Hemopericardium en cardiale tamponade bij een patiënt met een verhoogde International Normalized Ratio | Grain of sound

DISCUSSION

In dit rapport beschrijven we een zeldzaam geval van cardiale tamponade veroorzaakt door hemopericardium bij een patiënt met een sterk verhoogde INR, die zich op de SEH presenteerde als syncope. Hong et al.6 beschreven het geval van een 70-jarige man op warfarine voor mitralisklepvervanging die zich op de spoedeisende hulp meldde met een harttamponade. De INR van de patiënt was 7,5, en een dringende pericardiocentese en pericardiotomie resulteerden in de drainage van 1.300 ml pericardiaal bloed. Katis7 meldde een geval van hemopericardium bij een patiënt die behandeld werd met warfarine voor longembolie, waarbij het hemopericardium aanvankelijk gediagnosticeerd werd door computertomografie van de thorax. In dit geval was de initiële INR van de patiënt 3,5, en de patiënt was hemodynamisch stabiel bij de presentatie (bloeddruk 150/80 mm Hg) met een echocardiogram aan het bed later bevestigend de aanwezigheid van een grote pericardiale effusie en rechter atriale inversie met rechter ventriculaire diastolische collaps (suggestief voor cardiale tamponade). Tenslotte beschreven Lee et al.8 het geval van een 67-jarige man die een behandeling met warfarine kreeg voor een insufficiëntie van de wervelkolom met hemopericardium, een verhoogde protrombinetijd en transthoracale echocardiografisch bewijs van cardiale tamponade. Deze gevallen tonen aan dat over-anticoagulatie met warfarine kan bijdragen tot bepaalde complicaties, waaronder hemopericardium. Voor zover wij weten, is ons geval het eerste verslag van cardiale tamponade door hemopericardium bij een patiënt die warfarine gebruikte voor atriumfibrilleren zonder een voorgeschiedenis van hartchirurgie, waarbij de resulterende pericardiale effusie aanvankelijk werd gediagnosticeerd door echografie aan het bed van de ED.

Cardiale tamponade is een echte noodsituatie die optreedt wanneer ophoping van vocht in het pericard de intrapericardiale druk de diastolische druk van de hartkamer doet overschrijden, waardoor hartvulling wordt verhinderd.9 Drie factoren bepalen de acuraatheid van de klinische presentatie: het volume van de vloeistof, de snelheid waarmee de vloeistof zich ophoopt, en de compliance van het pericard. Als het vocht zich snel ophoopt of als het pericard pathologisch stijf is, dan kunnen relatief kleine hoeveelheden vocht resulteren in duidelijke drukverhogingen.9 Snel evoluerend hemopericard (200 tot 300 ml) veroorzaakt eerder de dood door harttamponade dan traag evoluerende pericardvochtophoping (500 tot 2000 ml), waarbij in het laatste geval grotere volumes kunnen worden geaccommodeerd door geleidelijke opzwelling van de pericardzak.10 Het normale volume van pericardvocht (30 tot 50 ml) weerspiegelt een evenwicht tussen productie en reabsorptie.10

Symptomen van tamponade zijn onder meer dyspnoe, tachypnoe en vermoeidheid, terwijl gewone symptomen tachycardie, venus jugularis distensie, een stil precordium, hypotensie en pulsus paradoxus (inspiratoire daling van de systolische bloeddruk van 10% of 10 mm Hg) zijn.9,11 Hoewel een pericardiale wrijving meestal verdwijnt wanneer zich een effusie ontwikkelt, kan een wrijving veroorzaakt door pericardiale-pleurale wrijving nog steeds aanwezig zijn en deze is meestal het best hoorbaar bij inspiratie.9 Het Kussmal-teken, een paradoxale stijging van de veneuze jugulaire pols bij inspiratie, kan ook worden gezien, maar is niet specifiek voor tamponade, omdat het ook voorkomt bij constrictieve pericarditis, restrictieve cardiomyopathie en rechterventrikelinfarct.11 Een relatief eenvoudige manier om pulsus paradoxus aan het bed te detecteren, is te kijken of de amplitude van de pulsoximetergolf afneemt bij inspiratie.12

Chest radiographs and ECGs cannot be relied upon to make the diagnosis of cardiac tamponade, as findings are not specific or may not even exist.13 Chest radiograph may demonstrate cardiomegaly or a cardiac silhouette in the shape of a water bottle. Elektrocardiogrammen bij cardiale tamponade kunnen QRS-complexen met lage amplitude vertonen die wijzen op lage spanning, of in 10-20% van de gevallen de meer specifieke bevinding van elektrische alternans vertonen, veroorzaakt door het “slingeren” van het oscillerende hart in de drijvende pericardiale zak.13

Echocardiografie is de primaire diagnostische methode voor de initiële detectie van pericardiale effusie, en kan snel aan het bed worden uitgevoerd door EP’s.14,15 Pericardiale vloeistof hoopt zich eerst op posterior van het hart, wanneer de patiënt in rugligging wordt onderzocht.13 Naarmate de effusie toeneemt, breidt deze zich lateraal uit en bij grote effusies breidt de echovrije ruimte zich uit tot rondom het hele hart. De grootte van de effusie kan worden ingedeeld in klein (echovrije ruimte in diastole <10 mm, overeenkomend met ongeveer 300 ml), matig (10-20 mm, overeenkomend met 500 ml), en groot (>20 mm, overeenkomend met >700 ml).16 Wanneer het vermogen van het pericard om uit te rekken wordt overschreden door een snelle of massale ophoping van vocht, zorgt elk extra vocht ervoor dat de druk binnen de pericardzak toeneemt. Wanneer de toenemende intrapericardiale druk groter is dan de intracardiale druk, drukt de positieve transmurale drukgradiënt de aangrenzende hartkamer of -kamers samen.14 Rechteratriuminversie (tijdens ventriculaire systole, terwijl het atrium ontspannen is) is gewoonlijk een vroeg teken van compressie, gevolgd door diastolische compressie van het rechterventrikeluitstroomkanaal.

Er bestaat geen effectieve medische therapie voor harttamponade; intraveneuze vloeistoffen kunnen echter van voorbijgaand nut zijn als de patiënt hypovolemisch is.9 Inotrope middelen dragen niet bij tot de intense endogene adrenerge stimulatie, aangezien de hartfrequentie en de contractiliteit van het hart reeds maximaal zijn.9 Als de patiënt instabiel is, moet de tamponade onmiddellijk worden opgeheven door percutane subxiphoide aspiratie. Bij deze procedure, die is onderzocht met behulp van een percutane pericardiale katheterdrainagetechniek (PCD) op de spoedeisende hulp voor patiënten met een niet-traumatisch hemopericardium,17 wordt een 8 cm lange 18 gauge naald ingebracht tussen het processus xiphoideus en de linker costale rand, gericht op de linkerschouder onder echogeleiding. Wanneer de pericardzak is binnengedrongen, wordt een voerdraad door de naald geschoven, gevolgd door een pericardkatheter van 8,5 Franse katheter.17 Bij hemodynamisch stabiele patiënten is een echocardiogeleide pericardiocentese of een pericardiocentese uitgevoerd in het hartkatheterisatielab onder fluoroscopie de behandeling van eerste keuze.9,11 Gewoonlijk wordt een katheter in het pericard gelaten om eventueel terugkerende effusie te blijven draineren. Chirurgische drainage met behulp van een subxiphoïd venster of een open thoracotomie is ook een optie.

Vitamine K en vers ingevroren plasma zijn nuttige middelen voor het omkeren van een supratherapeutische INR bij patiënten die actieve bloedingen hebben of invasieve procedures moeten ondergaan. Het gebruik van vitamine K bij patiënten met overmatige warfarine-anticoagulatie verlaagt een te hoge INR sneller dan het inhouden van warfarine alleen. Omdat intraveneuze toediening van vitamine K gecompliceerd kan worden door anafylactoïde reacties, en subcutane toediening door cutane reacties, wordt de voorkeur gegeven aan orale toediening.18 Een dosis van 1-2,5 mg oraal vitamine K verlaagt de INR binnen 24-48 uur van 5,0-9,0 tot 2,0-5,0, terwijl voor een INR>10,0 een dosis van 5 mg geschikter kan zijn.18 De gebruikelijke dosis vers ingevroren plasma voor de omkering van een verhoogde INR is 15 ml/kg (ongeveer 3-4 eenheden plasma bij een volwassene van gemiddelde grootte).19 Mogelijke nadelen van het gebruik van vers ingevroren plasma zijn de langere tijd die nodig is om het plasma te ontdooien en toe te dienen, het verhoogde risico van volume-overload en een potentiële drager van infectieuze agentia.19

Een gecompliceerd facet van de behandeling van harttamponade betreft het tijdstip van pericardiocentese.20 In ons geval was de patiënt stabiel genoeg om de coagulopathie om te keren met vers ingevroren plasma en vitamine K voorafgaand aan de pericardiocentese. Maar als de patiënt op de SEH sneller was gedecompenseerd, was een spoedpericardiocentese wellicht noodzakelijk geweest, met het bijbehorende bloedingsrisico vanwege de sterk verhoogde INR. Hoewel er slechts anekdotische rapporten bestaan over het gebruik van recombinant factor VII en protrombinecomplexconcentraten (PCC) om de coagulopathie snel om te keren in het geval van een levensbedreigende bloeding, had het gebruik van deze nieuwe middelen kunnen worden overwogen in het hierboven beschreven scenario.21,22