The challenging diagnosis and treatment of duodenal diverticulum perforation: a report of two cases

Het duodenum wordt beschreven als de tweede meest voorkomende locatie voor intestinale diverticula, alleen overtroffen door het colon . Wat de DD betreft, bevinden ze zich vaker in het tweede deel, vooral op de mediale wand, rond het ampulla van Vater. Hun incidentie neemt toe met de leeftijd en ze vertonen geen geslachtsgebonden predispositie. De meeste zijn solitair, ongeveer 85-90%. In de bestaande reeksen gevallen blijken de belangrijkste oorzaken van DD-perforatie diverticulitis (62%), enterolithiasis (10%), iatrogeen (5%), ulceratie (5%), trauma (4%) en vreemde lichamen te zijn. Hoewel zeldzaam, heeft perforatie een hoog sterftecijfer van 20-34% in oudere series. Thorson et al. melden 8% sterfte in een overzicht van 61 gevallen van 1989 tot 2011 en Mathis et al. zelfs 3% in een serie van 34 patiënten die van 1969 tot 2001 in één centrum werden behandeld.

De symptomen van een geperforeerde DD kunnen variëren en zullen in de meeste gevallen niet pathognomonisch zijn. Pijn is het belangrijkste symptoom dat de patiënt ertoe zal aanzetten medische hulp te zoeken. In het geval van een intraperitoneale perforatie zal de pijn abdominaal zijn, in het rechter bovenkwadrant of het epigastrium, zoals in de hier gepresenteerde gevallen. Sommige patiënten kunnen klagen over rugpijn, vooral als de perforatie retroperitoneaal is. Andere symptomen zijn koorts, misselijkheid of braken. Sommige patiënten melden een lange voorgeschiedenis van vage tekenen en symptomen die alleen achteraf in verband kunnen worden gebracht met de DD. Dergelijke verschijnselen kunnen zijn gewichtsverlies, geelzucht en volheid gedurende een periode van maanden of zelfs jaren. Deze verscheidenheid aan klinische presentaties kan de clinicus in verwarring brengen en dus is een hoge mate van wantrouwen vereist.

De symptomen kunnen gemakkelijk worden toegeschreven aan andere, vaker voorkomende intra-abdominale pathologieën zoals cholecystitis, obstructie van de galwegen of de pancreas, pancreatitis, peptisch ulcus, retro-cecale appendicitis, neoplasma’s, pancreas pseudocyste of zelfs colitis. Het is praktisch onmogelijk om preoperatief een onderscheid te maken tussen een geperforeerd ulcus duodeni en een geperforeerde DD, omdat het belangrijkste onderscheidende kenmerk zal zijn dat het ulcus duodeni vooral de bol treft, terwijl DD zich vaker in het tweede deel van het duodenum zal bevinden

Bij diagnostisch onderzoek zullen laboratoriumtests indicatief maar niet specifiek zijn voor perforatie. Het lijkt erop dat in de meeste gevallen het aantal witte bloedcellen verhoogd zal zijn met neutrofilie. CRP en PCT niveaus lijken bruikbare markers te zijn voor de diagnose van perforatie en de respons op behandeling. Hun waarde werd vooral geëvalueerd bij sigmoïdperforaties, maar er wordt gesuggereerd dat ze van betekenis kunnen zijn bij de follow-up van een geperforeerde DD, vooral wanneer voor een conservatieve behandeling wordt gekozen.

Klinische beeldvorming is een essentieel hulpmiddel bij de behandeling van een patiënt met acute symptomen en zal in de meeste gevallen de diagnose stellen of de indicatie stellen voor een operatieve behandeling. Plain radiografie en echografie hebben niet veel te bieden in het geval van geperforeerde DD, omdat in ongeveer 10% van de gevallen vrije subdiafragmatische lucht verschijnt. Men moet altijd in gedachten houden dat een retroperitoneale perforatie geen vrije intraperitoneale lucht veroorzaakt. Zonder twijfel is de CT-scan van het abdomen de nuttigste methode voor de diagnose van een geperforeerde DD. Met de CT-scan kunnen zelfs kleine luchtbellen in de buikholte, vrij vocht, vetophopingen en de vorming van een abces worden opgespoord. Alle bovengenoemde tekenen kunnen even goed worden gezien bij een perforatie van een duodenaal ulcus. In een situatie zonder spoedeisende hulp is een serie van de bovenste dunne darm (GI) een ander nuttig hulpmiddel bij de identificatie van DD, maar het vermogen ervan om perforatie aan te tonen is gering, omdat het niet gevoelig is voor het aantonen van contrastextravasatie. Het windzak teken in de bovenste GI-reeks is kenmerkend voor een intra-luminale DD (fig. 5).

Een radiografische serie van de bovenste dunne darm van het tweede geval, waarop het windzaksymbool (pijl) te zien is

Als de diagnose van een geperforeerde DD eenmaal is gesteld, moet voor elke patiënt de ideale behandelingsoptie worden gekozen. Tot voor kort was chirurgie de enige haalbare optie, met een aanzienlijk sterftecijfer, zoals eerder gemeld. Er is een grote verscheidenheid aan operaties beschreven, afhankelijk van de ernst van de situatie en de plaats van het divertikel en de perforatie. Diverticulectomie, geniet of met de hand genaaid, op één of twee lagen, het gebruik van een omental patch, segmentale duodenectomie en duodeno-jejunostomie, occlusie van de duodenus en omleiding van de galwegen, pylorussparende Whipple’s procedure zijn allemaal technieken die zijn gebruikt bij de behandeling van een geperforeerde DD . Helaas is al het beschikbare bewijsmateriaal afkomstig van kleine reeksen gevallen en verslagen van gevallen, en is het dus moeilijk om een consensus te bereiken over de chirurgische behandeling. In ons geval kozen we voor een geniete diverticulectomie en een versterkende hechtingslaag, omdat er minimale retroperitoneale vervuiling was en de symptomen slechts enkele uren daarvoor waren begonnen.

In overeenstemming met onze aanpak voor het tweede geval, zijn er een aantal gevallen die conservatief werden behandeld met succes. De eerste die ooit zo’n geval meldde was Shackleton in 1963. Tot voor kort was conservatieve behandeling voorbehouden aan patiënten met aanzienlijke co-morbiditeiten en met een hoog perioperatief risico. In recentere jaren werd een aantal patiënten met ingeperkte perforaties met kleine abcesvorming of enkele loculi van vrije lucht behandeld met darmrust, nasogastrische tube, antibiotica, intraveneuze vloeistoffen, en totale parenterale voeding, met verschillende niveaus van succes. Sommigen moesten uiteindelijk worden geopereerd, anderen moesten de abcesholte percutaan laten afvloeien. In het geval dat hier wordt gepresenteerd, waren de goede algemene conditie van de patiënt, in combinatie met de kleine omvang van het abces, de belangrijkste factoren die ons tot de beslissing brachten om te proberen de perforatie conservatief te behandelen.

De vooruitgang in endoscopische technieken en de toegenomen ervaring in endoscopie hebben een derde therapeutische optie geboden, die van endoscopische interventie. Endoscopische abcesdrainage en spoeling van de holte, met of zonder een draineerkatheter, is alleen of voorafgaand aan een definitieve chirurgische behandeling toegepast. In het geval van de endoscopische benadering wordt het gebruik van CO2-gas voor opblazen ten zeerste aanbevolen. Voor zover wij weten, werden slechts drie gevallen van duodenale divertikelperforatie behandeld met endoscopie. Dit vormt niet genoeg bewijs om veilig endoscopische behandeling als een duurzame optie te suggereren, aangezien meer onderzoek nodig is om de werkzaamheid van de methode in de handen van minder ervaren endoscopisten te bewijzen.

In recapitulatie, hoewel zeldzaam, is het goed vastgesteld dat DD-perforatie een ernstige, potentieel dodelijke complicatie is. Wat diagnose en planning betreft, is de meest waardevolle modaliteit voor de meerderheid van de gevallen een CT-scan met oraal en IV-contrast in de spoedeisende setting. Chirurgie wordt nog steeds beschouwd als de steunpilaar van de behandeling bij patiënten met tekenen van peritonitis en een vrij abdominaal duodenaal lek. Een patiënt met een ingesloten, retroperitoneaal lek, met de vorming van een klein plaatselijk abces, zonder comorbiditeiten of tekenen van sepsis is een potentiële kandidaat voor conservatieve behandeling. De keuze van de behandeling moet worden geïndividualiseerd, waarbij niet alleen rekening moet worden gehouden met de hierboven beschreven patiëntfactoren, maar ook met de mogelijkheden van de eenheid, de ervaring van de chirurgen en de beschikbaarheid van interventieradiologie.

Ten tijde van ons onderzoek is er momenteel geen formele classificatie in gebruik om DD-perforaties te categoriseren in termen van ernst. De Stapfer classificatie voor perforaties na ERCP is te veel gericht op iatrogene schade na endoscopie om in dit geval te kunnen worden gebruikt. Wij zijn van mening dat een classificatie van een soortgelijke filosofie als Hinchey’s classificatie voor de sigmoid diverticulaire perforatie van enorm nut zou zijn voor de clinici. Het zal de behandeling voor elke patiënt individualiseren, en de beslissing uit een verscheidenheid van keuzes gemakkelijker maken. Het doel van deze classificatie zou moeten zijn om onderscheid te maken tussen plaatselijke, op zichzelf staande ontsteking en gegeneraliseerde peritonitis, alsmede peritoneale of retroperitoneale perforatie.