Histiocytose X: Characteristics, behavior, and treatments as illustrated in a case series | Grain of sound

DISCUSSION

De klinische presentatie van onze eerste casus is vergelijkbaar met een eerder in de literatuur beschreven patiënt, die zich ook presenteerde met een orbitale LCH die proptosis en periorbitaal oedeem veroorzaakte. In dit geval veroorzaakte de laesie een inferieure verplaatsing van de oogbol en erytheem. Dergelijke slecht begrensde en bot eroderende weke delen tumoren bij jongeren zijn eerder zeldzaam en verdienen een zorgvuldige workup gevolgd door een snelle interventie, aangezien de differentiële diagnoses van de orbitale LCH mesenchymale maligniteiten omvatten zoals rhabdomyosarcoom, Ewing sarcoom, osteogeen sarcoom evenals metastatisch neuroblastoom. Al deze pathologieën kunnen zich in de orbit bevinden en kunnen zich presenteren als een snel progressieve zwelling in het gelaat en in de orbit. De pathologie in ons eerste geval werd aanvankelijk beschouwd als een chronisch abces, mede op grond van de gedachte dat de patiënt betrokken was geweest bij een MVA, waaraan hij mogelijk een vreemd voorwerp had overgehouden. De initiële intra-operatieve analyse van het biopsie preparaat richtte zich op het waargenomen polymorfonucleaire cel infiltraat en leek de mogelijkheid van een onderliggend abces te bevestigen, totdat de uiteindelijke immunopathologie de ware onderliggende pathologie onthulde.

Ons tweede geval presenteerde zich op een tamelijk typische manier met unifocale scherpe pijn gelokaliseerd in de schedel laesie. De leeftijd van de patiënt was echter atypisch, omdat de incidentie van nieuw ontstane LCH bij volwassenen extreem laag is. Nogmaals, de aanvankelijk gestelde differentiële diagnose van deze laesie was een kwaadaardige tumor of een focale infectie in de setting van een predisponerende ziekte, maar het laatste was eerder onwaarschijnlijk in de setting van zijn lage HIV virale belasting. Wat maligniteiten betreft, kon de tumor zijn ontstaan uit het bot, het beenmerg of de dura. Een biopsie was gerechtvaardigd en leverde het uiteindelijke resultaat van LCH op.

Wat moet men weten over LCH?-LCH is een ziekte die veroorzaakt wordt door de monoklonale proliferatie van Langerhanscellen. De uitlokkende factor die tot deze proliferatie leidt is nog onbekend. Er is voorgesteld dat verschillende omgevingen een immuundysregulatie kunnen veroorzaken, waarbij verschillende cytokines betrokken zijn zoals GM-CSF en TNF-α, die een monoklonale proliferatie van de Langerhanscellen zullen veroorzaken. LCH heeft een hogere incidentie bij patiënten met een persisterende of voorbijgaande systemische immunodeficiëntie, zoals virale infecties, leukemie, lymfoom, of genetisch defect; het is dus mogelijk dat deze immunodeficiëntie leidt tot een immuundysregulatie.

Er zijn drie belangrijke subtypes van LCH: unifocale, multifocale, en systemische LCH. Unifocale LCH (eosinofiel granuloom) komt het meest voor en het bot is het vaakst aangetaste weefsel – meestal de schedel. Unifocale LCH wordt het meest gevonden bij oudere kinderen en volwassenen en presenteert zich als een zeer agressieve tumor, met grote gebieden van weefselvernietiging en een tijdsverloop dat snelle uitbreiding laat zien, maar heeft nog steeds een uitstekende prognose vanwege de beperkte en zelfbeperkende groei. Multifocale LCH (ziekte van Hand-Schüller-Christian) omvat meerdere plaatsen en komt het meest voor bij jonge kinderen. De diffuse (systemische) LCH (ziekte van Abt-Letterer-Siwe) tenslotte, wordt meestal bij pasgeborenen aangetroffen en heeft een zeer slechte prognose. Anderzijds kan men systemische LCH bij oudere patiënten aantreffen, die ook een beduidend slechter resultaat en een hoger sterftecijfer hebben, in vergelijking met de beperkte ziektevormen. Wanneer systemische ziekte orgaan disfunctie veroorzaakt, kan de mortaliteit oplopen tot 50%.

SNS betrokkenheid komt voor bij 20-25% van de patiënten met LCH en kan zich presenteren als drie verschillende soorten syndromen. Het meest voorkomende syndroom is diabetes insipidus met neuro-endocriene tekorten, veroorzaakt door de betrokkenheid van de hypothalamus-hypofyse-as. Het kan ook de vorm aannemen van een intracraniële massa, waarbij meestal de plexus choroideus of de hersenvliezen betrokken zijn. En tenslotte kan het zich voordoen als een neurodegeneratief syndroom. De twee belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van betrokkenheid van het CZS bij LCH zijn laesies van de aangezichtsbeenderen, of laesies van de anterieure of mediale schedelgroeve die zich intracraniaal uitbreiden. Dit is ook het geval in onze eerste casus, die zich presenteerde als een intraorbitale isointense laesie met sterke enhancement, wat overeenkomt met de typische beeldvorming voor een orbitale LCH. Karakteristieke MR-beeldvorming toonde een laesie die isointense was met grijze stof op de T1, T2, en proton dichtheid sequenties. De laesie verbeterde helder op CT en MRI na contrast toediening en was gretig op nucleaire geneeskunde studies.

Er zijn verschillende manieren om de unifocale LCH te behandelen en er zijn vier benaderingen beschreven in de literatuur. De eerste optie is om helemaal geen behandeling aan te bieden, omdat bij sommige eosinofiele granulomen zelfbegrensde groei is gerapporteerd, evenals spontane regressie. Wij beschouwen deze beheersoptie als eerder riskant, omdat wij menen dat een biopsie gerechtvaardigd is om andere zorgwekkende differentiële diagnoses uit te sluiten. De tweede optie is ten minste een gedeeltelijke resectie of een volledige excisiebiopsie van de laesie uit te voeren. Bij onze beide patiënten werd een dergelijke resectie uitgevoerd en beiden doen het goed zonder recidief na 24 maanden. De derde optie is een biopsie, gevolgd door bestraling van de laesie met lage doses, gewoonlijk 6-10 Gy, met een lokaal controlepercentage van ongeveer 80%. Radiotherapie werd aanbevolen om de behandeling van onze eerste patiënt te voltooien, omdat hij uitgebreide eroderende schedelbasisziekte had met onduidelijke marges en waarschijnlijk postoperatieve residuele ziekte met microscopische betrokkenheid van aangrenzende zachte weefsels. Een bestralingsprotocol van 26 Gy gefractioneerd over 13 sessies werd ingesteld en goed verdragen. Vierde optie, unifocaal eosinofiel granuloom kan ook worden behandeld met intralesionale corticosteroïden, meestal methylprednisolon 30-125 mg om de immunorespons te beperken, gevolgd door sequentiële beeldvorming. Maar in onze gevallen, waarbij de beenderstructuren betrokken waren, was dit geen geldige optie.

Ten slotte kan systemische chemotherapie geïndiceerd zijn wanneer LCH systemisch progressie vertoont of recidiverend is. Een populair middel is 2-chlorodeoxyadenosine (2-CdA), een adenosine-analoog die resistent is tegen deaminatie, die de celproliferatie in histiocyten en eosinofielen kan blokkeren. Een recente studie heeft de doeltreffendheid van 2-CdA bij kinderen met recidiverende LCH aangetoond. Recidieven komen vaker voor wanneer de ziekte multifocaal is dan bij patiënten die zich presenteren met ziekte die beperkt is tot een solitair focaal punt. Er zijn echter meldingen van recidiverende unifocale tumoren. In het behandelingsplan voor een recidiverende unifocale tumor moet systemische behandeling worden overwogen in plaats van of in aanvulling op bestralingstherapie of chirurgische resectie, aangezien dergelijke patiënten agressiever moeten worden behandeld. Hoewel tumorrecidieven gewoonlijk binnen 2 jaar na de primaire diagnose optreden, zijn er meldingen van LCH-tumoren die tot 16 jaar later recidiveren, wat ons adviseert deze patiënten langdurig te volgen met seriële beeldvorming.