Hepatic hydrothorax: An update and review of the literature | Grain of sound

Behandeling van refractaire HH

Refractaire HH treedt op onder significante verstoring van de Na+ excretie (< 10 mEq/d); daarom kunnen maatregelen gericht op de behandeling van ascites deze niet opheffen.

Pharmacotherapie: Ondanks het ontbreken van specifieke farmacotherapie voor refractaire HH, is het mogelijk om geneesmiddelen te gebruiken die worden aanbevolen voor de behandeling van portale hypertensie. Een van de publicaties toonde de goede effecten aan van octreotide, een synthetisch analoog van somatostatine, voorgeschreven na ineffectief gebruik van diuretica met een laag natriumdieet, pleurodesis, en TIPS. Het werd intraveneus toegediend in een dosis van 25 μg/u op de eerste dag, 50 μg/u op de tweede dag, en 100 μg/u voor de volgende vijf dagen. Daarna werd het subcutaan geïnjecteerd. De hoeveelheid vocht in de borstholte verminderde na de vijfde dag. Gedurende een observatieperiode van zes maanden was er geen terugval van HH. Het positieve effect van octreotide kan worden verklaard door zijn vermogen om de door diuretica geïnduceerde activering van het renine-angiotensine-aldosteron systeem te onderdrukken, en de uitscheiding van Na+ en water te verhogen.

In een ander geval werd een positief resultaat bereikt na een vijfdaagse kuur met terlipressine in combinatie met albumine-infusies, gegeven aan een patiënt met gedecompenseerde LC die het hepatorenaal syndroom type 1 had samen met HH.

Therapeutische thoracentese: Herhaalde thoracentesis is de routine procedure om vocht uit de pleurale ruimte te verwijderen bij refractaire HH. Deze procedure is relatief veilig, zelfs bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen. Toch moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van complicaties, zoals pneumothorax, pleura-embyema, purulente weke delen infectie van de borstwand, en lucht embolie, onder anderen. Bovendien kan een thoracentese met een groot volume, die in een aantal gevallen noodzakelijk is, de microvasculaire permeabiliteit verhogen en resulteren in re-expansie longoedeem. Dit ontstaat door een ontstekingsreactie die gepaard gaat met de productie van reactieve zuurstofspecies en superoxide-radicalen als reactie op de snelle expansie van de aanvankelijk ingeklapte long. De belangrijkste ontstekingsmediatoren in deze pathologische situatie zijn mogelijk interleukine 8, leukotriënen B4, monocyten chemotactische en activerende factor, tumornecrosefactor α, en interleukine 1 β met de deelname van de Rho/ROCK signaleringsroute. Een andere mogelijke factor is een verhoging van de hydrostatische druk in de pulmonale bloedvaten die leidt tot een plasma lekkage in de interstitiële ruimte.

Om re-expansie longoedeem te voorkomen, wordt het zinvol geacht om slechts één liter transudaat per keer te verwijderen. In een studie van Feller-Kopman et al., die 185 patiënten omvatte die een thoracentese van een groot volume (van 1 tot meer dan 3 liter) ondergingen, werden bij velen van hen geen klinische en radiologische tekenen van re-expansie longoedeem gevonden, en het optreden van deze complicatie hing niet af van de hoeveelheid verwijderde vloeistof, de pleurale druk en de pleurale elasticiteit. De auteurs stelden voor de aanbevelingen voor de beperking van het volume van de thoracentese te herzien en gingen ervan uit dat deze alleen mag worden gestopt bij een onaangenaam gevoel in de borstkas of een daling van de pleurale druk tot minder dan -20 mmH2O aan het einde van de uitademing.

Drainage van de pleurale holte: Het aanbrengen van buisvormige drains in de pleurale holte voor langdurige aspiratie van de inhoud is ongewenst bij refractair HH. In de eerste plaats kan dit leiden tot het ontstaan van pneumothorax en pleura-embyomen. Ten tweede kan een groot vochtverlies leiden tot nierdisfunctie en elektrolytenonevenwichtigheid. Samen verslechteren zij de ziekteprognose aanzienlijk en verhogen zij het risico op overlijden.

In dit opzicht lijken katheters zoals “Pigtail” of Pleurx® veiliger. Zo was het gebruik van de eerste succesvol bij 48 van de 60 patiënten met refractaire HH. De belangrijkste complicaties waren occlusie (3,3%) van de katheters en pijn rond hun locatie (20%). Het Pleurx® drainagesysteem gaf goede resultaten te zien bij vijf van de acht patiënten, bij wie het als een “brug” voor TIPS of levertransplantatie werd geïnstalleerd. Bij twee patiënten ontwikkelde zich een pleura-embyema, waardoor in één geval de katheter moest worden verwijderd. Aangezien deze katheters niet op grote schaal worden gebruikt, kan hun geschiktheid voor de behandeling van refractaire HH niet worden vastgesteld, en is verder onderzoek nodig voor definitieve conclusies.

Pleurodesis: Pleurodesis kan dienen als een behandelingsmethode voor refractaire HH in het geval van niet-succesvolle herhaalde thoracentesis. In de meeste publicaties die aan dit probleem gewijd zijn, werd het tot stand gebracht door gebruik te maken van chemische stoffen die inwerken op het viscerale en pariëtale borstvlies en hun aseptische ontsteking en adhesie veroorzaken. Irriterende middelen werden in de pleuraholte geïnjecteerd via de canule of tijdens therapeutische thoracoscopie. De meest gebruikte chemicaliën waren talk, tetracycline, doxycycline, bleomycine, povidon-joodine, en picibanil (OK-432) met of zonder minocycline.

Het is beter om chemische pleurodesis uit te voeren na verwijdering van ascitisch vocht en transsudaat uit de pleuraholte. Bovendien stellen sommige auteurs voor dit te combineren met een constante positieve druk in de luchtwegen, waardoor de negatieve druk in de pleuraholte afneemt. Hierdoor wordt voorkomen dat het ascitisch vocht zich daarheen verplaatst en blijft het langer droog.

In een prospectieve studie, waaraan 56 patiënten met refractaire HH deelnamen, werd 20 mL van een povidon-jood 10% waterige oplossing toegediend via een canule die onder echografische controle in de pleuraholte was ingebracht. Deze procedure was doeltreffend in 71,4% van alle gevallen, en het succespercentage bedroeg 66,7% bij massale effusie en 80% bij matige effusie. Achtentwintig patiënten moesten na een week een herhalingsprocedure ondergaan wegens refractaire HH-relapse, waarvan er 12 succesvol waren. Vergelijkbare resultaten werden verkregen in een andere prospectieve studie na toediening van 1 g doxycycline verdund in 100 mL zoutoplossing.

In een gerandomiseerde klinische studie evalueerden Helmy et al de werkzaamheid van chemische pleurodesis uitgevoerd bij 20 patiënten tijdens therapeutische thoracoscopie zonder video-assistentie. Voor dit doel gebruikten de auteurs povidon-jood 10% waterige oplossing (10 mL) in 8 gevallen, doxycycline (1 g) in 6 gevallen, en talk (2-3 g) in 6 gevallen. Alle geneesmiddelen werden verdund in 50 mL zoutoplossing. De observatie duurde drie maanden en liet goede resultaten zien bij 15 patiënten (75%): bij 7 bij gebruik van povidon-jood (87,5%), bij 4 van de 6 uit de doxycycline-groep, en bij 4 van de 6 uit de talk-groep (66,7%). Na de introductie van de talksuspensie was één sterfgeval te wijten aan de ontwikkeling van het levercoma als gevolg van de LC progressie.

De introductie van video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS) heeft de behandelingsmogelijkheden voor patiënten met refractaire HH uitgebreid. Hierdoor is het mogelijk om niet alleen een chemische, maar ook een gecombineerde pleurodesis uit te voeren met chemische, mechanische en thermische effecten op het borstvlies, de argon plasma coagulatie, en het sluiten van diafragmatische defecten met fibrinelijm, hechting, of synthetische materialen.

In een systematisch overzicht met meta-analyse, evalueerden Hou et al de werkzaamheid en veiligheid van pleurodesis uitgevoerd met behulp van verschillende methoden die verschillende geneesmiddelen omvatten, evenals de sluiting van diafragmatische defecten met fibrinelijm en hun hechting tijdens VATS bij patiënten met refractaire HH. Zij vatten de resultaten samen van 20 klinische observaties en 13 reeksen gevallen, waaronder respectievelijk 26 en 180 personen.

In de klinische observaties werd de ernst van de leverstoornis aangegeven bij 10 patiënten, van wie er 3 Child-Turcotte-Pugh (CTP) klasse B (30%) hadden, en 7 CTP klasse C (70%). Van de 26 patiënten werd chemische pleurodesis tijdens een therapeutische thoracoscopie zonder video-assistentie uitgevoerd in 12 gevallen (46,2%), en met VATS (19,2%) in 5 patiënten. De auteurs gebruikten hoofdzakelijk talk in een dosis van 2-2,5 g (12/26, 46,2%) en OK-432 in een dosis van 10 KE (7/26, 26,9%). De procedure werd eenmaal uitgevoerd bij 19 patiënten (73,1%), tweemaal bij 2 patiënten (7,7%), en driemaal bij 1 patiënt (3,9%). Informatie over het aantal operaties ontbrak in 4 gevallen (15,3%).

Chemische pleurodesis was effectief bij 17 patiënten (65,4%). Andere methoden werden met succes toegepast bij 4 patiënten uit de groep met negatieve resultaten. Eén fatale afloop was geassocieerd met een bloeding uit het bovenste maagdarmkanaal en leverfalen.

In deze serie gevallen werd de ernst van de leverdisfunctie aangegeven bij 113 patiënten, van wie er twee CTP-klasse A hadden (1,8%), 37 CTP-klasse B (32,7%), en 74 CTP-klasse C (65,5%). Pleurodesis tijdens therapeutische thoracoscopie zonder video-assistentie werd uitgevoerd bij 54 patiënten (30%), en tijdens VATS bij 126 (70%). Middelen voor chemische inwerking op het borstvlies waren voornamelijk talk in een dosis van 2-2,5 g (115/180, 63,9%) en OK-432 in een dosis van 10 KE in combinatie met minocycline of zonder dit middel (19/180, 10,6%). Negen patiënten (5%) ondergingen een mechanische pleurodesis (pleurale abrasie, elektrocauterisatie), die in 8 gevallen (4,4%) werd aangevuld met talk aangebracht op het pleurale oppervlak. Pleurodesis werd gecombineerd met het sluiten van diafragmatische defecten met behulp van fibrinelijm of hechten bij 26 patiënten (20,6%) tijdens VATS. Er waren niet meer dan twee sessies pleurodesis nodig om een positief resultaat te verkrijgen, en slechts één procedure was nodig in 80%-100% van de gevallen. De complete respons na pleurodesis was 72% (95%CI: 65%-79%).

De werkzaamheid van pleurodesis uitgevoerd met verschillende methoden werd geëvalueerd met behulp van meta-analyses van zes en twee studies die respectievelijk 90 en 16 patiënten omvatten. Zij toonden aan dat de complete respons 78% (95%CI: 68%-87%) was bij het uitvoeren van therapeutische thoracoscopie zonder video-assistentie en 84% (95%CI: 64%-97%) bij gebruik van VATS.

Meta-analyses van 7 en 2 studies met respectievelijk 114 en 19 patiënten werden uitgevoerd om de werkzaamheid te evalueren van pleurodesis die met het gebruik van verschillende geneesmiddelen werd bereikt. Zij toonden aan dat de complete respons 71% (95%CI: 63%-79%) was bij gebruik van talk en 93% (95%CI: 78%-100%) bij gebruik van OK-432 met of zonder minocycline.

Een meta-analyse van 6 studies met 63 patiënten toonde aan dat het complete complicatiepercentage 82% (95%CI: 66%-94%) was. Deze omvatten subfebriele temperatuur (47,6%), nierinsufficiëntie (17,5%), pneumothorax (15,9%), hepatische encefalopathie (11,1%), pneumonie (9,5%), leverfalen (9,5%), pleura empyema (6,4%), pleuro-cutane fistels (4,8%), sepsis (3.2%), intraoperatieve bloedingen (1,6%), en bovenste gastro-intestinale bloedingen (1,6%).

De gepresenteerde gegevens suggereren dan ook dat ondanks een groot percentage complicaties, pleurodesis een veelbelovende methode kan zijn voor de behandeling van refractaire HH. Gerandomiseerde gecontroleerde trials met een meta-analyse zijn nodig om dit te bevestigen.

Thoracoscopische mesh reparatie van diafragmatische defecten: Huang et al publiceerden de resultaten van thoracoscopische onlay versterking met Mersilene mesh om diafragmatische defecten te repareren bij 63 patiënten met refractaire HH (CTP klasse A – 12, B – 36, C – 15), wat in 16 gevallen gecombineerd werd met hun hechting. De gemiddelde observatieperiode bedroeg 20,5 mo. Van de 4 patiënten die een recidief van de ziekte hadden, werd de pleurale effusie verwijderd met behulp van thoracentese (> 3 keer) bij 3 patiënten, en een tweede operatie was nodig bij 1 patiënt. Het sterftecijfer na 30 dagen en na 3 maanden bedroeg respectievelijk 9,5% en 25,4%, en de belangrijkste oorzaken waren septische shock (37,5%), acute nierschade (25%) en gastro-intestinale bloedingen (25%). De auteurs concludeerden dat de methode doeltreffend is bij patiënten met een laag risico en een adequate postoperatieve behandeling. Volgens hen zijn de belangrijkste factoren die de prognose verslechteren de preoperatieve ernst van de lever- en nierdysfunctie, beoordeeld volgens de criteria van het Model for End-Stage Liver Disease (MELD) en het Acute Kidney Injury Network (AKIN).

ТIPS: In een van de weinige artikelen gewijd aan het gebruik van TIPS bij refractaire HH, leverden Ditah et al een systematische review en een cumulatieve meta-analyse van 6 retrospectieve studies waarbij in totaal 198 patiënten met HH betrokken waren (CTP klasse A – 2, B – 82, C – 114). TIPS deed de symptomen van refractaire HH in 73% van de gevallen met succes verdwijnen. De vroege (45-d) en 1-jaars mortaliteit bedroeg respectievelijk 18% en 50%, met als belangrijkste voorspellers van een ongunstige uitkomst de hoge leeftijd (> 60-65 jaar), de initiële ernst van de leverziekte (CTP klasse C, MELD ≥ 15), en een verhoogde creatininespiegel en inefficiëntie van TIPS. Geassocieerde hepatische encefalopathie kwam in ongeveer 12% van alle gevallen voor, en minder vaak wanneer geëxpandeerde, met polytetrafluorethyleen bedekte stents werden gebruikt. De door de auteurs verkregen gegevens correleerden goed met de resultaten van TIPS bij andere complicaties van portale hypertensie.

Peritoneoveneuze en pleuroveneuze shunting: Pleuroveneuze shunting is een chirurgische ingreep die in 1975 werd beschreven voor de behandeling van maligne pleurale effusie. Zij wordt zelden toegepast bij refractaire HH, en de publicaties die eraan gewijd zijn, zijn hoofdzakelijk klinische waarnemingen en een reeks gevallen. Artemiou et al. voerden het uit bij zes patiënten en toonden aan dat alle shunts gedurende 1-40 maanden begaanbaar waren en dat bij niemand een pleurale punctie nodig was om het transudaat te verwijderen. Niettemin is het nog te vroeg om de vooruitzichten van pleuroveneuze shunting bij refractaire HH te bespreken wegens de kleine steekproefgrootte.

Lever transplantatie: Aangezien de meeste patiënten met HH een terminaal stadium van LC hebben, zijn zij potentiële kandidaten voor orthotope levertransplantatie. In de studie van Xiol et al, werd deze uitgevoerd bij 28 patiënten met HH (CTP klasse B – 9, C – 19) zonder voorafgaande TIPS of drainage van de pleuraholte. HH was refractair in 5 gevallen en gecombineerd met ascites in 26 gevallen. Elf patiënten hadden episoden van spontaan bacterieel pleura-embyema. HH was bij alle transplantatiepatiënten gedurende drie maanden opgelost. Bij één dodelijke afloop was de gemiddelde overleving 114 mo.

Sersté et al vergeleken de resultaten van orthotope levertransplantatie zonder eerder uitgevoerde TIPS in drie groepen patiënten in het eindstadium van LC: met refractaire HH, gespannen ascites zonder HH, en zonder een van deze complicaties. Patiënten met HH hadden geen therapeutische thoracentesis nodig na de transplantatie. Er waren geen significante verschillen in de duur van de mechanische longbeademing, de duur van het verblijf op een intensive care afdeling en in het ziekenhuis, evenals de frequentie van septische complicaties en vroege postoperatieve letaliteit. De één-jaars overleving was vergelijkbaar.