atropinesulfaat werd intraveneus toegediend in herhaalde doses of continu infuus aan patiënten met het cholinerge syndroom. Pralidoxime werd toegediend aan patiënten met erkende intoxicatie door organofosfaten, indien beschikbaar.

De gegevensverzameling omvatte leeftijd, geslacht, omstandigheden van de vergiftiging, identificatie van het insecticide, tijdstip van opname in het ziekenhuis, tekenen en symptomen van vergiftiging, behandeling en sterftecijfer.

RESULTATEN

In de huidige studie waren er 171 geïdentificeerde gevallen van organofosfaatintoxicatie. In 9 gevallen werden associaties van organofosfaten vastgesteld (tabel II). Met betrekking tot carbamaatpesticiden werd de specifieke stof in 167 gevallen van intoxicatie geïdentificeerd (tabel III). In 191 gevallen kon de identiteit van de anticholinesterase bestrijdingsmiddelen niet met succes worden uitgevoerd.

Er was geen correlatie tussen een specifiek bestrijdingsmiddel en de ernst van de vergiftiging. De bestrijdingsmiddelen waren gelijkmatig verdeeld over de ernstcategorieën. De enige variabele die correleerde met de ernst was het feit of de vergiftiging opzettelijk (ernstiger) of per ongeluk (minder ernstig) was toegebracht. Er was geen significante verandering in de frequentie van vergiftigingsgevallen gedurende de periode van twaalf jaar, noch enige seizoensgebonden variatie.

Pogingen tot zelfmoord vertegenwoordigden 48,6% van het totaal aantal vergiftigingen. Er waren 145 mannen en 112 vrouwen in de groep; in de leeftijd van 15-84 jaar (gemiddeld 31). Meer dan de helft van de patiënten met een zelfmoordpoging (65,0%) bevond zich in de groep van 15-39 jaar. Er werd vastgesteld dat bijna alle patiënten met een zelfmoordpoging de insecticide hadden ingeslikt, met uitzondering van één die het organofosfaat via een onbekende parenterale weg had ingespoten.

Eenhonderdveertig patiënten die bedwelmd waren als gevolg van beroepsmatige blootstelling waren allemaal jongvolwassenen en negen van hen werden opgenomen op de Intensive Care Unit (ICU), met een gemiddelde ziekenhuisopname van acht dagen (tussen 1-16 dagen). In het algemeen gebruikten de bedwelmde werknemers geen persoonlijke beschermingsmiddelen tijdens hun werkactiviteiten.

De groep met accidentele blootstelling bestond uit 78 kinderen en 46 volwassenen. Kinderen varieerden in leeftijd van 1-14 jaar, waarbij de meerderheid (62,8%) twee jaar oud was. De blootstelling was voornamelijk door inslikken (51,6%). Volwassenen werden vergiftigd door inademing (95,7%) en percutane blootstelling (4,3%), en in alle gevallen ontwikkelden de slachtoffers klinische symptomen. Van de groep die een zelfmoordpoging deed, moest 40,9% op de IC worden opgenomen, vergeleken met 6,4% van de beroepsgroep en 16,1% van de groep die een ongeval kreeg. De samenvatting van deze bevindingen is opgenomen in tabel IV.

Vier gevallen die niet in tabel IV zijn opgenomen, vertoonden andere omstandigheden van intoxicatie: twee patiënten waren slachtoffer van moord of poging daartoe en de andere twee misbruikten het insecticide als hoofdluisgif. In de andere vier gevallen werden de omstandigheden van vergiftiging buiten beschouwing gelaten.

Met het geleidelijke verloop van de anticholinesterase-vergiftiging overleden 20 patiënten (14 mannen en zes vrouwen): 16 door effectieve zelfmoord, twee patiënten als gevolg van beroepsmatige blootstelling, één patiënt in geval van accidentele vergiftiging, en één slachtoffer van vergiftiging door moord (niet weergegeven in tabel IV). In deze dodelijke gevallen vond de blootstelling hoofdzakelijk plaats door inslikken, behalve in de twee beroepsgevallen, waar de personen werden vergiftigd door inademing en percutane blootstelling. In negen gevallen was monocrotofos het agens dat bij de fatale vergiftigingen betrokken was; methyl-parathion en propoxur werden elk in één, respectievelijk twee gevallen geïdentificeerd. In acht gevallen werd het etiologisch agens niet achterhaald. Atropine was toegediend in al deze gevallen en pralidoxime werd toegediend in gevallen waarin eerder een organofosfaatintoxicatie was vastgesteld (tien gevallen). Deze patiënten reageerden op een sterftecijfer van 3,8% in de totale gevallen van intoxicatie.

In de groep van patiënten met een poging tot zelfdoding was braken het meest voorkomende teken (40,5%), gevolgd door misselijkheid (23,0%), miosis (21,1%), en speekselen (19,3%). Fasciculaties waren aanwezig bij 10,7% en bradycardie bij slechts 3,8% van de patiënten. Tekenen en symptomen van anticholinesterase-vergiftiging kwamen minder vaak voor in de ongeval- en beroepsgroepen. De algemene tekenen en symptomen die voor elke groep patiënten werden waargenomen, staan vermeld in tabel V.

Atropine werd toegediend aan alle patiënten die muscarineverschijnselen vertoonden (verhoogde afscheiding, braken, misselijkheid, miosis, buikpijn, diarree, urinelozing, bradycardie) (Ecobichon, 2001). Het werd toegediend als continue infusie of intermitterende dosering, afhankelijk van de kenmerken van adequate atropinisatie zoals droge mond, droge tong en verwijding van de pupillen. De duur van de atropinebehandeling varieerde van 1-10 dagen. Pralidoxime werd, indien beschikbaar, alleen toegediend aan patiënten van wie de intoxicatie door organofosfaten bekend was uit hun voorgeschiedenis, aangezien het gebruik ervan gecontra-indiceerd is in gevallen van carbamaatvergiftiging. Het werd toegediend aan 19% van de groep die een zelfmoordpoging deed, 14% van de groep die per ongeluk werd blootgesteld en 9% van de beroepsgroep. Het werd in 30% van de gevallen toegediend op de spoedeisende hulp, in de vorm van een bolus van 1-2 g. Eenennegentig patiënten op de ED en eenenvijftig op de IC kregen pralidoxime infusies. De duur van de behandeling varieerde van 1-40 dagen (gemiddeld 3 dagen). Diazepam werd gebruikt voor de behandeling van convulsies en ter ondersteuning van de beademing. Het werd ook profylactisch gebruikt in gevallen van levensbedreigende vergiftiging.

Ongeacht de symptomatische behandeling waren maagspoeling en toediening van actieve kool nodig bij respectievelijk 39% en 28% van de patiënten. Deze procedures werden uitgevoerd in gevallen van veronderstelde opzettelijke inname van pesticiden. De behandeling van anticholinesterase vergiftiging is samengevat in tabel VI (aangepast van Bardin et al. (1994) en Karalliedde (1999)).

DISCUSSIE

Het optreden van vergiftigingsgevallen houdt zeker verband met het hoge gebruik van insecticiden bij de teelt van granen als soja, maïs en koffie in de regio van noordwest Paraná. De meest voorkomende anticholinesterase-insecticiden die werden waargenomen, waren monocrotofos en methyl-parathion (in de groep organofosfaten) en propoxur en aldicarb (in de groep carbamaten). Toevallig zijn de andere drie verbindingen, met uitzondering van propoxur, de giftigste insecticiden die in deze studie zijn gevonden, gezien hun LD50 voor ratten, oraal via (monocrotofos: 18 mg/kg; methyl-parathion: 14 mg/kg; aldicarb: 0,5 mg/kg) (Schvartsman et al., 1997).

Poging tot zelfmoord was de oorzaak van pesticidevergiftiging in 48,6% van de onderzochte gevallen, vergeleken met 64-67,4% in andere ontwikkelingslanden (Agarwal, 1993; Saadeh et al., 1996) en 2036% in ontwikkelde landen (Emerson et al., 1999; Weissmann-Brenner et al., 2002). In onze studie waren mannen jonger dan 40 jaar geneigd om zelfmoord te plegen met de organofosfaat- en carbamaatinsecticiden, met de ernstigste gevolgen. De meerderheid van de groep suïcidepogingen vereiste langdurige ICU-permanentie. De hoge incidentie van zelfmoordpogingen en de hoge morbiditeit en mortaliteit in verband met deze gevallen suggereren dat preventieve strategieën ter vermindering van zelfmoord gericht moeten zijn op deze chemische stoffen, gericht op de vermindering van de ongedifferentieerde toegang tot deze krachtige toxische agentia. In feite zijn de meeste sterfgevallen in verband met de blootstelling aan pesticiden die in ziekenhuisenquêtes worden geregistreerd, het gevolg van zelfvergiftiging. Studies hebben aangetoond dat pesticiden in veel plattelandsgebieden de belangrijkste methode voor zelfvergiftiging zijn en gepaard gaan met een hoog sterftecijfer (Eddleston, 2000).

Het sterftecijfer dat in onze studie werd gevonden (3,8%) is vergelijkbaar met dat in ontwikkelde landen (Weissmann-Brenner et al., 2002; Roberts et al., 2005). Beroepsmatige blootstelling was de tweede oorzaak van vergiftiging, gevolgd door accidentele blootstelling. Hoewel één patiënt overleed na een accidentele vergiftiging, lijkt dit soort blootstelling minder ernstige vergiftiging te veroorzaken, wat blijkt uit het veel lagere percentage IC-opnames, het lage percentage complicaties en de lage incidentie van ernstige tekens en symptomen.

Zoals verwacht, veroorzaakte blootstelling door opzettelijke inname van de pesticiden veel meer typische tekenen en symptomen van een cholinerge syndroom dan die door beroepsmatige of accidentele blootstelling. Braken, misselijkheid, speekselen en miosis zijn waardevolle indicatoren voor de diagnose van organofosfaat- en carbamaatvergiftiging. Deze verschijnselen werden waargenomen bij de meerderheid van de vergiftigde patiënten, en hun frequentie hangt waarschijnlijk af van de intensiteit van de blootstelling.

Bij vergiftigde patiënten bij wie opzettelijke inname van anticholinesterase pesticiden bekend was, werd een maagspoeling gevolgd door toediening van geactiveerde kool uitgevoerd. Het gebruik van actieve kool bij patiënten die bij bewustzijn zijn en niet braken en die binnen 1-2 uur een aanzienlijke hoeveelheid van een gif hebben ingenomen, moet worden aangemoedigd. Gebruikers moeten zich echter bewust zijn van mogelijke complicaties van het gebruik, waaronder aspiratiepneumonitis en de vorming van houtskoolbezinksel (Jones, 1998).

Serieuze complicaties kwamen vaker voor in de groep patiënten die een zelfmoordpoging ondernamen. De hoge incidentie van ademhalingsinsufficiëntie en aspiratiepneumonie versterkt de basisprincipes van de spoedeisende geneeskunde dat de controle van de luchtwegen de eerste prioriteit is bij de behandeling. Overmatige speekselvloed en bronchorroe, gecombineerd met ademhalings- en luchtwegspierverlamming, kunnen hebben bijgedragen tot de incidentie van pulmonale problemen die in deze studie werden waargenomen.

Convulsies werden in deze studie niet vaak waargenomen. Benzodiazepinies zijn de geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van convulsies. Het is echter nog onduidelijk of zij profylactisch moeten worden gegeven in geval van levensbedreigende overdosering. Ondanks de theoretische risico’s van ademhalingsstilstand en aspiratie bij patiënten die reeds risico lopen op deze complicaties, is aangetoond dat diazepam convulsies voorkomt en de morbiditeit verbetert (Karalliedde, 1999). In feite ondersteunt de lage incidentie van convulsies in onze serie het profylactische gebruik van benzodiazepinen in gevallen van anticholinesterase intoxicaties.

CONCLUSIES

Patiënten die een zelfmoordpoging met organofosfaat en carbamaat hebben gedaan, hebben een lange ziekenhuisopname en ernstige gezondheidscomplicaties. Bij accidentele en beroepsmatige blootstellingen is de kans op levensbedreigende toxiciteit veel kleiner. Met name de accidentele blootstelling bij kinderen lijkt mild te zijn, wat te maken heeft met de meestal geringe blootstelling en de minimale vertraging bij het herkennen van het ongeval. Mannen tussen 15 en 39 jaar lijken het vaakst een zelfmoordpoging met deze chemische stoffen te ondernemen, wat waarschijnlijk wijst op hun gemakkelijke toegang tot deze stoffen. Het lage sterftecijfer dat in deze studie werd waargenomen (3,8%), vergelijkbaar met dat in ontwikkelde landen, is een aanwijzing dat de behandeling van vergiftigde patiënten met anticholinesterase bestrijdingsmiddelen adequaat is. Bovendien, met de identificatie van de belangrijkste etiologische agentia betrokken bij gevallen van intoxicatie en hun omstandigheden, zal het mogelijk zijn dat acties in de richting van preventie en controle van anticholinesterase pesticide kunnen worden genomen om het aantal vergiftigingen in de staat Paraná, Brazilië te verminderen.

ACHTERLIJKE TOELICHTING

Wij danken het personeel van het Vergiftigingen Controle Centrum – Hospital Universitário Regional de Maringá/Universidade Estadual de Maringá (Brazilië) voor het toestaan van het verzamelen van de gegevens van vergiftigingen en voor hun uitstekende hulp bij de ontwikkeling van dit werk.

KARALLIEDDE, L. Organofosforvergiftiging en anesthesie. Anaesthesia, v.54, n.11, p.1073-1088, 1999.

MEISTER, R.T. Farm chemicals handbook ’99. Willoughby: Meister Publishing Company, 1999, p.12-43,

MIDIO A.F.; SILVA, E.S. Insecticiden-organofosfaat en carbamaat acariciden. São Paulo: Roca, 1995, p.64-70.

POLASTRO, D. Studie van de gevallen van intoxicatie veroorzaakt door het gebruik van bestrijdingsmiddelen in de staat Paraná, gedurende de periode 1993-2000. Piracicaba, 2005 116p. .

WOOD, M. Agrochemische dienstverlening: de wereldmarkt in 2000. In: JAAROVERZICHT VAN DE GEWASBESCHERMINGSVERENIGING. Peterborough: Crop Protection Association, 2001.