Exclusieve reconstructie van de tongpunt van hemiglossectomiedefecten met behulp van de ondergewaardeerde laterale arm vrije flap met bilobed ontwerp | Grain of sound

DISCUSSION

Tongreconstructie is een uitdaging met de unieke structuur en functies zoals articulatie, deglutitie, en smaak . Een ideale reconstructie begint met het vervangen van het ontbrekende weefsel met een vergelijkbare grootte, volume en textuur. Decennia lang werd de reconstructie van de tong uitgevoerd met primaire sluiting, huidtransplantaties en pedicled flaps zoals de infrahyoid myofasciale flap, pectoralis major myocutane flap, of de trapezius islanded pedicle flap. Met het inherente ongemak en de beperkingen, was tongreconstructie zeer uitdagend door alleen maar het deficiënte weefsel zelf te herscheppen.

Heden ten dage heeft microchirurgische vooruitgang explosief verschillende opties opgeleverd zoals rectus abdominis myocutane flap, de latissimus dorsi myocutane flap, de RFFF, de ulnaire onderarmlap, de ALTFF, en de mediale perforatorlap van de zijdelingse slagader. De uitdaging komt neer op het perfectioneren van het cosmetische aspect en de functie, en niet alleen op het vervangen van gebrekkig weefsel. Naarmate microchirurgische technieken zich tot een bepaald niveau hebben ontwikkeld, zijn de aard en de aangeboren kwaliteiten van de donorplaats van de flap zelf de cruciale factor geworden die het resultaat beïnvloedt.

Vandaar dat de meeste rapporten zich richten op flapkeuze met betrekking tot de classificatie van het tongdefect. Cheng’s classificatie van hemi-, subtotaal, tweederde, driekwart, en totaal tongdefect wordt algemeen aanvaard. Bij kleine defecten ligt de nadruk op de beweeglijkheid, terwijl bij grote defecten de nadruk ligt op de bulk.

De reconstructie van grotere defecten is gericht op het herstel van voldoende volume, aangezien zelfs de eenvoudigste rol van slikken, mondvaardigheid en macro-esthetisch uiterlijk niet kan worden bereikt zonder bulk. Anterolaterale dijflappen (ALT) worden populair gebruikt vanwege hun betrouwbaarheid, lange pedikel, aanvaardbare mobiliteit van de donorplaats en veelzijdigheid als perforatorflappen of musculocutane flappen.

Succesvolle tongreconstructie van kleinere defecten hangt af van dunheid, plooibaarheid van de flap en behoud van de mobiliteit van de tong. Het toepassen van een zo dun mogelijke flap is belangrijk omdat de beweeglijkheid van de tong bestaat uit complexe regelingen, die onmogelijk na te maken zijn met musculocutane flappen. RFFFs zijn de eerste keuze voor kleine tot hemiglossectomie defect reconstructie met zijn dunne, plooibare, haarloze, betrouwbare pedikel, en gemakkelijk oogst. Hoewel alleen toepasbaar bij patiënten met dunne huid, worden ALT perforator vrije flappen ook populair gebruikt als alternatieve opties.

Twee onopgeloste nadelen van RFFFs komen voort uit onvermijdelijke huidtransplantatie voor sluiting en het feit dat een belangrijke slagader (radiale slagader) moet worden opgeofferd. Vooral de verminking van de onderarm heeft in Aziatische culturen meer negatieve psychosociale gevolgen. Bovendien zijn er geen studies op lange termijn gerapporteerd over het opofferen van een belangrijke slagader in het bovenste lidmaat.

LAFF, voor het eerst beschreven in 1982 door Song et al. , gebruikt de inessentiële posterieure radiale collaterale slagader als de pedikel. Het is bekend om de dunne, plooibare en haarloze flap met voornamelijk afsluitbare donorplaats van minder dan 7 cm in breedte. De gemiddelde pediculelengte is 8,90 cm. LAFF kan de optimale optie zijn voor hemi-tong reconstructie boven RFFF om de volgende redenen. De diameter van de haarschacht is iets dunner. Flapdikte is dunner dan die van ALT flaps (6,32 mm vs. 9,8 mm). Hoewel LAFF wordt gerapporteerd dikker te zijn dan RFFF (6,32 mm vs. 2,8 mm), onze ervaring leert dat extreem dunne septocutane flappen kunnen worden geoogst door middel van een meer laterale epicondylus georiënteerde benadering dan de conventionele . Het was vooral nuttig voor reconstructie van de tongpunt waar dunne plooibare flap kenmerken een grotere rol spelen bij het vormgeven van de delicate dimensie van de tip, waardoor meer functionele tongmobiliteit ontstaat. Het unieke kenmerk van LAFF is het opvallende dikteverschil met 2 mm in het dunste gedeelte (meestal in de buurt van de laterale epicondylus), 20 mm in het dikste gedeelte (meestal in de buurt van de deltoideus regio). Het ontwerp van de Bilobed-lap, gebruikmakend van deze buitengewone eigenschap, maakt reconstructie op maat mogelijk, dunne tongpunt en volumineuze tongbasis en/of mondbodem.

Hemi-tong reconstructie vereist nooit een flapbreedte groter dan 7 cm, wat primaire sluiting van LAFF donorplaats mogelijk maakt. De donorplaats offert de inessentiële posterieure radiale collaterale slagader op, en het litteken wordt verborgen onder shirts met korte mouwen (fig. 3). Dit is waardevol voor Aziatische culturen in vergelijking met RFFF, zoals hierboven vermeld. Bovendien was de tevredenheid van de patiënt over de donorplaats (alle primair gesloten) identiek aan die van ALT, dat bekend staat om de minimale morbiditeit van de donorplaats .

Voornamelijk gesloten donorplaatslitteken van bilobed laterale arm vrije flap gebruikt voor tongreconstructie, in verschillende perioden: (A) preoperatief ontwerp, (B) 1 maand, (C) 7 jaar.

In het verleden werden beperkingen van LAFF gerapporteerd als sensorisch verlies van de donorplaats, variabele anatomie, korte en kleine caliber pedikel. Wij vonden deze factoren minder opvallend voor hemi-tong reconstructie. Zintuiglijk verlies van de donorplaats kan worden voorkomen door behoud van de nervus antebrachialis cutane posterior. Zelfs met de sensorische verandering die kan optreden, is de tevredenheid van de patiënt niet lager dan die van ALT. Dit is waarschijnlijk omdat het laterale gebied van de arm niet vaak wordt blootgesteld. Inconstante anatomie is een misverstand, zoals Chang et al. heeft gemeld. Dit is in overeenstemming met onze bevinding. Het korte en kleine kaliber pedikel beperkt de gevallen van tongreconstructie niet.

Verder kunnen problemen zich uitbreiden tot sensorische aspecten van de gereconstrueerde tong, die gewoonlijk vaak worden verwaarloosd. Momenteel is er geen consensus over de noodzaak van reïnnervatie van de gereconstrueerde tong . Het is echter rationeel om te streven naar sensibele flappen, vooral voor de vaak blootliggende tongpunt. Sensibele RFFF en ALT flappen resulteren in een vroeg sensorisch herstel. Niet-sensibele RFFF vertoont sensorisch herstel, terwijl ALT, fibulaire, en jejunal flappen dat niet doen. Dit zou te wijten kunnen zijn aan het verschil in flapdikte, zoals het snelle sensorische herstel van fasciocutane tot musculocutane flappen.

Ondanks de voortdurende controverse over sensibele flappen, meldden Biglioli et al. en Katou et al. hogere tevredenheidspercentages van sensibele vergeleken met niet-sensibele RFFF. Tincani et al. meldden een betere symmetrie van de tong bij gebruik van sensibele flappen in vergelijking met niet-sensibele flappen, wat het slikken zou kunnen vergemakkelijken. LAFF zou voordelen kunnen hebben bij het oogsten van sensibele flappen met de 100% sensibele posterieure antebrachiale zenuw.

Onze studie zou beperkt kunnen zijn door het kleine aantal gevallen en het gebrek aan objectieve metingen. Echter, LAFF uitsluitend gericht op hemi-tong reconstructie met tongpunt opgenomen zonder problemen en klachten is zinvol. Toekomstige studies met meer pogingen van LAFF zouden de veiligheid en optimale kwaliteiten verder kunnen ophelderen.

De ondergewaardeerde LAFF is waarschijnlijk optimaal voor hemi-tong reconstructies. Welbekende voordelen zoals dunheid, plooibaarheid, haarloosheid, mogelijkheid van sensibele flap, en beschikbaarheid van primaire donorsite sluiting zijn goed toepasbaar, zonder grote vaatopoffering. Misvattingen of schijnbaar nadelige kenmerken zoals onstabiele anatomie, morbiditeit van de donorplaats, korte en kleine caliber pedikel veroorzaken geen last in hemitong reconstructie. Wij stellen voor bilobed LAFF ontwerp als de 1e keuze flap voor hemiglossectomie defect reconstructie.