Sleep Endoscopy

Background

Sleep endoscopy, ook bekend als sleep nasoendoscopy (SNE) of drug-induced sleep endoscopy (DISE), is een krachtig instrument voor het bestuderen van de dynamische luchtweg bij een slapende patiënt met obstructieve slaapapneu (OSA). Met behulp van de kennis die slaapendoscopie oplevert, kan de chirurg de operatieve ingreep afstemmen op de specifieke toestand van de patiënt.

Door de moeilijkheid om de plaats van de obstructie vast te stellen bij de patiënt bij bewustzijn die de diagnose OSA draagt, is de diagnose en behandeling van OSA een complexe en multidimensionele aangelegenheid. Croft en Pringle hebben in 1991 voor het eerst slaapendoscopie voorgesteld. Met midazolam als verdovend middel toonden zij het nut aan van het passeren van een fiberoptische endoscoop (zie de afbeelding hieronder) door de neusholte van een slapende patiënt om faryngeale structuren te beoordelen op aanwijzingen van obstructie. Zij waren in staat om het reeds bestaande snurken bij 95% van hun patiënten te induceren.

Fiberoptische nasopharyngoscoop voor volwassenen met distale diameter van 4 mm, 2-wegs articulatie en video-opnamemogelijkheden.

In 1993 ontwikkelden Croft en Pringle een gradatieschaal die slaapendoscopie gebruikte om snurken en obstructie te categoriseren. De classificatie was gebaseerd op de vraag of de obstructie palataal, multilevel, of tong-gebaseerd was. Slaap-endoscopie, in combinatie met de gradatieschaal, stelt de arts in staat om de faryngeale structuren van de verdoofde patiënt met OSA direct te observeren en de obstructie te categoriseren.

Een ander gradingssysteem dat slaap-endoscopie gebruikt om luchtwegobstructie te beoordelen, maakt gebruik van 3 afzonderlijke evaluaties van de farynx. De eerste analyse maakt gebruik van een dichotome beoordeling om individuele gebieden van obstructie in het gehemelte en hypofarynx regio’s te identificeren. De tweede analyse beoordeelt het percentage obstructie in elk gebied: minder dan 50%, 50-75%, en meer dan 75%, die respectievelijk milde, matige en ernstige obstructie vertegenwoordigen.

Gebaseerd op het niveau en patroon van luchtwegobstructie bij een patiënt met OSA, stelt slaapendoscopie de arts in staat om het behandelplan op maat te maken voor elke patiënt. Dit kan de resultaten van een chirurgische ingreep verbeteren en/of de omvang van de ingreep tot een minimum beperken. Slaap-endoscopie kan ook informatie opleveren die de noodzaak van chirurgie helemaal wegneemt.

Bij bijna 70% van de onderzochte patiënten in een poliklinische setting door Hewitt et al werd bijvoorbeeld een palatale oorzaak van obstructie vastgesteld en werd chirurgisch ingrijpen voorgeschreven. Nadat de patiënten echter een slaap-endoscopie ondergingen, daalde dat cijfer tot 54%, waardoor het aantal uitgevoerde procedures daalde.

Het hoge succespercentage van een behandeling op maat voor OSA wordt toegeschreven aan de gerichte selectie die slaapendoscopie biedt. De multimedia clip hieronder toont typische bevindingen gezien op routine DISE.

Compilatie van slaap-endoscopie bevindingen. Video met dank aan Philip E Zapanta, MD.

Andere technieken voor OSA-beoordeling

Otolaryngologen gebruiken talrijke modaliteiten om de plaats van het genereren van snurkgeluiden en obstructieve locaties te lokaliseren. Deze hulpmiddelen omvatten een volledig hoofd-hals onderzoek, de Müller manoeuvre, laterale radiografische cephalometrie, computertomografie (CT) scanning, en magnetische resonantie imaging (MRI). De statische aard van deze onderzoeken, in combinatie met een verhoogde spiertonus in rust terwijl de patiënt wakker is, maakt het moeilijk om de bron van echte obstructie te bepalen. Hoewel elk van deze methoden een redelijke diagnostische doeltreffendheid biedt, biedt geen enkele methode een directe en dynamische visualisatie van de faryngeale structuren tijdens de slaap.

Indicaties en contra-indicaties

Elke patiënt met gedocumenteerde OSA en een potentiële kandidaat voor OSA-chirurgie moet worden overwogen voor DISE via propofol. Dit dynamische onderzoek bestudeert de real-time OSA van de patiënt onder lichte sedatie, als aanvulling op het volledige hoofd-hals onderzoek en (met behulp van de Müller manoeuvre) wakkere endoscopie.

De ideale patiënt zou moeten hebben:

• Gedocumenteerde OSA

• Een luchtweg die beheersbaar wordt geacht door de anesthesist en de opererend chirurg

• Een open nasale luchtweg en nasopharynx,

Absolute contra-indicaties zijn onder andere patiënten die zwanger zijn of waarvan bekend is dat ze een voorgeschiedenis van propofolallergie hebben. Andere contra-indicaties zijn significante neusobstructie die de doorgang van de flexibele vezeloptische laryngoscoop (FFL) belemmert, een “onveilige” luchtweg, een openhartige aspiratiegeschiedenis, en allergieën voor propofolcomponenten zoals eierlecithine of sojaolie.

Uitkomsten

Gezien de subjectieve aard van het evalueren van luchtweginsufficiëntie tijdens sedatie, is de vraag naar de betrouwbaarheid van slaapendoscopie een punt van zorg.

Bij het vergelijken van beoordelingen door 2 onafhankelijke beoordelaars van vooraf opgenomen slaapendoscopieprocedures, toonden Kezirian et al een matige tot aanzienlijke interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aan. Dit was significant bij de identificatie van primaire structuren betrokken bij obstructie versus individuele structuren.

Dezelfde studie toonde een hogere interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aan voor de beoordeling van de palatale regio voor obstructie in het algemeen versus de beoordeling van individuele structuren die obstructie veroorzaken in de palatale regio. De auteurs verklaarden dat de lagere betrouwbaarheid bij de beoordeling van individuele structuren minder belangrijk is bij palatale obstructie, omdat de traditionele uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) behandeling hetzelfde is ongeacht de betrokken structuur, of het nu het zachte verhemelte is of de laterale faryngeale wand van de velopharynx.

(Er is echter een groeiende belangstelling voor UPPP-modificaties. Deze omvatten de expansie faryngoplastie, uvulopalatale flap, anterieure palatoplastie, en Z-palatopharyngoplastie. Elk van deze procedures wijzigt het gehemelte op verschillende manieren en creëert een superieure en laterale trek, een anterieure trek, of een gecombineerde trek aan het gehemelte en de farynx. Toepassing van deze specifieke gehemelte procedures op basis van DISE zou kunnen veranderen hoe het gehemelte wordt aangepakt.)

Kezirian et al’s studie vermeldt ook dat de tong, het epiglottis en de laterale faryngeale wanden de 3 structuren zijn die het meest betrokken zijn bij obstructie in de hypopharynx. Op deze plaats is er een matige tot aanzienlijke interrater betrouwbaarheid bij de beoordeling van individuele hypofaryngeale structuren die obstructie veroorzaken. Omdat er verschillende behandelingsopties zijn voor de verschillende structuren die betrokken zijn, kan slaapendoscopie helpen om te bepalen welke hypofaryngeale en orofaryngeale procedure het meest effectief zal zijn.

Een studie van Rodriguez-Bruno et al concludeerde dat slaapendoscopie een goede betrouwbaarheid heeft, met name bij de evaluatie van hypofaryngeale structuren. De onderzoekers keken naar test-hertest betrouwbaarheid, waarbij de resultaten van 2 verschillende onderzoeken, geanalyseerd door 1 persoon, werden vergeleken.

Bij een retrospectieve beoordeling van meer dan 2.400 procedures bij patiënten met symptomen van slaapgestoorde ademhaling, toonden Kotecha et al een effectiviteit van meer dan 98 procent aan van slaapendoscopie bij het vaststellen van snurken bij patiënten. Deze conclusie was belangrijk, want om slaapendoscopie een geldig instrument te laten zijn voor het evalueren van obstructie, moet het bedreven zijn in het nabootsen van slaapachtige omstandigheden.

De bezorgdheid over de mogelijkheid van vals-positieven met sedatie draait rond de vooronderstelling dat sedatie-geïnduceerde slaap een grotere graad van spierontspanning kan veroorzaken dan fysiologisch natuurlijke slaap doet. Critici voeren aan dat snurken kan worden geïnduceerd bij de patiënt die anders geen symptomen zou vertonen tijdens de normale slaap.

Hoewel, wanneer niet-snurkers die gelijkaardige sedatietechnieken ondergingen werden vergeleken met personen met zelfbeschreven snurkproblemen, werden de niet-snurkers niet aangezet tot snurken met sedatie.

Een ander punt van zorg bij slaap-endoscopie is of de sedatie-geïnduceerde slaap het slaapprofiel al dan niet verandert. Rabelo et al toonden aan dat patiënten geïnduceerd met propofol niet in rapid eye movement (REM) slaap kwamen tijdens sedatie en dat deze patiënten de neiging hadden om in slow-wave slaap te blijven. Wanneer de apneu-hypopneu-indexen (AHI’s) tussen met propofol geïnduceerde patiënten en degenen die zonder sedatie sliepen werden vergeleken, was er weinig verschil tussen de groepen. Hoewel de fundamentele slaaparchitectuur bij een patiënt met OSA is veranderd, is aangetoond dat propofol het ademhalingspatroon bij patiënten met apneu niet verandert;

Een andere studie toonde een vermindering aan van de duur van de REM-slaap bij patiënten die DISE ondergingen; de niet-REM-slaappatronen waren echter onveranderd. Het is belangrijk op te merken dat, hoewel wordt aangenomen dat de meerderheid van apneuze voorvallen zich voordoen tijdens de REM-slaap, onderzoek heeft aangetoond dat AHI’s gemeten tijdens REM- en niet-REM-slaap bij patiënten met OSA niet significant verschillen.

Intraprocedurele gradering met behulp van een van de hierboven beschreven methoden correleert meestal goed met de resultaten van AHI, en het is aangetoond dat AHI’s gemeten na gerichte therapie onder leiding van slaapendoscopie significant lager zijn.

In een studie waarin 207 primaire snurkers zonder OSA werden vergeleken met 117 proefpersonen met OSA na sedatie, werd een hogere mate van collapsibiliteit gezien in de OSA-groep, waarbij een correlatie werd waargenomen tussen de AHI tijdens de natuurlijke slaap en de mate van hypofaryngeale obstructie tijdens de slaapendoscopie.

Het wordt meer en meer erkend dat het nut van DISE de informatie verkregen door wakkere endoscopie in een kliniek gemakkelijk overtreft. In een recente studie werd geconcludeerd dat DISE betere resultaten opleverde wat betreft specifieke plaatsen, mate en patronen van obstructie in vergelijking met de wakkere Muller manoeuvre.

Complicaties bij slaapendoscopie

Complicaties geassocieerd met slaapendoscopie omvatten de volgende:

• Epistaxis van de flexibele laryngoscoop

• Laryngospasme

• Laryngospasme

• Verlies van de luchtweg

• Noodzaak van een chirurgische luchtweg

Toepassingen van slaapendoscopie

Hieronder volgen voorbeelden van verschillende uvulopalatopharyngoplastie en hypopharyngeale modificaties voor geselecteerde dynamische luchtwegbevindingen die op DISE worden gezien:

• Laterale collaps van de oropharyngeale luchtweg – Expansie sfincter palatopharyngoplastiek (Tucker/Pang bron)

• Oropharyngeale anterior-to-posterior collaps – Uvulopalatal flap, anterieure palatoplastie

• Oropharyngeale concentrische collaps – Combinatie van laterale en anterieure-to-posterior collaps technieken, Z-palatopharyngoplastie

• Hypofaryngeale collaps van de tongbasis – Submucosale minimaal invasieve linguale excisie (SMILE), radiofrequente ablatie van de tongbasis

• Epiglottische collaps – Hyoïdophanging (dit helpt ook bij laterale hypofaryngeale collaps)

Slaap-endoscopie is een geweldig hulpmiddel om anderen te onderwijzen over luchtwegmanagement, en het is nuttig voor anesthesiologie en otolaryngologie bewoners die leren over de luchtweg anatomie en fysiologie.

Relevante anatomie

De keelholte wordt begrensd door de schedelbasis in superieure richting; het cricoïdkraakbeen inferieur; en de neusholten, de oropharyngeale inlaat, en de tongbasis anterior.

De grenzen van de oropharynx zijn de onderrand van het zachte gehemelte in superieure richting en het hyoïdbeen inferieur. De voorste grens wordt gevormd door de oropharyngeale inham en de tongbasis, en de achterste grens wordt gevormd door de superieure en middelste faryngeale vernauwingsspieren en hun overliggende mucosa.

Inferieur, het achterste een derde van de tong, of de basis van de tong, zet de voorste grens van de oropharynx voort. De vallecula, de ruimte tussen de tongbasis en het epiglottis, vormt de ondergrens van de oropharynx. Deze ligt meestal ter hoogte van het tongbeen.

De grenzen van de hypofarynx zijn het tongbeen in superieure richting en de bovenste slokdarmsfincter (UES), of de musculus cricopharyngeus, inferieur.

De voorste grens van de hypofarynx bestaat grotendeels uit de larynxinham, die het strotklepje en de gepaarde aryepiglottische plooien en arytenoïde kraakbenen omvat. Het achterste oppervlak van de arytenoïdkraakbenen en de achterste plaat van het cricoïdkraakbeen completeren de antero-inferieure grens van de hypofarynx. Lateraal van de arytenoïde kraakbenen, bestaat de hypopharynx uit de gepaarde piriforme sinussen, die lateraal begrensd worden door het schildklierkraakbeen.

Voor meer informatie over de relevante anatomie, zie Keel Anatomie. Zie ook Mond Anatomie, Neus Anatomie, en Farynx Anatomie.