Endoscopische echogeleide pancreas pseudocyste cystogastrostomie met behulp van een nieuwe zelfexpandeerbare metalen stent met antimigratiesysteem: A case series | Grain of sound

DISCUSSION

In deze single-center ervaring waarin EUS-geleide cystogastrostomie met een nieuwe FCSEMS met antimigratiesysteem werd onderzocht, was er succesvolle drainage in alle gevallen zonder stent-gerelateerde complicaties. Deze studie toont het belang aan van EUS-geleiding als middel voor succesvolle cystogastrostomie.

EUS-geleide pseudocystdrainage werd voor het eerst beschreven in 1992. Sinds 2003, toen Giovannini et al. de veiligheid van EUS-geleide cystogastrostomie evalueerden, is de acceptatie ervan gegroeid en is het nu de voorkeursmethode van endoscopische drainage op basis van gedocumenteerde veiligheid en werkzaamheid. Meerdere auteurs hebben het succes ervan aangetoond. De meeste studies vermelden een succespercentage van 88-100% voor cystogastrostomie met EUS-geleiding. In een studie over een periode van 5 jaar met een gemiddelde follow-up van 45 weken, meldden de auteurs een behandelingssucces van slechts 75%; dit lagere succespercentage zou het gevolg zijn van een langere follow-up en het bestempelen van elke complicatie als een niet-succesvolle plaatsing. De complicaties in deze studie waren onder meer verstopping van de stent, migratie van de stent, infectie en recidief. Op basis van deze resultaten concludeerden de auteurs dat EUS-geleide cystogastrostomie alleen in centra voor tertiaire zorg mag worden uitgevoerd. Onlangs toonde een andere serie met lange termijn follow-up opnieuw een hoog behandelsucces, met succes bij 19 van de 22 patiënten. In de meeste studies werden meervoudige plastic stents gebruikt, maar onlangs zijn instituten begonnen met het gebruik van gespecialiseerde FCSEMS die speciaal voor cystogastrostomie zijn ontworpen. Het voordeel van de nieuwere stents is het verminderde risico van stentmigratie en de kortere procedureduur.

In onze serie bleek EUS-geleide plaatsing van de nieuwe FCSEMS met antimigratie (GORE® VIABIL® Biliary Endoprosthesis) gemakkelijk te implementeren en verminderde de noodzaak voor meervoudige stentplaatsing. Bij gebruik van andere FCSEMS zonder antimigratieflap (biliaire of oesofagus stents) bestaat het risico van stentmigratie. Met de hulp van EUS is het een veilige en betrouwbare procedure. Er waren geen complicaties in verband met de stent, en deze kon gemakkelijk worden verwijderd, ongeacht de lengte van het interval dat de stent op zijn plaats was.

Hoewel dit een kleine gevalserie is, hebben anderen een vergelijkbaar succes gehad met FCSEMS met antimigratie die speciaal is ontworpen voor cystogastrostomie; één serie toonde succes bij de drainage van zowel pseudocyste als walled-off pancreatic necrosis (WOPN) drainage. In de serie van Yamamoto e.a. gebruikten de auteurs een stent (Nagi stent, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea) die speciaal is ontworpen voor cystogastrostomie; alle vijf pseudocysten werden met succes gedraineerd en er was slechts één geval van migratie (naar de maag), waarvan werd aangenomen dat het het gevolg was van volledige drainage van de cyste. Hun serie had ook geen stent-gerelateerde complicaties geregistreerd. Bovendien bleek het gebruik van de onlangs door de FDA goedgekeurde AXIOS stent (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Zuid-Korea) succesvol te zijn bij 30 van 33 patiënten met pancreasvochtverzamelingen (zowel WOPN als pseudocysten). Andere case-reports en series hebben ook een vergelijkbaar succes en gebruiksgemak van FCSEMS met luminal-apposing flaps aangetoond.

Onze serie is beperkt, omdat het een kleine retrospectieve studie is die voornamelijk is gebaseerd op patiënten met grote en symptomatische pseudocysten. Hoewel de VIABIL-stent niet specifiek is ontworpen voor cystogastrostomie, stelt het succes ervan in deze serie de werkelijke noodzaak van de nieuwe stents die specifiek zijn ontworpen voor cystogastrostomie, verder ter discussie. Er zijn andere studies die de VIABIL FCSEMS hebben gebruikt, maar die hebben een plastic stent met varkensstaart binnen of naast de FCSEMS gebruikt om migratie van de stent te voorkomen. De antimigratieflappen, die wij hebben gebruikt, verminderen theoretisch het risico van migratie. Aangezien het om biliaire stents gaat, zijn ze ook ontworpen voor een maximale diameter van 10 mm, en hoewel het gebruik ervan bij symptomatische maar ongecompliceerde pseudocystdrainage redelijk kan zijn, blijft de rol bij de behandeling van cysten met WOPN onduidelijk. Het is onwaarschijnlijk dat dit type stent op zichzelf verbetering van de WOPN mogelijk zou maken. Het is ook onwaarschijnlijk dat deze stents directe endoscopische toegang tot de cyste bieden, in vergelijking met grotere FCSEMS die op de markt zijn. De dubbele FCSEMS die in het geval van WOPN naast elkaar worden geplaatst, kunnen in deze gevallen een redelijke optie zijn. Een andere mogelijkheid is een gecombineerde techniek met interventieradiologie, zoals bij patiënt 2, of een techniek met meerdere transluminale poorten, maar hun effectiviteit bij het oplossen van WOPN blijft onzeker. Er werd ook geen vergelijkende kostenanalyse uitgevoerd, en dit kan ook een factor zijn voor zorgverleners die het gebruik van nieuwe FCSEM-stents overwegen. De VIABIL-stent biedt zorgaanbieders een andere optie voor pseudocystdrainage en is mogelijk kosteneffectiever dan de stents die speciaal voor pseudocystdrainage zijn ontworpen. Een ander mogelijk bijkomend voordeel van het gebruik van dit type stent is in die centra waar de waarschijnlijkheid van het gebruik van FCSEMS voor biliaire indicaties hoger is dan voor pseudocysten. Het op voorraad hebben van één type stent dat voor twee doeleinden kan worden gebruikt, kan kosteneffectiever zijn dan het op voorraad hebben van extra speciale “pseudocyste stents.”

Momenteel is echter niet aangetoond dat metalen stents superieur zijn aan plastic stents wat de meeste resultaten betreft; zij lijken een voordeel te hebben wat betreft gebruiksgemak en mogelijk kortere duur van de procedure, in vergelijking met de plastic stents. Sommige auteurs stellen dat er momenteel niet genoeg gegevens zijn om routinematig gebruik van metalen stents boven plastic stents voor routinematige pseudocystdrainage te ondersteunen; met de ontwikkeling van nieuwe stents die speciaal voor cystogastrostomie zijn ontworpen, zou dit echter kunnen veranderen. Het is ook onzeker of het gebruik van deze stents het aantal complicaties na de procedure, waaronder superinfectie, vermindert. Hoewel de VIABIL-stent niet specifiek is ontworpen voor cystogastrostomie, geven de luminaal-apposerende metalen flappen om migratie te voorkomen het een duidelijk voordeel ten opzichte van andere biliaire FCSEMS bij cystogastrostomie.

In deze kleine single-center serie ondersteunen de eerste resultaten het gebruik van deze nieuwe biliaire FCSEMS met antimigratiesysteem voor cystogastrostomie. Naarmate er meer onderzoek wordt gedaan, kunnen deze nieuw ontworpen stents met antimigratie metalen flappen een redelijk alternatief zijn voor de drainage van symptomatische en ongecompliceerde pseudocysten; de rol ervan bij de behandeling van cysten met WOPN is minder duidelijk. Momenteel is er onvoldoende bewijs voor routinematig gebruik; gezien het succes van deze stent zou verder prospectief onderzoek naar de kosteneffectiviteit en de complicatiepercentages, waaronder migratie, stentocclusie en superinfectie, echter nuttig zijn.