Unrelenting depression: ‘I would rather be dead than feel this way’

The authors’ observations

MDD is een stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door een depressieve stemming en/of verlies van interesse of plezier gedurende meer dan 2 weken.3 De eerstelijns farmacotherapie voor MDD omvat monotherapie met een selectieve serotonine heropnameremmer (SSRI), serotonine-noradrenaline heropnameremmer (SNRI), mirtazapine of bupropion.4 De medicatiekeuze is doorgaans gebaseerd op patiëntspecifieke factoren, bijwerkingen, interacties tussen geneesmiddelen en de kosten. Andere behandelingen zijn elektroconvulsietherapie (ECT) of cognitieve gedragstherapie (CGT).4,5 Augmentatiemiddelen, zoals tweede-generatie antipsychotica, lithium, schildklierhormoonsuppletie, buspiron, anticonvulsiva en combinaties van antidepressiva, kunnen ook worden overwogen.4

TREATMENT Toestand verslechtert

Op dag 2 van de ziekenhuisopname wordt Mr. J gestart met aripiprazol, 5 mg/d, clonazepam, 1 mg tweemaal daags, en melatonine, 5 mg, elke nacht voor de slaap. Aripiprazol, 5 mg/d, wordt gestart als aanvulling op sertraline voor MDD omdat meneer J meldt dat hij zich veel slechter voelt en blijft melden dat hij “liever doodgaat dan zich zo te voelen”. Mr. J begint te geloven dat zijn huidige toestand zijn nieuwe basislijn is, en dat zich beter voelen niet langer mogelijk is.

Op dag 3 van de ziekenhuisopname worden de gegevens opgevraagd van een clinicus in een externe instelling die eerder Mr. J behandelde; deze clinicus vermoedde dat Mr. J misschien een bipolaire stoornis had. Op dag 3 en 5 van de ziekenhuisopname wordt aripiprazol getitreerd naar 10 mg/d, en daarna naar 20 mg/d, respectievelijk. Op dag 6 wordt sertraline verhoogd tot 150 mg/d omdat Mr. J lage stemming en beperkte slaap blijft rapporteren en steeds minder interactief is tijdens gesprekken. Hij blijft suïcidaal, en omdat een bipolaire depressie wordt vermoed (hoewel dit geen duidelijke diagnose is in zijn dossier), wordt op dag 6 begonnen met een proef met divalproex-natrium, 250 mg tweemaal daags.

Op dag 8 van de ziekenhuisopname is er geen merkbare verandering in de depressieve symptomen van meneer J. Op dag 9 wordt sertraline verhoogd tot 200 mg/d, met weinig verbetering vanuit het perspectief van meneer J. Het multidisciplinaire team evalueert hem, en wanneer er direct naar gevraagd wordt, noemt meneer J zijn 4 grootste klachten: slecht slapen, vermoeidheid, geen eetlust, en depressieve stemming. Nogmaals verklaart hij: “Ik zou liever dood zijn dan me zo te blijven voelen.”

De observaties van de auteurs

Omwille van de ernstige, niet aflatende depressieve episode van meneer J, verkreeg het behandelteam zijn geïnformeerde toestemming om ECT te ondergaan. Op dag 9, voor het begin van de ECT, raadde de apotheker hem mirtazapine aan, hoewel de patiënt bijna 89 kg woog en een body mass index had van 27,8 kg/m2. Het behandelteam dacht dat mirtazapine augmentatie mogelijk zou kunnen helpen om de sertraline sneller te laten werken en tegelijkertijd de 4 grootste klachten van meneer J aan te pakken.

Mirtazapine is een centrale alfa-2-antagonist of noradrenerg en specifiek serotonerg antidepressivum (NaSSA) dat werkt via antagonisme van de presynaptische alfa-2 adrenerge receptoren om indirect de afgifte van monoamines te reguleren en de afgifte van serotonine en noradrenaline te verhogen.6 Bovendien heeft mirtazapine een antagonistische werking op 5HT2A-, 5HT2C-, 5HT3- en histamine-1-receptoren.6 Mogelijke bijwerkingen zijn slaperigheid en een toegenomen eetlust die leidt tot gewichtstoename.7 De therapeutische werkzaamheid van mirtazapine is vergelijkbaar met die van SSRI’s bij de behandeling van depressie.4 Mirtazapine in combinatie met een SNRI wordt wel “Californische raketbrandstof” genoemd vanwege de theoretische farmacologische synergie en de daaruit voortvloeiende sterke antidepressieve werking.6 De hypothese was dat soortgelijke effecten zouden kunnen worden gezien door de SSRI sertraline te verrijken met mirtazapine.

Voortgezet naar: De tijd tot werkzaamheid met mirtazapine…