Variatie van hilar anatomie in een onvolledig geroteerde nier geassocieerd met accessoire niervaten Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P

CASE REPORT

Jaar : 2014 | Volume : 7 | Issue : 5 | Page : 645-647

Variatie van hilar anatomie in een onvolledig geroteerde nier geassocieerd met accessoire niervaten
Smita Singh Banerjee, Vaishali Paranjape, Vasanti Arole, P Vatsalaswamy
Departement van Anatomie, Padmashree Dr. D.Y. Patil Medical College, Ziekenhuis en Onderzoekscentrum, Dr. D.Y. Patil Vidyapeeth, Pune, Maharashtra, India

Correspondentieadres:
Vaishali Paranjape
B3, 4 Sarita Society, Near Karve Statue, Kothrud, Pune – 411 038, Maharashtra
India

Source of Support: Geen, Belangenconflict: Geen

Check

DOI: 10.4103/0975-2870.140479

Een onvolledig gedraaide linkernier, met variaties in de hilarische anatomie geassocieerd met accessoire niervaten werd gezien tijdens routine-undergraduaat dissectie in een volwassen mannelijk kadaver. De linkernier vertoonde drie extra niervaten. Twee nierslagaders en een ader kwamen de onderste pool van de linker nier binnen. Het hilum van de nier was anterior gericht en lag dicht bij de bovenpool, waarbij de urineleider aan de anterior zijde van de nier liep. Dit werd geassocieerd met variatie in de rangschikking van de structuren aan het hilum. Structuren die van oppervlakkig naar diep bij het hilum werden aangetroffen waren: De urineleider, een nierader, en twee nierslagaders. De urineleider lag anteroinferior en lateraal van de nierader. De nierslagaders lagen posterosuperior en posteroinferior aan de nierader. De rotatie-anomalie geassocieerd met de aanwezigheid van accessoire niervaten wordt belangrijk bij het uitvoeren van percutane procedures in verband met de nier, screening van donoren, en ook bij de interpretatie van verschillende radiologische diagnostische procedures in verband met de nier.

Keywords: Accessoire niervaten, onvolledig geroteerde nier, polaire arterie, renale hilar anatomie

How to cite this article:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variatie van hilar anatomie in een onvolledig geroteerde nier geassocieerd met accessoire niervaten. Med J DY Patil Univ 2014;7:645-7

Hoe deze URL te citeren:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variatie van hilar anatomie in een onvolledig geroteerde nier geassocieerd met accessoire niervaten. Med J DY Patil Univ 2014 ;7:645-7. Available from: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2014/7/5/645/140479

Inleiding

De rechter nier ligt iets lager dan de linker, zodat het transpylorische vlak door het bovenste deel van de hilus van de rechter nier en het onderste deel van de hilus van de linker nier gaat. De hilus van beide nieren is naar het mediale vlak gericht. Bij het hilum wordt de nierader anterieur gezien en het bekken van de urineleider posterieur aan de nierslagader. De linker en rechter nierslagader ontspringen aan het laterale aspect van de abdominale aorta net onder de oorsprong van de superieure mesenterische slagader, ter hoogte van de L1 wervel. De rechter nierslagader is langer en hoger dan de linker. De nierslagader en zijn takken liggen tussen de nierader en het bekken van de urineleider. Elke nierslagader splitst zich in een anterieure en een posterieure tak. De takken van de voorste splitsing bevoorraden de apicale, bovenste, middelste en onderste segmenten. De aftakking aan de achterzijde voorziet het achterste segment van de nier. Deze vijf segmenten zijn altijd aanwezig en er is geen collaterale circulatie tussen deze segmenten. Kennis van de aanwezigheid van een extra nierslagader en variatie in de hilarische structuren is essentieel bij het uitvoeren van diverse chirurgische, invasieve en niertransplantatieprocedures, en ook bij de interpretatie van diverse radiologische technieken met betrekking tot de nier.

Case Report

Meerdere variaties werden geconstateerd in de linkernier van een volwassen mannelijk kadaver. Het hilum van de nier was anterior gericht en lag dichter bij de bovenpool. De variaties in de structuren gezien bij het hilum waren als volgt: Het bekken van de urineleider was lateraal en inferieur aan de nierader geplaatst. Van de twee takken van de nierslagader die het hilum binnenkwamen, kwam één tak boven en de andere tak onder de nierader binnen, op het hilum van de linker nier. De urineleider daalde verder af naar het voorste oppervlak van de nier. Twee accessoire nierslagaders, vergezeld van één ader, kwamen de onderste pool van dezelfde nier binnen. Beide accessoire nierslagaders waren aftakkingen van de abdominale aorta. De accessoire nierader lag inferieur aan de accessoire nierslagaders en passeerde posterieur aan de gemeenschappelijke iliacale slagaders. Zij mondde uit in de linker gemeenschappelijke iliacale ader.

Figuur 1: (a) Anterieur geplaatst hilum; (b) Ureter anteroinferieur aan de niervaten; (c en d) Accessoire nierslagaders van de onderste pool; (e) Accessoire nierader; (f) Inferieure mesentric arterie; (g) Abdominale Aorta; (h) Linker nierader Klik hier om te bekijken

Figuur 2: (a) Nierader; (b en c) Nierslagaders; (d) Inferieure mesenteriale slagader; (e) Abdominale Aorta; (f) Inferieure Vena Cava; (g) Linker nierader; (h) Linker nierslagader Klik hier om

Discussie

Een slagader die naast de hoofdnierslagader uit de aorta komt, wordt een accessoire nierslagader genoemd. Een slagader die uit een andere bron dan de aorta komt, wordt een afwijkende nierslagader genoemd. De incidentie van vasculaire anomalieën met betrekking tot de nierslagader is ongeveer 30%. Het naast elkaar bestaan van meerdere vaten en variatie in de anatomie van de hilaris, in een gedeeltelijk gedraaide nier is echter een verschijnsel dat ter discussie staat.
De meeste afwijkingen van de nierslagader zijn het gevolg van de veranderende positie van de nier, als onderdeel van zijn normale ontwikkeling en opstijging. De nieren ontwikkelen zich vanuit het intermediaire mesoderm in het bekkengebied. Later stijgen zij op naar het lumbale gebied, waar zij zich als volwassenen bevinden. In het bekken worden zij gevoed door aftakkingen van de inwendige iliacale slagader of de gemeenschappelijke iliacale slagader. Terwijl de nier opklimt naar de lendenstreek, verschuift ook zijn arteriële toevoer van achtereenvolgens de gemeenschappelijke iliacale naar de abdominale aorta. Felix heeft negen paren laterale mesonefric arteriën bij een foetus van 18 mm onderverdeeld in de craniale, de middelste en de caudale groepen. De middelste groep vormt het derde, vierde en vijfde paar. Deze middelste groep blijft later als nierslagaders bestaan, en het persisteren van meer dan één slagader uit de middelste groep leidt tot het ontstaan van een accessoire nierslagader. De aanwezigheid van een accessoire/aberrant/abnormale nierslagader aan de benedenpool is in feite een segmentaal vat dat een persisterend foetaal vat is, met een abnormale oorsprong.

Het voorkomen van benedenpoolse slagaders, gevonden in drie verschillende studies, was respectievelijk 10,8, 3, en 5,3%. ,,
Twee nierslagaders werden gezien aan de rechterzijde, naast de normale nierslagader. De craniaal geplaatste slagader ging het voorste aspect van de nier 4 cm onder de bovenpool binnen, terwijl de caudaal geplaatste slagader de onderpool binnenging, zoals gerapporteerd door Neelesh Kanaskar et al.
Abt et al. meldden een geval van een 37-jarige man die leed aan neurofibromatose type 1. Zijn angiografie toonde twee nierslagaders, een normale en een inferieure polaire, met aneurysmale verandering. De patiënt kreeg nog een spontane scheuring van zowel de polaire als de rechter hoofdnierslagader, en nefrectomie werd onvermijdelijk.
Dit grote verschil in de incidentie van onderste polaire arteriën en de complicaties die ermee gepaard gaan, rechtvaardigen beslist de bewustwording van het bestaan ervan en een zorgvuldige dissectie van de onderste pool bij het mobiliseren van de nier.
Pollack H en McClennan B L zijn van mening dat de rotatie van de nier plaatsvindt voordat de definitieve vascularisatie optreedt. Dit proces vindt plaats tussen 38 en 49 dagen van de ontwikkeling, tijdens het opstijgen van de nier. De zich ontwikkelende metanefros roteert van de dorsomediale naar een meer laterale positie ten opzichte van het verzamelsysteem, waardoor de nierhil uiteindelijk van de anterieure naar de mediale positie roteert. Bij niet-rotatie presenteert het nierbekken zich ventraal ten opzichte van de niermassa. Bij onvolledige rotatie presenteert het zich ventromediaal. In ons geval wordt het nierbekken anterieur gezien.
Hoewel volgens Bauer SB de ureterale vertakking differentiatie van het metanefrisch weefsel induceert, resulteren verschillende graden van ongelijke vertakking in verschillende vormen van malrotatie. Men heeft gesteld dat de rotatie een gevolg is van de ongelijke vertakking van de opeenvolgende orden van de ureterale bomen. Bij overmatige ventrale vertakking ontwikkelt zich meer parenchym ventraal en lijkt het nierbekken mediaal te roteren. In ons geval vertakte de ureterale boom zich waarschijnlijk minder aan het ventrale aspect, waardoor de rotatie onvolledig was, en het nierbekken dus anterior was gericht.
Ruta N Ramteerthankar et al. vonden bilaterale unrotatie van de nieren in een vrouwelijk kadaver, zonder enige geassocieerde variatie. Ingole I.V. Ghosh S.K. meldden een geval van een rechts lateraal gedraaide nier, ontdekt door intraveneuze pyelografie bij een vrouwelijke patiënte die werd onderzocht wegens urinaire klachten. Wai-Yan Wong et al. meldden dat zij een patiënt opnamen voor verder onderzoek nadat op renosonografie een vermoedelijke hyperechoïde laesie was gezien in de middenpool van de rechternier. Angiografie bevestigde dat de hyperechoïsche laesie van de rechter nierslagader was, die ventraal van de Vena Cava Inferior aanwezig was en lateraal binnenkwam, tegenover het rechter nierhilum.

Variëteiten van anomalieën zijn tot nu toe in de literatuur gedocumenteerd. De beschikbaarheid van een grote hoeveelheid gegevens over de aanwezigheid van meerdere nierslagaders, gecategoriseerd als accessoire, afwijkende, extra of extra nierslagaders, unilateraal of bilateraal, superieure en inferieure polaire slagaders, wijst noodzakelijkerwijs in de richting van de noodzaak van een uniforme en internationaal aanvaardbare nomenclatuur en classificatie van nierslagaders. Het naast elkaar bestaan van meervoudige variaties, zoals in ons geval, is zeldzaam en daarom van groot belang en moet worden gedocumenteerd, aangezien het gebruik van nieren met meervoudige nierslagaders van levende donoren een langere gemeenschappelijke aorta manchet van de donor vereist en er moeilijkheden kunnen ontstaan bij het tot stand brengen van meervoudige arteriële anastomosen in de ontvanger. Dit kan resulteren in een langere tijd van ischemie, slecht gecontroleerde hypertensie en soms afstoting van het transplantaat. Kennis van de niervasculaire anatomie is belangrijk voor de nefrologen bij het uitvoeren van percutane nefrostomie, nierbiopsie, en voor de chirurgen bij het behandelen van retroperitoneale tumoren.
Nauwgezette screening van donoren en urologische patiënten is een must om variaties in de vasculaire anatomie van de nier uit te sluiten, en is verplicht om intraoperatieve en postoperatieve complicaties te voorkomen.

	Healy JC. Urogenitaal stelsel. In: Standring S, editor. Gray′s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40e ed. U.K.: Churchill Livingstone Elsivier; 2008. 1225-1326..
	Last RJ. Nieren, urineleiders, en suprarenale klier. In: McMinn RM, editor. Last′s Anatomy: Regional and Applied. 8 th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1990. p.370.
	Graves FT. The aberrant renal artery. J Anat 1956;90:553-8.
	Merklin RJ, Michels NA. The variant renal and suprarenal blood supply with data on inferior phrenic, ureteral and gonadal arteries: A statistical analysis based on 185 dissections and review of theliterature. J IntCollSurg 1958;29:41-76.
	Felix W. Mesonephric arteries (aa. Mesonephricae). In: Kiebel F, Mall FP, editors. Manual of Human Embryology. Vol.2.Philadelphia: Lippincott; 1912.p. 820-5.
	Budhiraja V, Rastogi R,Anjankar V,Ramesh Babu CS,Goel P. Supernumerary renal arteries and their embryological and clinical correlation: Een kadaverstudie uit Noord-India. ISRN Anatomy Vol 2013. Beschikbaar van: http://www.hindawi.com/isrn/anatomy/2013/405712/ .
	Khamanarong K, Prachaney P, Utraravichien A, Tong-Un T, SripaorayaK. Anatomie van de arteriële niervoorziening. ClinAnat 2004;17:334-6.
	Sampaio FJ, Passos MA. Nierslagaders: Anatomic study for surgical and radiological practice.SurgRadiolAnat 1992;14:113-7.
	Kanaskar N, Paranjape V, Kulkarni J, Shevade S. Double accessory right renal arteries. IOSRJDMS2012;1:17-20.
	Abt D, De Lorenzi D, Nagel W, Schmid HP, Preusser S. Consecutieve spontane ruptuur van de lower pole renal artery en main renal artery als gevolg van neurofibromatose type 1. Urologie 2011;77:1339-40.
	Pollack HM, McClennan BL. Klinische urografie. In: Congenital Anomalies of the Urinary Tract. 2 nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2000. p.661-911.
	Bauer SB. Anomalieën van de nier en de ureteropelvische junctie. In: Walsh PC, Retik AB, editors. Campbell′s Urologie. 7e ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p.1728-30.
	Ramteerthankar RN, Joshi DS, Joshi RA, Pote AJ. Bilaterale unrotatie van nieren. Saudi J Kidney Dis Transpl 2011;22:1033-4.
	Ingole IV, Ghosh SK. Lateraal gedraaide nier: Een zeldzame aangeboren anomalie. J AnatSoc India 2005;54:19-21.
	Wong WY, LiuPF, Hsu HS, Lai MK. Laterale malrotatie van de nier met ontkoppelde vasculatuur. JUrol ROC 2001;12:139-41.

Figuren

,