Succesvolle behandeling van massale proteïnurie en ernstige chylurie door remming van cholesterolabsorptie met ezetimibe bij een patiënt met filariasis | Grain of sound

Discussie

Onze patiënt met filariasis vertoonde opmerkelijke verbetering in zowel nefrotische-range proteïnurie en ernstige chylurie na behandeling met ezetimibe. De nierbiopsie bij onze patiënt toonde goedaardige nefrosclerose, wat zo’n grote hoeveelheid proteïnurie niet kon verklaren. Veel rapporten hebben eerder de incidentie gedocumenteerd van glomerulonefritis geassocieerd met acute filaria infectie, die ‘filaria nefropathie’ wordt genoemd. Met behulp van lichtmicroscopisch onderzoek hebben deze rapporten verschillende soorten nierbeschadigingen beschreven, zoals membraneuze, mesangiocapillaire en chronische scleroserende glomerulonefritis . Met behulp van immunofluorescentiemicroscopie zijn ook korrelige afzettingen van IgG en C3 gerapporteerd . Bij onze patiënt toonden licht- en immunofluorescentiemicroscopisch onderzoek geen aanwijzingen voor glomerulonefritis. Derhalve kunnen andere mechanismen dan nierlaesies, zoals retrograde lymfatische hypertensie en het scheuren van lymfevaten in de urinewegen, een belangrijke rol hebben gespeeld bij de ontwikkeling van proteïnurie en chylurie.

De histologische veranderingen van lymfevaten bij filariasis zijn het gevolg van ontstekingsschade aan de lymfevaten veroorzaakt door volwassen wormen. Volwassen wormen migreren naar de lymfevaten en stimuleren ontstekingsprocessen die lymfatische obstructie veroorzaken en de intestinale lymfeafvoer verhinderen. Als gevolg hiervan veroorzaakt de verhoogde intralymfatische druk de breuk van kwetsbare plaatsen in de slijmvliezen van het nierbekken en de calyx, waardoor chylekkage in de urinewegen optreedt. In ons geval toonde Tc-99m-HSA lymfoscintigrafie ook communicatie aan tussen het lymfestelsel en de urinewegen.

Remming van cholesterolabsorptie met ezetimibe kan opmerkelijk effectief zijn in de behandeling van massale proteïnurie en chylurie bij filariasis, zoals zich voordeed bij onze patiënt. Ezetimibe is de eerste van een nieuwe klasse geneesmiddelen die de opname van cholesterol via de voeding en de galwegen remt door blokkering aan de borstelgrens van de darm. Het moleculaire doelwit voor ezetimibe werd onlangs geïdentificeerd als het Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1), het intestinale cholesterol transport eiwit in de dunne darm, vooral tot expressie komend in de borstelgrens . Bij onze patiënt kan therapeutische interventie met ezetimibe hebben geresulteerd in een vermindering van de chylous lymfe absorptie uit de darm en het voorkomen van mucosale ruptuur in het nierbekken en de calyx via verminderde intralymfatische druk. Dit feit kan wijzen op een belangrijke rol van intralymfatische druk in de pathogenese van chylurie en nefrotische proteïnurie bij filariasis.

Er is geen definitieve behandeling voor filariaire chylurie. In milde gevallen worden rust en een strikt vetarm dieet met hoge eiwit- en vochtinname aanbevolen als conservatieve behandeling. Chirurgische behandeling is geïndiceerd bij patiënten met refractaire ernstige chylurie met grote hoeveelheden proteïnurie, hypoproteïnemie, progressief gewichtsverlies en een immunodeficiënte toestand door hypogammaglobulinemie. Gezien de invasiviteit en de moeilijkheden van een tweede operatie, moeten de risico’s van een chirurgische behandeling niet als minder ernstig worden beschouwd. Er zijn enkele meldingen in de literatuur dat spontane remissie kan worden gezien bij maximaal 50% van de patiënten met chylurie ; bij onze patiënte waren er geen andere factoren die bijdroegen aan de voortzetting of remissie van chylous urine duidelijk, dus we kunnen de mogelijkheid niet volledig uitsluiten dat haar verbetering een spontane remissie was die geen verband hield met ezetimibe. Echter, de gemiddelde duur van chylurie in een serie van gevallen met spontane remissie was 44,3 maanden. Het terugkeren van chylurie na staken van ezetimibe en een remissie na opnieuw toedienen zou de bijdrage van dit middel aan de remissie van de chylurie overtuigender hebben verduidelijkt. De patiënt uitte echter de sterke wens om door te gaan met ezetimibe vanwege bezorgdheid over het terugvallen van chylurie en is daarom doorgegaan met het ontvangen van ezetimibe en een vetbeperkt dieet via onze afdeling. In de zes maanden sinds ontslag, is er geen terugval van chylurie geweest.

Hier beschrijven we een geval van filariasis met opmerkelijke verbetering in zowel ernstige chylurie en nefrotic-range proteinurie op behandeling met ezetimibe. Behandeling met ezetimibe heeft het potentieel om een effectieve en veilige behandeling te worden voor de behandeling van chylurie, en moet worden overwogen wanneer filariasis-patiënten zich presenteren met chylurie en massale proteïnurie alvorens hun toevlucht te nemen tot invasieve chirurgische procedures.