Richtlijnen voor de behandeling van patiënten met aortastenose die niet-cardiale chirurgie ondergaan: Out of Date and Overly Prescriptive | ICR Journal

Patiënten met ernstige aortastenose die niet-cardiale chirurgie (NCS) moeten ondergaan, vormen een moeilijk klinisch probleem. Het staat vast dat hun percentage postoperatieve cardiovasculaire complicaties hoger is dan bij patiënten zonder aortastenose,1-3 maar toch blijft hun optimale behandeling onzeker. Gerapporteerde prevalentiecijfers voor ernstige aortastenose variëren van 3,4% bij personen ouder dan 75 jaar tot 18% bij personen ouder dan 90 jaar.4,5 De vergrijzing van de bevolking en de grotere bereidheid van de laatste jaren om chirurgische ingrepen bij ouderen uit te voeren, betekent dat dergelijke patiënten steeds vaker worden geconfronteerd. Deze patiënten vereisen een zorgvuldige preoperatieve beoordeling om de ernst van de aortastenose, de aan- of afwezigheid van symptomen en de risico’s en voordelen van NCS te bepalen. De grootste uitdaging is echter om te beslissen welke patiënten een aortaklepinterventie moeten ondergaan voorafgaand aan NCS.

De meest recente richtlijnen voor klinische praktijk van het American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)6 en de European Society of Cardiology (ESC)7 voor de perioperatieve cardiovasculaire beoordeling en het beheer van patiënten die NCS ondergaan, werden beide in 2014 gepubliceerd. Een van hun belangrijkste doelen was om richting te geven aan de besluitvorming over een aortaklepinterventie voorafgaand aan NCS. Dit is een uitdaging gebleken omdat geen onderzoeken hebben onderzocht of het cumulatieve risico van een aortaklepinterventie gevolgd door NCS al dan niet lager is dan het risico van het uitvoeren van NCS alleen zonder voorafgaande klepinterventie. Om deze reden vertrouwen beide richtlijnen sterk op consensus van mening (niveau C bewijs), en citeren zij de richtlijnen voor klinische praktijk voor klepaandoeningen van hun eigen vereniging ter ondersteuning van hun aanbevelingen. Deze aanbevelingen verdienen nadere bestudering in het licht van recent gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde proefgegevens over de werkzaamheid van transkatheter aortaklepimplantatie (TAVI) voor de behandeling van aortastenose.

Klinische uitkomsten na NCS bij patiënten met aortastenose

Historische series van patiënten met aortastenose die NCS ondergingen zonder voorafgaande aortaklepinterventie meldden hoge percentages postoperatieve cardiovasculaire complicaties. Ongunstige uitkomsten kwamen vaker voor bij toenemende ernst van de aortastenose, bij symptomatische in plaats van asymptomatische aortastenose en bij toenemende complexiteit van de NCS. Onder 108 patiënten met aortastenose die tussen 1991-2000 NCS ondergingen in één centrum bijvoorbeeld,3 was het percentage peri-operatieve MI of overlijden 11% bij patiënten met matige aortastenose (gemiddelde gradiënt 25-49 mmHg) en 31% bij patiënten met ernstige aortastenose (gemiddelde gradiënt ≥50 mmHg). Aortastenose gaf een aangepaste OR voor perioperatief MI of overlijden van 5,2 (95 % CI ) in vergelijking met 216 gematchte controles. In een meer hedendaagse serie van 634 patiënten die werden gematcht met 2.536 controles,1 kwam overlijden of MI binnen 30 dagen na NCS significant vaker voor bij patiënten met matige aortastenose (4,4 % versus 1,7 %; p=0,002) en ernstige aortastenose (5,7 % versus 2,7 %; p=0,02) vergeleken met controles. De percentages van overlijden of MI bij patiënten met symptomatische ernstige aortastenose, asymptomatische ernstige aortastenose en controles waren respectievelijk 8,3 %, 4,7 % en 2,7 %. Het verschil tussen controles en studiegroepen was significant bij symptomatische patiënten (p=0,007) maar niet bij asymptomatische patiënten (p=0,2).

Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients Undergoing NCS

Zowel de ACC/AHA als de ESC-richtlijnen benadrukken het belang van algemene maatregelen bij het beheer van patiënten met onbehandelde valvulaire hartziekte die een NCS ondergaan. In het bijzonder bevelen zij een zorgvuldige keuze van de wijze van anesthesie aan, het gebruik van invasieve hemodynamische bewaking (arteriële lijn, transoesofageale echocardiografie, enz.), het vermijden van snelle veranderingen in de volumestatus, een agressieve behandeling van aritmie en postoperatieve zorg op de afdeling van hoge intensiteit.

De Europese richtlijnen7 zijn prescriptief met hun aanbevelingen voor preoperatieve aortaklepinterventie. Voor patiënten met symptomatische ernstige aortastenose wordt aortaklepvervanging (AVR) aanbevolen voorafgaand aan electieve NCS, mits klepoperatie geen hoog risico met zich meebrengt. Bij patiënten met symptomatische ernstige aortastenose bij wie AVR een hoog risico inhoudt, kan ballonartervuloplastiek (BAV) of, bij voorkeur, TAVI “een redelijke therapeutische optie zijn”. Aanbevolen wordt om bij de keuze tussen TAVI en BAV rekening te houden met de levensverwachting en de urgentie van NCS. Voor patiënten met ernstige aortastenose die asymptomatisch zijn, variëren de aanbevelingen naargelang de NCS-risicocategorie (zie tabel 1). Aanbevolen wordt AVR uit te voeren voorafgaand aan NCS met hoog risico, terwijl geen aortaklepinterventie wordt aanbevolen voor patiënten die chirurgie met laag of gemiddeld risico ondergaan, bij wie de risico’s van NCS aanvaardbaar worden geacht.8 Indien hoog-risico NCS is gepland bij patiënten met asymptomatische ernstige aortastenose die een hoog risico lopen voor chirurgische AVR, wordt aanbevolen electieve chirurgie alleen uit te voeren indien strikt noodzakelijk en met gebruikmaking van invasieve hemodynamische monitoring.

ACC/AHA Guidelines

Deze richtlijnen6 doen de algemene aanbeveling dat valvulaire interventie effectief is in het verminderen van het perioperatieve risico bij volwassenen die voldoen aan de standaardindicaties voor valvulaire interventie (vervanging of reparatie) op basis van symptomen en ernst (aanbeveling klasse I, niveau van bewijs C). Specifiek bevelen zij aan dat patiënten met symptomatische ernstige aortastenose AVR moeten ondergaan vóór electieve NCS. Voor patiënten met aortastenose die aan de indicaties voor AVR voldoen, maar die een hoog risico lopen of niet in aanmerking komen voor AVR, zijn er volgens de richtlijnen drie opties: NCS met onbehandelde aortastenose, BAV en TAVI. De ACC/AHA-richtlijnen stellen dat het redelijk is om een verhoogd (matig) risico van electieve NCS uit te voeren bij patiënten met asymptomatische ernstige aortastenose met passende intra- en postoperatieve hemodynamische controle.

Procedurele sterftecijfers van 2-3 % en beroertecijfers van 1-2 % worden gemeld in de literatuur met betrekking tot BAV,9,10 en kleine series van patiënten met aortastenose die na BAV een NCS ondergingen, melden lage cijfers voor postoperatieve complicaties.11,12 Het onvoorspelbare effect van BAV op de ernst van de aortastenose en een restenosepercentage van 50% na 6 maanden, in combinatie met de kleinere afmetingen van de vasculaire toegangsschede voor TAVI, maken BAV echter tot een onaantrekkelijke behandelingsoptie voor de meeste patiënten met aortastenose. Niettemin zijn de procedures kort, vereisen zij weinig technische expertise of dure apparatuur, veroorzaken zij zelden geleidingsstoornissen en kunnen zij snel worden georganiseerd. Bijgevolg blijft BAV een nuttige ingreep voorafgaand aan NCS bij patiënten met ernstige aortastenose die dringend chirurgie vereisen of bij wie de prognose op lange termijn onzeker is.

In de bespreking van het mogelijke gebruik van TAVI citeren de ACC/AHA-richtlijnen de 1-jaars mortaliteitscijfers van de eerste PARTNER-studie (Placement of Aortic Transcatheter Valves): 24,2 % en 26,8 % voor TAVI en AVR in cohort A, 30,7 % en 50,7 % voor TAVI en medische behandeling in cohort B.13,14 Wellicht relevanter zouden de 30-dagen uitkomsten zijn geweest. In PARTNER A was de 30-dagen mortaliteit 3,4 % na TAVI en 6,5 % na AVR (p=0,07). Voor het transfemorale cohort waren de cijfers “zoals behandeld” 3,7 % en 8,2 % (p=0,046). De gemiddelde verblijfsduur was 8 en 12 dagen (p<0,001) na respectievelijk TAVI en AVR. In de richtlijnen wordt verder opgemerkt dat er geen gegevens zijn die de werkzaamheid of veiligheid van TAVI aantonen voor patiënten met aortastenose die een NCS ondergaan. Evenmin zijn er dergelijke gegevens voor chirurgische AVR.

Gegevens over hedendaagse TAVI

Drie belangrijke gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en nieuwe observationele gegevens over het gebruik van TAVI voor de behandeling van ernstige aortastenose zijn gepubliceerd sinds de richtlijnen voor de klinische praktijk over preoperatief beheer werden ontwikkeld.

In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij 795 hoogrisicopatiënten met een gemiddelde STS-score (Society of Thoracic Surgeons) van 7,4%, leverde TAVI met de Medtronic CoreValve® (Medtronic) zelfexpanderende prothese betere klinische resultaten op dan AVR.15,16 Het sterftecijfer als gevolg van alle oorzaken voor TAVI vergeleken met AVR bij een een- en tweejarige follow-up was respectievelijk 14,2 % versus 19,1 % (p=0,04) en 22,2 % versus 28,6 % (p<0,05), terwijl het eenjarige sterftecijfer voor beroerten 8,8 % bedroeg bij TAVI-patiënten vergeleken met 12,6 % in de chirurgische groep (p<0,05).6 % in de chirurgische groep (p=0,1).

In de Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION)-studie werden gelijkwaardige klinische 1-jaarsresultaten na TAVI en AVR aangetoond bij 280 patiënten met een laag risico (gemiddelde STS-score 3 %).17 Het percentage sterfgevallen door alle oorzaken bedroeg 4,9 % en 7,5 % (p=0,38), terwijl het percentage beroertes 2,9 % en 4,6 % (p=0,44) bedroeg na respectievelijk TAVI en chirurgische AVR.

De PARTNER 2a-studie, die een intermediair-risicopopopulatie voor AVR bestudeerde (gemiddelde STS-score 5..8 %), werd in april 2016 gepubliceerd.18 De gecombineerde incidentie van overlijden of beroerte was 6,1 % versus 8,0 % (p=0,11) na 30 dagen en 14,5 % versus 16,4 % (p=0,24) 1 jaar na TAVI en AVR, respectievelijk. Het aantal voorvallen was het laagst bij patiënten die willekeurig werden toegewezen voor een TAVI via de transfemorale route (12,3% na één jaar) en was significant lager bij deze patiënten dan bij patiënten die werden toegewezen voor een chirurgische AVR (15,9%; p=0,05). De mediane duur van het verblijf in het ziekenhuis na de procedure was significant korter na TAVI dan na AVR (6 dagen versus 9 dagen; p<0,001). Aortaregurgitatie van matige of grotere ernst was significant (p<0,001) minder gebruikelijk na AVR dan na TAVI op alle tijdstippen. De PARTNER 2a-studie werd echter uitgevoerd met de nu half verouderde SAPIEN XT-prothese van de tweede generatie (Edwards Lifesciences). Niet-gerandomiseerde gegevens hebben consistent betere resultaten aangetoond in gevallen waarin gebruik werd gemaakt van de derde-generatie SAPIEN 3-prothese (Edwards Lifesciences), met 1-jaarspercentages van paravalvulaire lekkage (PVL) en sterfte van respectievelijk 2,0% en 6,5% bij patiënten met een intermediair risico.19

Ten slotte toonden registergegevens met betrekking tot de Lotus-klep (Boston Scientific) uit een klein cohort van 112 patiënten met een hoog risico voor AVR (gemiddelde STS-score 7,1%) matige of meer ernstige PVL aan in slechts 1% van de gevallen na 30 dagen, met overlijden of invaliderende beroerte in 5,9%.20

Coronaire hartziekte en DAPT

De richtlijnen voor klinische praktijk van de ACC/AHA21 en de ESC22 voor de behandeling van patiënten met valvulaire hartziekte bevelen aan dat significante (>70% reductie in luminale diameter) coronaire hartziekte wordt behandeld met coronaire bypass grafting (CABG) op het moment van AVR (niveau van bewijs C). De richtlijnen voor het beheer van patiënten die NCS ondergaan, verwijzen naar de richtlijnen voor valvulaire hartziekten met betrekking tot deze kwestie. Deze richtlijnen doen geen aanbevelingen voor het beheer van coronaire hartziekte bij patiënten die een TAVI ondergaan, behalve de vermelding dat onbehandelde coronaire hartziekte een relatieve contra-indicatie is voor TAVI, vooral bij patiënten met ernstige multivessel coronaire hartziekte. Het is echter duidelijk dat na een percutane coronaire arteriële interventie (PCI) dubbele antiplaatjesbehandeling vereist is, maar niet noodzakelijkerwijs vereist is na gecombineerde CABG- en AVR-operaties of na TAVI zonder voorafgaande coronaire interventie. Dual antiplatelet therapy wordt gewoonlijk voorgeschreven na TAVI,13,14,18 maar er zijn geen op bewijs gebaseerde richtlijnen om het gebruik ervan te ondersteunen en in het algemeen hebben operatoren niet de zorgen over het staken van de antiplatelettherapie na TAVI die zij wel hebben na PCI. De aanwezigheid van significante coronaire hartziekte is dus een belangrijke factor bij de beslissing welke vorm van aortaklepinterventie moet worden uitgevoerd voorafgaand aan een NCS die niet veilig kan worden uitgevoerd bij patiënten met een antiplatelettherapie.

Translating Evidence into Practice

Het belangrijkste bewijs voor TAVI voorafgaand aan de publicatie van de huidige richtlijnen voor de klinische praktijk voor het perioperatieve beheer van patiënten die een NCS ondergaan, kwam van de eerste PARTNER-studie. Hieruit bleek dat TAVI ten minste even effectief is als AVR bij patiënten met ernstige aortastenose bij wie het risico op complicaties bij AVR hoog is. Sindsdien zijn verdere gegevens gepubliceerd die de rol van TAVI bij patiënten met een hoog risico hebben geconsolideerd en aantonen dat TAVI ook veilig en doeltreffend is bij patiënten met een gemiddeld risico. De huidige richtlijnen bevelen aan dat ernstige aortastenose wordt behandeld voorafgaand aan alle vormen van NCS bij symptomatische patiënten. Europese richtlijnen bevelen aan dat ernstige aortastenose ook wordt behandeld bij asymptomatische patiënten die gepland zijn om hoog-risico NCS te ondergaan. TAVI wordt alleen aanbevolen als een optie voorafgaand aan hoog-risico NCS bij symptomatische patiënten die een hoog risico lopen op AVR. TAVI wordt niet genoemd als een behandelingsoptie voor asymptomatische patiënten. In de context van patiënten die voorafgaand aan NCS moeten worden behandeld voor aortastenose, heeft TAVI echter verschillende voordelen ten opzichte van AVR: het procedureel sterftecijfer is lager bij patiënten met een hoog en middelhoog risico, het is minder invasief en de hersteltijd is sneller, wat een vroege NCS na de procedure vergemakkelijkt. Bovendien hebben de nieuwste versies van TAVI-prothesen kleinere schedeafmetingen nodig, wat een verdere vermindering van de verblijfsduur belooft, met in sommige gevallen de mogelijkheid van ontslag de volgende dag, en lagere PVL-percentages nemen een deel van de bezorgdheid over de langetermijnresultaten na TAVI weg.