Heimlich klep en pneumothorax | Grain of sound
De voor het eerst in 1965 geïntroduceerde Heimlich flutter klep is een eenzijdig draagbaar apparaat dat werd ontworpen voor gebruik als een drainage procedure om de noodzaak van intrapleurale afzuiging na thoracotomie te vermijden (1). De uitvinder van de klep was Henry Heimlich, een Amerikaanse thoraxchirurg die ook als eerste het Heimlich-maneuver beschreef. Al snel werd het zeer populair bij de ambulante behandeling van patiënten met langdurige luchtlekkage door verschillende oorzaken (2), en het werd ook gebruikt bij de spoedbehandeling van pneumothorax aan het front (3).
Zoals reeds vermeld, is het een eenrichtingsklep, zodat wordt voorkomen dat de geëvacueerde lucht langs de aangesloten thoraxbuis terug naar de borstholte stroomt. De klep is gemaakt van een plastic omhulsel met een rubberen huls binnenin. Het heeft twee mondstukken, het inlaatmondstuk dat de lucht in het ventiel laat stromen via de thoraxdrainageslang die eraan is bevestigd, en het uitlaatmondstuk dat de lucht tijdens de uitademing naar de omgeving of een opvangapparaat laat stromen. De rubberen manchet is zodanig aan het inlaatmondstuk bevestigd dat hij tijdens de inademing afsluit, waardoor wordt voorkomen dat lucht via de klep naar de borstholte wordt gezogen (figuur 1). Het vrije uiteinde van de rubber manchet wordt samengedrukt, zodat de twee zijden met elkaar in contact blijven, om deze functie te bereiken. Wanneer de lucht door het inlaatmondstuk in de rubber manchet stroomt, gaat dit laatste open zodat de lucht tijdens de uitademing kan ontsnappen. Maar tijdens de inademing blijft het vrije uiteinde gesloten, doordat het wordt samengedrukt, waardoor wordt voorkomen dat de lucht in de borstholte wordt teruggezogen. Op deze manier wordt pneumothorax veilig geëvacueerd. Door hetzelfde mechanisme kan de Heimlich-flutterklep ook de evacuatie van vloeistof vergemakkelijken. Het inlaatmondstuk wordt stevig bevestigd aan het ene uiteinde van een thoraxdrainageslang, terwijl het andere uiteinde zich in de pleuraholte van de patiënt bevindt. De bevestiging kan worden vastgemaakt met stukjes plakband. De klep wordt ook aan de borstkaswand van de patiënt bevestigd, maar er moet voor worden gezorgd dat het distale uiteinde, het uitlaatmondstuk, ongehinderd blijft (1).
Een Heimlich flutterklep.
Wanneer lucht door de klep stroomt, is er een duidelijk “flutter”-geluid hoorbaar, dat garandeert dat het apparaat goed werkt. Afwezigheid van dit geluid en geen beweging van de rubberen hoes tijdens de plaatsing betekent dat er geen lucht door het ventiel stroomt, wat wijst op het oplossen van een pneumothorax of een mogelijke verstopping van de thoraxslang. Auscultatie van de borstkas of een röntgenfoto van de borstkas kunnen nuttig zijn.
De Heimlich flutterklep heeft een aantal belangrijke voordelen in vergelijking met drainage onder waterafdichting, waarvan de belangrijkste zijn de kleine afmetingen en de draagbaarheid, waardoor op deze manier de onmiddellijke ambulantie van de patiënt mogelijk is, een zeer belangrijke factor voor de succesvolle behandeling van pneumothorax (1). Hij kan in elke positie worden gebruikt en hoeft niet te worden afgeklemd (4). De productiekosten zijn laag, zodat het een wegwerptoestel kan zijn, dat niet opnieuw hoeft te worden gesteriliseerd. De werking is zowel voor het medisch personeel als voor de patiënt gemakkelijk te begrijpen door het duidelijke geluid en de beweging van de rubberen huls. Als er vloeistof moet worden afgevoerd, kan het distale uiteinde worden bevestigd aan een opvanginrichting, bv. een zak of een Bulau-inrichting. Indien nodig kan ook negatieve druk of afzuiging onder water op het afvoermondstuk worden toegepast (1). De grootte van de borstdrainagebuisjes waaraan het kan worden bevestigd, kan variëren (buisjes van klein of groot kaliber) (5). Het kan langdurig worden gebruikt in gevallen waarin luchtlekkage aanhoudt en chirurgische behandeling uitgesloten is, zodat deze patiënten poliklinisch kunnen worden behandeld. Volledige expansie van de long wordt aangegeven door de afwezigheid van het “flutter”-geluid en de immobilisatie van de rubberen buis van de klep tijdens het ademen en hoesten. Nadat volledige expansie is vastgesteld en bevestigd, kan het systeem (thoraxdrainage en klep) bij de patiënt worden verwijderd. In de literatuur zijn kleine recidieven van pneumothorax beschreven, maar deze zijn meestal onbeduidend (figuur 2).
Een Heimlich flutterklep die is aangesloten op de thoraxdrainageslang aan de linkerborstwand.
Waarschijnlijk het belangrijkste van de Heimlich flutterklep is dat deze alleen goed functioneert onder een bepaalde oriëntatie. Dit betekent dat als hij verkeerd is aangesloten bij de thoraxdrain, hij helemaal niet zal functioneren. Bovendien loopt de patiënt een groot risico een spanningspneumothorax te ontwikkelen, een zeer ernstige complicatie die dodelijk kan zijn. Als het afvoermondstuk aan de slang is bevestigd, kan de rubberen huls niet opengaan (door de compressie), kan de lucht niet worden afgevoerd en hoopt zich op in de pleurale ruimte, wat soms leidt tot spanningspneumothorax. Er zijn gevallen gepubliceerd waarin deze complicatie werd beschreven (6-8). Daarom hebben alle kleppen duidelijke markeringen op het omhulsel die duidelijk de inlaat- en uitlaatopeningen en de juiste oriëntatie van de klep tijdens de plaatsing aangeven, zodat het omkeren van de klep kan worden vermeden.
Voorzichtigheid moet ook worden betracht bij het bevestigen van zakken of andere opvangvoorzieningen in de uitlaatopening, om de opening niet te blokkeren en de evacuatie van lucht te verhinderen (9). Tijdens de poliklinische behandelingsperiode is frequente inspectie van de klep door het medisch personeel verplicht.
Een andere belangrijke complicatie van de Heimlich-flutterklep is het verhoogde risico op het ontstaan van een borst-embyema (10,11). Dit treedt op door infectie van de pleurale ruimte, voornamelijk als gevolg van de langere resterende tijd van de thoraxdrainage en de klep. De plaatsing van de klep moet onder steriele omstandigheden gebeuren (de klep zelf is vooraf gesteriliseerd) en alle bevestigingen moeten luchtdicht worden vastgemaakt om verdere infectie te voorkomen. In de literatuur is melding gemaakt van het per ongeluk losraken van de klep (2). In dat geval kan het opnieuw bevestigen van de klep gepaard gaan met een verhoogd infectierisico.
Er is in de literatuur geen enkel sterfgeval gemeld, zelfs niet in gevallen van accidentele omkering van de klep en de ontwikkeling van spanningspneumothorax. Dit bewijst dat, indien correct gebruikt, en indien de patiënt en het medisch personeel goed zijn geïnstrueerd, de Heimlich flutterklep een veilige en efficiënte procedure is voor de behandeling van pneumothorax.
Er is in de literatuur geen specifieke contra-indicatie voor het gebruik van een Heimlich flutterklep. Relevante contra-indicaties kunnen zijn een grote hydropneumothorax met grote vloeistofvolumes in de pleurale ruimte of dikke afscheidingen en bloed die occlusie van de rubberen buis kunnen veroorzaken door adhesies of stolsels, waardoor de uitstroom van lucht wordt verhinderd (1,8). In een dergelijk geval is vervanging van de klep of drainage onder waterafdichting verplicht.
Studies hebben het veilige gebruik, met goede resultaten, van de klep bewezen in gevallen van behandeling van primaire pneumothorax (1,12-30) en in veel verschillende gevallen van secundaire pneumothorax bij patiënten met Pneumonocystis carinii, AIDS, cystic fibrosis, longmetastasen enz. (2,10,31-45).
De technologische vooruitgang heeft tegenwoordig de bouw mogelijk gemaakt van kleine, draagbare drainageapparaten onder waterafdichting, die ook de onmiddellijke ambulantie van de patiënt na plaatsing vergemakkelijken en minder complicaties hebben dan de Heimlich-flutterklep in gevallen waarin pneumothorax gepaard gaat met grote volumes vocht of bloed (42,46-58). Dit heeft geleid tot een beperkt gebruik van de klep in de afgelopen jaren, maar heeft nog steeds een plaats in de poliklinische behandeling van patiënten met langdurige luchtlekkage, voor wie verdere chirurgische behandeling geen optie is.
Leave a Reply