Succesvolle behandeling van chylous ascites: Een verslag van twee gevallen Alam SE, Kar SM, Kar PM

Abstract

Chylous ascites bestaat uit de ophoping van chyle in de peritoneale holte. De diagnose wordt gesteld door cytochemische analyse van de vloeistof, waarbij vetbolletjes en een hoog triglyceridengehalte worden aangetoond. De meeste gevallen worden veroorzaakt door pathologie die de abdominale retroperitoneale lymfedrainage belemmert. Wij presenteren twee gevallen van postoperatieve ascites, één na een bilaterale nefrectomie, de ander na een orthotope harttransplantatie. De behandeling is meestal conservatief met als doel de abdominale distensie te verlichten en de lymfestroom naar de mesenteriale lymfeknopen te verminderen. Postchirurgisch ascites heeft een hoog genezingspercentage met conservatieve therapie alleen. Therapeutische paracentesis, diuretica, zoutbeperking, een eiwitrijk, vetarm, triglyceridendieet met middellange keten, en parenterale voeding worden overwogen in chronische gevallen. Het effect van langdurige paracentese op patiënten moet nog worden afgewacht. Bij patiënten die niervervangende therapie nodig hebben, wordt vaak geprobeerd de chyle tijdens peritoneale dialyse te verwijderen.

Hoe dit artikel te citeren:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Succesvolle behandeling van chylous ascites: Een verslag van twee gevallen. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

How to cite this URL:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Succesvol beheer van chylous ascites: Een verslag van twee gevallen. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Available from: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Inleiding

Chylous ascites bestaat uit de ophoping van chyle in de peritoneale holte. Het is een zeldzame postoperatieve complicatie als gevolg van een blokkade van het lymfestelsel of lekkage als gevolg van onopzettelijk letsel van de cisterna chyli of een van zijn grote lumbale zijrivieren. Het presenteert zich meestal als abdominale distensie en pijn, de drainage van melkachtig vocht uit de operatiewond, of abdominale drain. De diagnose wordt gesteld door cytochemische analyse van het vocht en kleuring met Soedan III dat vetbolletjes en een hoog triglyceridengehalte aantoont. Wij presenteren twee gevallen van postoperatieve ascites, één na een bilaterale nefrectomie voor polycysteuze nierziekte, die met succes reageerde op conservatieve maatregelen, waaronder totale parenterale voeding en octreotide; en één na een orthotope harttransplantatie, waarbij dieetaanpassing en totale parenterale voeding faalden, zodat de patiënt om de twee tot drie maanden een herhaalde paracentese moest ondergaan.

Case Reports

Case 1
Een 42-jarige Filippijnse man presenteerde zich met pijn in de linkerflank, braken en hematurie die 10 dagen aanhield. Hij was een bekend geval van polycysteuze nierziekte, gediagnosticeerd 15 jaar eerder. Hij had de afgelopen 10 jaar steeds aanvallen van hematurie, progressieve nierinsufficiëntie en anemie gehad, die conservatief werden behandeld. Hij had zich een week eerder ook gepresenteerd met ernstige hematurie met bloedstolsels in de urine. Hij had in het verleden een peritoneale dialyse katheter geplaatst als voorbereiding op niervervangende therapie. Lichamelijk onderzoek toonde tederheid in de linkerflank, tederheid in de linker costovertebrale hoek, en bilateraal pedaal oedeem. De plaats van de peritoneale katheter was intact, schoon en zonder enig erytheem rondom. Zijn bloedureumstikstof (BUN) was 34,3 mmol/l; creatinine was 871,6 μmol/l; en de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid was 6 mL/min, wat duidt op nierziekte in het eindstadium. Niervervangingstherapie werd gestart met de getunnelde katheter. Een computertomografie (CT) van het abdomen en het bekken toonde aan dat beide nieren een vergroot uiterlijk hadden met talrijke cysten die overeenkwamen met polycysteuze ziekte, gebieden van verhoogde dichtheid die wijzen op hemorragische cysten en meerdere calculi in de linkernier zonder dilatatie van het verzamelsysteem en zonder melding van ureterale stolsels. De patiënt onderging vervolgens een bilaterale nefrectomie wegens niet aflatende pijn in zijn nieren als gevolg van herhaalde episoden van grove hematurie en nierkoliek door calculi. Postoperatief ervoer hij enige pijn in de onderbuik. Er werd verondersteld dat dit te wijten was aan pijn op de incisieplaats, en er werd een CT gedaan die bilaterale vochtverzameling in de buik toonde, waarvan werd verondersteld dat het postoperatieve verzameling was met wat gas in het retroperitoneum. Omdat men dacht dat deze bevindingen te wijten waren aan een postoperatief hematoom en de mogelijkheid van reabsorptie van lucht na de recente bilaterale nefrectomie, werd er geen aspiratie van het verzamelde vocht in het retroperitoneum uitgevoerd. Hij werd begonnen met hemodialyse via een tijdelijke getunnelde katheter. Omdat de algemene toestand van de patiënt verbeterde, werd hij ontslagen met antibiotica naar behoefte, en werd een herhaling van de CT-scan over een week geadviseerd.
Op de 10e dag, postoperatief, presenteerde hij zich met klachten van misselijkheid, braken, anorexie, en buikpijn. Hij was niet in staat om een oraal dieet goed te verdragen, zijn eetlust was duidelijk verminderd, en hij bleef de buikpijn hebben die hij had gehad op het moment van ontslag, maar nu was de buikpijn vaker aanwezig in een liggende positie, en het werd verergerd na de maaltijd. Bij onderzoek had hij bilateraal pedaal oedeem en ascitesvocht in de buik; de incisieplaats was schoon, droog en intact zonder roodheid of zwelling, maar lichte gevoeligheid was er rond aanwezig. Op dit moment werd verondersteld dat zijn misselijkheid en braken verband hielden met medicatie of te wijten waren aan zijn gastritis. Een gastro-intestinale endoscopie werd uitgevoerd om een gastro-intestinale oorzaak van misselijkheid en braken uit te sluiten. Uremie als oorzaak van de symptomen werd uitgesloten omdat zijn BUN <30 mg/dL was. Om elke intra-abdominale abnormaliteit uit te sluiten, inclusief hematomen, peritonitis of andere infectiebronnen, werd een CT-scan van de buik zonder contrast geadviseerd, en werden een peritoneale vochtanalyse en een bloedkweek uitgevoerd. De CT-scan toonde vloeistofcollectie in de bilaterale nierfossa; de vloeistof werd vervolgens afgevoerd met een peritoneale dialysekatheter en opgestuurd voor kweek. Zowel de peritoneale vloeistof als de bloedkweek toonden geen significante groei aan. Hij verklaarde dat zijn symptomen van misselijkheid, braken, buikpijn en anorexia verbeterden na drainage van het ascitesvocht. De vloeistof was room-melkkleurig, en bovendien was het triglyceridegehalte in de ascitesvloeistof 156,9 mmol/L en kleuring met Soedan III toonde vetbolletjes aan. De vloeistof werd bevestigd als chylous en de diagnose van postoperatieve chylous ascites werd bereikt, die waarschijnlijk te wijten was aan letsel aan de lymfatische duct of cysterna chyli intraoperatief tijdens de bilaterale nefrectomie operatie. De patiënt werd conservatief behandeld. Een vetarm dieet werd aanbevolen samen met voornamelijk middellange-keten triglyceride suppletie en een eiwitrijk dieet. Hem werd geadviseerd het chologe vocht niet af te tappen, tenzij de symptomen zouden opflakkeren, om ondervoeding door een enorm calorieverlies te voorkomen.

Zeven dagen later presenteerde de patiënt zich met onbeheersbare pijn en een onvermogen om een oraal dieet te verdragen, omdat de inname daarvan een snelle toename van het ascitesvochtvolume veroorzaakte. Dit vereiste dagelijkse drainage van 1-3 L van peritoneale vloeistof, wat uiteindelijk resulteerde in zijn gewichtsverlies als gevolg van ondervoeding. De patiënt meldde misselijkheid met af en toe braken en buikpijn na het eten, wat leidde tot zijn verminderde voedselinname, en wat zijn ondervoeding verder verergerde. Omdat het niet lukte de toestand van de patiënt te verbeteren door aanpassing van het dieet, moest totale parenterale voeding worden toegepast en moest de behandeling met statines en octreotide worden voortgezet. De buikpijn verbeterde aanzienlijk; de ophoping van ascites werd opgelost met herhaalde paracentesis, en de patiënt ervoer verlichting van misselijkheid en braken en een verbeterde eetlust. Niervervangende therapie in de vorm van hemodialyse werd driemaal per week voortgezet totdat hij een niertransplantatie kreeg.
Geval 2
Een 70-jarige man onderging 22 jaar geleden, in het jaar 1990, een harttransplantatie voor ischemische cardiomyopathie. De postoperatieve periode verliep zonder problemen, en de patiënt behield daarna een goede hartfunctie. De patiënt kreeg cyclosporine. Daarna ontwikkelde hij een chronische nierziekte en ontwikkelde zich tot een nierziekte in het eindstadium waarvoor niervervangende therapie in de vorm van hemodialyse nodig was. Hij werd voorbereid op een mogelijke transplantatie en werd op een actieve niertransplantatielijst geplaatst. In 2002 presenteerde hij zich met een opgezwollen onderbuik, buikpijn, misselijkheid en braken. Een leverbiopsie en transjugulaire portale druk werden onderzocht, en de resultaten waren normaal. Het peritoneale vocht werd onderzocht en het bleek melkwit van kleur te zijn, een hoog triglyceridengehalte te hebben, en Soedan-III-positief te zijn. De diagnose van postoperatieve chylous ascites werd gesteld met een vermoeden van ligatie van de lymfekanaal op het moment van de harttransplantatie in 1990 en vernietiging van collateralen op het moment dat de cholecystectomie werd uitgevoerd in 2000. De patiënt werd van de transplantatielijst gehaald totdat de ascites was opgelost met het oog op zijn voedingstoestand. De patiënt werd op een dieet met triglyceriden met een middellange keten en totale parenterale voeding gezet, samen met herhaalde paracentese van 6-7 liter chiolevocht om de twee tot drie maanden, maar de patiënt loste niet op en bleef herhaalde paracentese om de twee tot drie maanden nodig hebben.

Discussie

Ons eerste geval van chylous ascites is ongebruikelijk omdat de patiënt zich meerdere malen op de spoedeisende hulp meldde met symptomen van misselijkheid, braken, anorexie en buikpijn na nefrectomie, en de diagnose van peritonitis chylous werd niet onderhouden tot de laatste presentatie, omdat artsen niet eerder had overwogen chylous ascites als een mogelijke differentiële diagnose.
Andere etiologieën van ascites chylous omvatten aangeboren oorzaken, infectieuze peritonitis (HIV, tuberculose, en spontane bacteriële), neoplasma (Wilms ’tumor, niercelcarcinoom, en carcinoïde tumor), traumatisch abdominaal letsel, en postchirurgische complicaties. Een grote meerderheid van de gevallen wordt veroorzaakt door ziekten die de abdominale retroperitoneale lymfedrainage verstoren. Abdominale aorta aneurysma reparatie en retroperitoneale lymfeklier dissectie zijn de meest voorkomende chirurgische procedures die chylous ascites veroorzaken. In één studie ontwikkelde 7% (n = 329) van de patiënten met zaadbalkanker die een retroperitoneale lymfeklierdissectie na chemotherapie ondergingen, chylous ascites.
Chylous ascites kan zich acuut of chronisch presenteren. Chronische ascites kan zich presenteren met progressieve en pijnloze abdominale distensie en ademhalingsmoeilijkheden secundair aan diaphragmatische spalking. Anorexie, zwakte, malaise, gewichtsverlies, diarree, ondervoeding, vroegtijdige verzadiging, koorts, nachtelijk zweten en buikpijn zijn veel voorkomende constitutionele symptomen. Symptomen van acute ascites zijn hevige buikpijn samen met anorexia, misselijkheid, en braken. Een vetrijke maaltijd is een veel voorkomende aanleiding voor de ontwikkeling van de symptomen. Het chologe vocht heeft de neiging zich op te hopen in de rechter paracolische goot, waardoor de symptomen van acute appendicitis worden nagebootst. Personen met de bovengenoemde operaties kunnen zich postoperatief presenteren met een toename van de buikomvang, gewichtstoename, dyspneu, misselijkheid, braken, wondinfectie, of lekkage van chylous vocht door de hechtdraad.
Diagnose wordt bevestigd door abdominale paracentesis. Het melkwitte aspiraat kleurt positief voor vet met Soedan III kleurstof. Cytologie toont meestal lymfocyten. Het triglyceridengehalte is hoog, ongeveer twee tot acht keer hoger dan dat van plasma. Het eiwitgehalte is hoger dan 3 g/dL. Het serumalbumine- en lymfocytengehalte in het bloed is laag. Anemie is secundair aan eiwitverlies en ondervoeding. Een lymfangiogram is niet kosteneffectief. Een lymfscintigrafie, met 99 technetium antimoniumsulfide colloïd met humaan albumine of dextran, kan lymfatische lekken lokaliseren. Een CT-scan is echter de beeldvormingsprocedure bij uitstek en brengt intra- en extraperitoneale vochtverzamelingen aan het licht. Een patho-gnomonisch kenmerk van cholieachtige ascites op een CT-scan is “vetvochtgehalte”.

De behandeling is conservatief en het doel is de abdominale distensie te verlichten en de lymfestroom naar de mesenteriale lymfeknopen te verminderen. Therapeutische paracentese, diuretica, zoutbeperking, een eiwitrijk, vetarm dieet met middellange keten triglyceriden, en parenterale voeding worden overwogen in chronische gevallen. De reden voor het gebruik van triglyceriden met een middellange keten is dat zij de lymfekanalen omzeilen en via de lymfevaten van de darm rechtstreeks in het poortaderlijk bloed terechtkomen. Het gebruik van totale parenterale voeding moet worden overwogen omdat dit helpt de lymfeproductie te verminderen en de darm rust geeft. Somatostatine vermindert de intestinale absorptie van vetten, verlaagt de triglyceridenconcentratie in de thoracale ductus, en vermindert de lymfestroom door de splanchnische bloedstroom te verminderen. Etilefrine, een sympathomimetisch geneesmiddel dat werkt door de gladde spieren van de thoracale ductus samen te trekken en daardoor de stroom van chyle te verminderen, kan ook worden gebruikt.
Chirurgisch ingrijpen is nodig als conservatieve therapie gedurende enkele weken faalt; dit omvat directe ligatie van het verstoorde lymfekanaal of het inbrengen van een peritoneale veneuze shunt. Het is echter moeilijk te bepalen waar het lek zit. De prognose voor niet-chirurgische ascites is slechter vanwege de onderliggende oorzaken. Postchirurgische chylous ascites heeft een 92,3% genezingspercentage met alleen conservatieve therapie.
Onze patiënten hebben ons bewust gemaakt van andere oorzaken van buikpijn die moeten worden aangepakt onder een myriade van differentiële diagnoses die moeten worden overwogen bij het zien van patiënten met dit type klinische presentatie. Het gebruik van herhaalde abdominale paracentesis voor de harttransplantatiepatiënt met nierziekte in het eindstadium roept vragen op over het gebruik van peritoneale dialyse als de modaliteit van niervervangingstherapie bij deze subgroep van patiënten. Bovendien moeten we de directe gevolgen van chyle in de peritoneale holte afbakenen; zowel met betrekking tot de verminderde kwaliteit van dialyse door een gecompromitteerd peritoneaal membraan, als de verwachte ondervoeding die gepaard gaat met een dergelijke ontstekingsstaat. Hoewel verwijdering van chyle tijdens dialyse resulteert in immunosuppressie en ondervoeding door verlies van respectievelijk lymfocyten en vetten, rechtvaardigen deze gevolgen geen verandering in de modaliteit van dialyse. Bovendien, met het oplossen van de chyleuze ascites, verdwenen deze tijdelijke verschillen in zowel voedings- als immunologische status gelijktijdig, zonder gedocumenteerde gevolgen op lange termijn. Studies waarin werd nagegaan of chyle onvoldoende dialyse kan veroorzaken bij peritoneale dialysepatiënten die immunosuppressiva innemen, hebben geen dergelijk effect of verhoogd risico aangetoond. Er is echter ook gerapporteerd dat peritoneale dialyse een ernstig risico van peritonitis oplevert bij immuungecompromitteerde patiënten en daarom niet moet worden gebruikt als een eerste modaliteit van keuze in deze groep.
Conflict van belangen: None declared.

	Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol 2002;167(2 Pt 1):449-57.
	Combe J, Buniet JM, Douge C, Bernard Y, Camelot G. Chylothorax en chylous ascites following surgery of anortic aneurysm inflammatory. Case report with review of the literature. J Mal Vasc 1992;17:151-6.
	Smith EK, Ek E, Croagh D, Spain LA, Farrell S. Acute chylous ascites mimicking acute appendicitis in a patient with pancreatitis. World J Gastroenterol 2009;15:4849-52.
	Pui MH, Yueh TC. Lymfoscintigrafie bij chylurie, chyloperitoneum en chylothorax. J Nucl Med 1998;39:1292-6.
	Pabst TS 3rd, McIntyre KE Jr., Schilling JD, Hunter GC, Bernhard VM. Management of chyloperitoneum after abdominal aortic surgery. Am J Surg 1993;166:194-8.
	Melnick JZ, McCarty CM, Hunchik MP, Alexander SR. Chylous ascites complicating neonatal peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 1995; 9:753-5.
	Poux JM, Bénévent D, Guiserix J, Le Meur Y, Lagarde C, Leroux-Robert C. Chylous ascites in 12 patiënten die peritoneale dialyse ondergingen. Nephrologie 1994;15:201-5.
	Andrews PA, Warr KJ, Hicks JA, Cameron JS. Impaired outcome of continuous ambulatory peritoneal dialysis in immunosuppressed patients. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1104-8.