Reflecteren op entoptische verschijnselen

Dikwijls horen we onze patiënten, wanneer ze tijdens een routineonderzoek achter de spleetlamp zitten, uitroepen: “Wow, ik kan de weerspiegeling van mijn bloedvaten zien!” Het beeld dat aan hen verschijnt is een geval van entoptische verschijnselen (EP), een uitdrukking afgeleid van de Griekse woorden ‘binnen’ en ‘licht’ of ‘visie’, die het vermogen van een individu beschrijft om stoffen waar te nemen die endogeen zijn aan hun eigen oog, zoals netvaatjes of glasvochtopaciteiten.1,2 De aan- of afwezigheid van verschillende entoptische verschijnselen kan rode vlaggen doen rinkelen voor posterieure en anterieure afwijkingen, en zelfs refractie- en convergentiecondities, waardoor ze potentiële markers zijn van de aanwezigheid en progressie van ziekte. Laten we deze maand eens bekijken welke betekenis deze reflecties eventueel hebben voor ons als oogzorgspecialisten.

Geschiedenis

Entoptische verschijnselen werden voor het eerst beschreven door Johann Purkinje in het begin van de 19e eeuw, om het vluchtige, zwarte nabeeld van netvliesvasculatuur te beschrijven, dat later de ‘Purkinje-boom’ werd genoemd.’1 Dit fenomeen treedt op als gevolg van de locatie en het patroon van de vertakkende netvliesvasculaire ‘boom’ voor de fotoreceptorlaag, die een schaduw werpt die alleen wordt opgewekt wanneer het voorste oogsegment wordt belicht.1 Het verschilt van een echt beeld, met name doordat het niet meebeweegt met de bewegingen van het oog of het netvlies door de directe en constante relatie met de fotoreceptorlaag.2 Het is in feite deze observatie, die leidde tot de conclusie dat er een snel mechanisme van beeldvorming en -verwijdering moet zijn als basis van normale visuele verwerking.2

Hier wordt entoptisch fenomeen waargenomen als glasvochtdrijver secundair aan een posterieure glasvochtloslating.

Screeningstoepassingen

In de late jaren negentig werd de toepassing van dit nabeeld klinisch gebruikt om de potentiële gezichtsscherpte grof te meten, aangezien het gebrek aan waarneming van de bloedvaten bij patiënten sterk correleert met een slechte maculaire functie en een duidelijk verminderde gezichtsscherpte.1 Het was ook nuttig in gevallen waarin significante mediaopaciteiten bestonden, waarbij – indien de verlichting van een gesloten oog schaduwen veroorzaakte – dit correleerde met een goede retinale en maculaire functie.1,2
Scanning laser entoptic perimetrie. Meer recente studies erkennen deze modaliteit als de methode om entoptische verschijnselen te meten, omdat het significante retinale details kan bieden met betrekking tot foveale capillaire details, de grootte van de foveale avasculaire zone (FAZ) en maculaire doorbloeding, met een grotere nauwkeurigheid dan meer invasieve methoden, zoals fluoresceïne-angiografie.3,4

Scanning laser entoptic perimetrie is van bijzonder belang voor de beoordeling van diabetische retinopathie, een belangrijke oorzaak van blindheid waarbij vroege detectie een sleutelfactor is voor het behoud van het gezichtsvermogen.3 Studies suggereren dat dit een effectief, niet-invasief en draagbaar screeningsinstrument is om retinale disfunctie bij diabetische retinopathie te detecteren, waarmee artsen asymptomatische patiënten kunnen identificeren voordat het centrale gezichtsverlies begint.3,5 Hoewel dit niet in de plaats komt van een netvliesonderzoek of een foto, heeft het de mogelijkheid voor patiënten om zichzelf te trainen en te screenen om vroege veranderingen in veel netvliesaandoeningen te identificeren.5
In een studie waarbij scanning laser entoptische perimetrie werd gebruikt voor de evaluatie van leeftijdsgebonden maculaire degeneratie (AMD), duurde de trainingsperiode voor patiënten niet langer dan twee minuten en met behulp van een computerscherm en digitale pen konden deze patiënten verschillende stimuli bekijken en de gebieden met kwalitatieve verschillen rechtstreeks op hun scherm tekenen. Deze methode was ook in dit geval zeer doeltreffend om zeer vroege stadia van AMD op te sporen, een periode waarin patiënten doorgaans geen symptomen van de ziekte vertonen.6

Clinically Significant EPs

Het meest waargenomen pathologische fenomeen is de schaduw die wordt geworpen door glasvochtdobbertjes, die verschijnen als een zwarte vlek, in het geval van achterste glasvochtloslating met Weiss-ring, of kleurloze ellipsen waarvan men denkt dat ze te wijten zijn aan embryonale restanten of eiwitten in het glasvocht. Deze bestanddelen werpen een schaduw op het netvlies en veroorzaken de symptomatische presentatie.
Moore’s bliksemstrepen. Dit is ook een vaak voorkomende fotopsie, beschreven als de lichtflits die veel patiënten ervaren bij een abnormale loslating van het glasvocht achteraan, waar de liquefactie van het glasvocht voorafgaat aan de verzwakking van de vitreoretinale adhesies, wat leidt tot gevallen van retinale
tractie.7
Blauwe boog entoptische verschijnselen. Deze werden voor het eerst waargenomen door Dr. Purkinje na het bekijken van vuursintels in het donker, en bestaan uit voorbijgaande en variërende schakeringen van blauwe bogen. Onderzoekers geloven dat ze ontstaan als reactie op de stimulus van de blauw-gele golflengtesystemen, en de verschillende anatomie van de zenuwvezellaag volgen; dit zou gebruikt kunnen worden om artsen te helpen bij het diagnosticeren en controleren van zeer vroege stadia van glaucoom.7 Andere theorieën speculeren dat leukocyten, die bewegen binnen de eigen retinale haarvaten, het fenomeen mediëren.8 Blue arc EP is omgekeerd gecorreleerd met de graad van amblyopie, met studies die concluderen dat het verlies varieert met de ernst van de aandoening.5
Onze patiënten zullen zich vaak bij ons melden met subjectieve visuele stoornissen, met een normale of abnormale oorzaak. Een grondige anamnese kan onderliggende oculaire pathologie aan het licht brengen. In verschillende gevallen kunnen deze gewone visuele verschijnselen dienen als basis voor toekomstige screenings en monitoringtechnieken voor oogziekten.

1. Mark HH. De entoptische kijk op de netvaten. Acta Ophthalmologica. 2014;92(3):e237-40.
2. Cappola D, Purves D. The extraordinary disappearance of entoptic images. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93(4):8001-4.
3. El-Bradey M, Plummer DJ, Uwe-Bartsch DU, Freeman WR. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of visual defects associated with diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):17-9.
4. Wang Q, Kocaoglu O, Cense B, et al. Imaging retinal capillaries using ultrahigh-resolution optical coherence tomography and adaptive optics. Invest Opthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6292-9.
5. Applegate R, Bradley A, van Heuven W, et al. Entoptic evaluation of diabetic retinopathy. Invest Opthalmol Vis Sci. 1997;38(5):783-91.
6. Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1647-51.
7. Pasquale LR, Brusie S. The blue arc entoptic phenomenon in glaucoma (an American ofhthalmological thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2013;111:46-55.
8. Grunwald J, Sinclair S, Crandall A, Riva C. Blue field entoptic phenomenon in amblyopia. Ophthalmology. 1981 Oct;88(10):1054-7.