Heterotope zwangerschap: Een diagnose die we vaker zouden moeten vermoeden | Grain of sound
Spontane heterotope zwangerschap is een zeldzame klinische en potentieel gevaarlijke aandoening waarbij intra-uteriene (IU) en extra-uteriene zwangerschappen tegelijkertijd optreden. Het kan een levensbedreigende aandoening zijn en kan gemakkelijk worden gemist, waarbij de diagnose over het hoofd wordt gezien. Een hoge mate van verdenking is nodig bij vrouwen met risicofactoren voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en bij laagrisicovolle vrouwen met een buitenbaarmoederlijke zwangerschap die vrij vocht hebben met of zonder een adnexale massa of bij vrouwen met acute buikpijn en shock. De ectopische component wordt meestal chirurgisch behandeld en van de IU wordt verwacht dat ze normaal verdergaat.
Een 28-jarige vrouw, gravid III Para II, werd na 10 weken amenorroe op de spoedeisende hulp opgenomen met acute buikpijn, dyspneu en hypotensie. Ze had geen vaginale bloeding. Haar huidige zwangerschap is spontaan ontstaan. Dit was een spontane conceptie zonder eerdere vruchtbaarheidsbehandelingen en ze gebruikte geen anticonceptie. Haar medische voorgeschiedenis wees niet op bekkenontstekingsziekten, abortussen, onvruchtbaarheid of abdominale chirurgie of trauma. Het lichamelijk onderzoek toonde een vrouw bij bewustzijn met verkleurde bindvliezen en een bleke huid, een systolische bloeddruk van 70 mmHg, kortademigheid, overvloedig zweten en een tachycardie, met een zwakke en snelle polsslag van 130 slagen per minuut. Buikonderzoek wees op een acuut abdomen met ernstige gevoeligheid, waakzaamheid en stijfheid. Laboratoriumgegevens bij opname toonden een aantal witte bloedcellen van 7900 elementen/mm3, een hematocriet van 18% en een serum hemoglobineconcentratie van 9,1 g/dl, met een normaal bloedplaatjesgehalte (390.000/mm3), een bloedureum van 0,45 g/L en een creatininegehalte van 10 mg/L. Hemostase laboratoriumgegevens, chemie en serum lipase waren binnen de normale grenzen. De patiënte werd opgenomen op de intensive care unit (ICU) met een snelle beoordeling van haar luchtwegen, ademhaling en circulatie. Ze werd verzorgd door het nemen van een centrale veneuze lijn (perifeer ingebrachte centrale katheter) en de eerste reanimatie werd gestart met fysiologisch serum en conventionele crystalloïde oplossingen. Na hemodynamische stabiliteit werd een abdominale ultrasonografie (US) gerealiseerd, die vrije intraperitoneale vloeistof aantoonde en een normaal uitziende IU zwangerschap met een zak van 33,79 mm in diameter en een kruin-rump lengte (CRL) van 28 mm, met een positieve foetale hartslag consistent met een foetale leeftijd van ongeveer 10 weken en 2 dagen van amenorroe . Deze US bevindingen (beschikbare IU zwangerschap met een vrije intraperitoneale vloeistof) in een hypovolemische geschokte patiënt zonder voorgeschiedenis van trauma deed ons denken aan de aanwezigheid van een mogelijke gelijktijdige ectopische zwangerschap die niet verscheen in de noodsituatie bedside sonografie. Bovendien werd de patiënt acuut hypotensief met een daarmee gepaard gaande toename van de buikomvang. Deze episode van hypotensie reageerde minimaal op vloeistof reanimatie. Een stat hemogram bevestigde een acute daling van haar hematocriet. Het was noodzakelijk de patiënte naar de operatiekamer te brengen voor een spoedoperatie om de bron van de bloeding te controleren. Onder algehele anesthesie werd een spoedoperatie laparotomie uitgevoerd via een subumbilicale incisie, waarbij een gescheurde hetertopische zwangerschap werd aangetroffen. 1,5 L bloed werd uit de vrije peritoneale holte geëvacueerd. Er was ook een ectopische zwangerschap van 3-4 cm links van de tubus. Beide eierstokken leken normaal. Er werd een totale salpingectomie links uitgevoerd met verwijdering van het hemoperitoneum en een peritoneale spoeling. De patiënte kreeg een bloedtransfusie van 8 eenheden tijdens en na de operatie. De postoperatieve periode verliep zonder problemen. Histologie van het salpingectomiemonster bevestigde chorion villi die wijzen op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Een abdominale echografie werd uitgevoerd op de post-operatieve dag 1, die een levensvatbare IU zwangerschap aantoonde. De patiënte herstelde zonder problemen en werd binnen 4 dagen uit het ziekenhuis ontslagen. De IU-zwangerschap verliep zonder complicaties. Deze zwangerschap wordt thans geschat op 6 maanden, met bevredigende echografische controles, en de patiënte is vrij van symptomen.
Ultrasonografie toont vrij intraperitoneaal vocht en een normaal ogende intra-uteriene dracht met een positieve foetale hartslag, consistent met een foetale leeftijd van ongeveer 10 weken amenorroe
Salpingectomie-monster
Heterotope zwangerschap wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van meerdere drachtigheden, waarbij de ene zich in de baarmoederholte bevindt en de andere buiten de baarmoeder, meestal in de eileider en zelden in de baarmoederhals of de eierstok. Het werd voor het eerst gemeld in 1708 als een autopsiebevinding. In natuurlijke bevruchtingscycli is heterotope zwangerschap een zeldzame gebeurtenis, die voorkomt in <1/30.000 zwangerschappen. Het komt voor in ongeveer 0,08% van alle zwangerschappen. Met geassisteerde voortplantingstechnieken neemt deze incidentie echter toe tot 1/100 à 1/500. Het komt voor bij 5% van de zwangerschappen na in-vitrofertilisatie. Spontane heterotope zwangerschap met een drieling is ook gemeld, waarbij twee dooierzakken in één buis werden gezien. In een ander geval werd een ectopische zwangerschap in elke eileider met een enkele IU dracht gemeld. Heterotope zwangerschappen worden gewoonlijk gediagnosticeerd vanaf 5 tot 34 weken zwangerschap. Tal et al. meldden dat 70% van de heterotope zwangerschappen werd gediagnosticeerd tussen 5 en 8 weken zwangerschap, 20% tussen 9 en 10 weken en slechts 10% na de 11e week. In ons geval werd de diagnose gesteld na 11 weken, toen de ectopische zwangerschap was gescheurd. De vroege diagnose van heterotope zwangerschap is vaak moeilijk omdat de klinische symptomen ontbreken. Gewoonlijk overheersen de tekenen van de extra-uteriene zwangerschap. Vier veel voorkomende tekenen en symptomen, abdominale pijn, adnexale massa, peritoneale irritatie en een vergrote baarmoeder, werden gedefinieerd in de literatuur. Abdominale pijn werd gemeld in 83% en hypovolemische shock met abdominale gevoeligheid, zoals het geval is bij onze patiënte, werd gemeld in 13% van de heterotope zwangerschappen. Bovendien klaagde in een andere publicatie de helft van de patiënten niet over vaginale bloedingen. Vaginaal bloeden komt voor; het kan echter retrograde zijn van de ectopische zwangerschap als gevolg van het intacte endometrium van de IU zwangerschap. De recente vooruitgang in transvaginale sonografie (TVS) hielp bij de vroege diagnose van heterotrope zwangerschap. US, in het bijzonder transvaginale scanning, is een instrument van onschatbare waarde gebleken bij de diagnose van deze aandoening. De gevoeligheid van TVS bij de diagnose van heterotrope zwangerschap is echter slechts 56% bij 5-6 weken. Bij de TVS van de baarmoeder is het typische beeld van een heterotope zwangerschap de aanwezigheid van een IU-zwangerschap naast een ectopische hoornzwangerschap met een embryo . Uit een retrospectieve studie van echografische beelden bleek dat een tubale ring (een adnexale massa met een concentrische echogene rand van weefsel, een zwangerschapszak, rond een hypo-echoïsch leeg centrum) aanwezig was in 68% van de ectopische zwangerschappen waarbij de buis niet was gescheurd. Als de zwangerschap <6 weken is, is de diagnose de aanwezigheid van een hartactiviteit. Soms kan, zelfs met TVS, de adnexale zak worden verward met een hemorrhagisch corpus luteum of ovariumcyste, vooral bij hypergestimuleerde ovaria. Een heterotrope zwangerschap blijft onopgemerkt in aanwezigheid van een IU-zwangerschap. Daarom moet, als de bèta-hCG-spiegel (humaan choriongonadotrofine) hoger is voor de periode van de zwangerschap bij een IU-zwangerschap, worden gezocht naar een co-existente tubale zwangerschap. Soms zijn er geen sluitende adnexale bevindingen en kan de diagnose van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap worden gebaseerd op andere echografische kenmerken, zoals hematoperitoneum, hematosalpinx en vrij vocht in het buikvlies of in het bekken; bv. in de buidel van Douglas. In ons geval waren de tekenen en symptomen van peritonisme en shock het gevolg van inwendige bloedingen secundair aan de gescheurde ectopische tubale zwangerschap. Soms kan de identificatie van een IU-zwangerschap de aandacht afleiden van de mogelijkheid van een gelijktijdige ectopische zwangerschap. Maar zelfs als men het bestaan ervan vermoedt, is de identificatie ervan in US gewoonlijk veel moeilijker met de aanwezigheid van een groot hemoperitoneum. In het geval van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap met acute pijn in de onderbuik, moet de mogelijkheid van een heterotope zwangerschap worden overwogen. Deze aandoening is zeer zeldzaam in een natuurlijke cyclus. Door het toenemend gebruik van geassisteerde conceptietechnieken moeten artsen er echter op bedacht zijn dat het klinisch of echografisch bevestigen van een IU- of buitenbaarmoederlijke zwangerschap niet uitsluit dat er ook een buitenbaarmoederlijke, respectievelijk een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bestaat. Na de diagnose wordt het buitenbaarmoederlijke deel in geval van ruptuur altijd operatief behandeld en wordt verwacht dat de IU-zwangerschap normaal verdergaat. Indien de buitenbaarmoederlijke zwangerschap vroegtijdig werd ontdekt en niet was geruptureerd, bestaat de behandelingsmogelijkheid uit een expectatieve behandeling met aspiratie en inbrenging van kaliumchloride of prostaglandine in de zwangerschapszak. Systemisch methotrexaat (MTX) of lokale injectie van MTX kan niet worden gebruikt in een heterotope zwangerschap vanwege de toxiciteit ervan, hoewel sommige auteurs instillatie van een kleine dosis hebben gebruikt. De laparoscopische benadering is technisch haalbaar voor beide gevallen zonder het verloop van een heterotope zwangerschap te verstoren.
Afbeelding van een transvaginale sonografie van de baarmoeder (dwarsdoorsnede) waarop een intra-uteriene zwangerschap (zwarte pijl) te zien is die samengaat met een ectopische hoornzwangerschap (*) met een zakje van 25 mm doorsnede, met daarin een embryo met een kruinromplengte van 13 mm
Ultrasonografie die vrije vloeistof naast de nier aantoont, consistent met een grote hoeveelheid hemoperitoneum bij een patiënt met een gescheurde ectopische zwangerschap
In het kort, artsen moeten alert zijn op het feit dat bevestiging van een IU-zwangerschap klinisch of door middel van echografie het naast elkaar bestaan van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap niet uitsluit, hetgeen systematisch moet worden vermoed bij elke vrouw die zich tijdens de zwangerschap met buikpijn en hypovolemische shock presenteert.
Leave a Reply