Cherubisme: A rare case report | Grain of sound

DISCUSSION

Cherubism is a childhood disorder affecting male predominantly. Hier hebben we een geval van Cherubisme bij een meisje gemeld, wat niet vaak voorkomt. Volgens de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie behoort Cherubisme tot de groep van niet-neoplastische botletsels die de onderkaak betreffen. De prevalentie bij mannen is 100% in vergelijking met vrouwen 50-70%, d.w.z. een 2:1 verhouding. Er is vastgesteld dat chromosoom 4p16.3, tussen D4S127 en 4p-telomeer en met de naam SH3BP2 (SH3-bindend eiwit) verantwoordelijk is voor Cherubisme. Deze aandoening presenteert zich karakteristiek als een geleidelijk toenemende pijnloze bilaterale zwelling van de onderkaak en soms van de bovenkaak, het veroorzaakt ronder worden van het gezicht en gezwollen wangen vergezeld van naar boven gerichte ogen. Deze aandoening geeft de patiënt het uiterlijk van “cherubijnen”, afgebeeld in barokke kunstwerken, vandaar de naam Cherubisme. Hoewel de aandoening bilateraal is, is unilaterale betrokkenheid gedocumenteerd. De eerste radiografische tekenen van Cherubisme worden gewoonlijk gevonden in het gebied van de onderkaakhoek. De onderkaak is het meest getroffen dan de bovenkaak (60%). Er is waargenomen dat kinderen normaal zijn bij de geboorte, maar rond de leeftijd van 14 maanden tot 5 jaar begint een symmetrische vergroting van de kaak tot de puberteit en daarna spontaan regressie. Silva et al. rapporteerden een ongebruikelijk extreem geval van Cherubisme, waar het een afwijkende symmetrische orofaciale zwelling vertoonde, ogen die naar boven werden geduwd en een merkbaar gewichtsverlies in 9 maanden observatie. Tandafwijkingen geassocieerd met deze aandoening kunnen zijn: malopositie van de tanden, wortelresorptie, abnormaal gevormde tanden en geïmpacteerde tanden, verlies van tanden, ectopische eruptie en agenese van blijvende tanden, voornamelijk tweede en derde molaren, door involutie van hun kiemen. Deze afwijkingen leiden tot malocclusie, problemen met fonatie en slikken. Deze afwijkingen zijn te wijten aan de vervanging van bot door een vezelig weefsel, wat resulteert in oclusofathologieën. Constante bevinding in deze gevallen is vergroting van submandibulaire en cervicale lymfeklieren.

In het algemeen is Cherubisme beperkt tot de craniofaciale regio; er is echter een geval bekend van extra craniale betrokkenheid waarbij de ribben zijn aangetast. Ademhalingsproblemen zijn meestal afwezig bij deze patiënten, maar manifesteren zich soms als obstructie van de bovenste luchtwegen veroorzaakt door achterwaartse verplaatsing van de tong of obliteratie van de nasale luchtwegen.

Radiografisch wordt het gekenmerkt door expansieve radiolucente, multiloculaire laesies die duidelijk begrensd zijn door corticaal bot en bilateraal verdeeld zijn in de achterste kwadranten van de onderkaak en of de bovenkaak. De botverandering begint meestal in het gebied van de hoek en de opgaande ramus van de onderkaak, betrokkenheid van de condylus is zeldzaam, de tanden vertonen zwevende tandverschijnselen. In de bovenkaak begint het in het gebied van de maxillaire tuberositeit. In ernstiger gevallen kan infiltratie in de orbitale holten exophthalmie en beperkte oogbewegingen veroorzaken. De gezichtsholte lijkt in het algemeen uitgewist.

Gebaseerd op het gebied van betrokkenheid hebben Ramon en Engelberg vier gradaties voorgesteld:

• Graad I : Bilaterale betrokkenheid van de opgaande ramus van de onderkaak.

• Graad II : Bilaterale betrokkenheid van de opgaande ramus van de onderkaak en maxillaire tuberociteit

• Graad III : Massale betrokkenheid van de boven- en onderkaak met uitzondering van de processus condylaris,

• Graad IV : Graad III plus betrokkenheid van de vloer van de oogkassen, waardoor compressie van de oogkassen optreedt.

Cherubisme gradatie systeem volgens Motamedi (1998) en Raposo-Amaral (2007).

• Graad I: Lesies van de onderkaak zonder tekenen van wortelresorptie

  • Klasse 1 solitaire lesie van het mandibulair lichaam

  • Klasse 2 multipele lesies van het mandibulair klasse 3 solitaire laesie van de ramus

  • klasse 4 meervoudige laesies van de rami

  • klasse 5 laesies waarbij het mandibulair lichaam en de rami betrokken zijn.

• Graad II: Lesies waarbij de onderkaak en bovenkaak betrokken zijn zonder tekenen van wortelresorptie

  • Lesies van klasse 1 waarbij de onderkaak en de maxillaire tuberositas betrokken zijn

  • Lesies van klasse 2 waarbij de onderkaak en de voorste bovenkaak betrokken zijn

  • Lesies van klasse 3 waarbij de onderkaak en de gehele bovenkaak betrokken zijn.

• Graad III: Agressieve laesies van de onderkaak met tekenen van wortelresorptie

  • Klasse 1 solitaire laesie van het mandibulair lichaam

  • Klasse 2 meervoudige laesies van het mandibulair lichaam klasse 3 solitaire laesie van de ramus

  • klasse 4 meerdere laesies van de mandibulaire rami

  • klasse 5 laesies waarbij het mandibulair lichaam en de rami betrokken zijn.

• Graad IV: Lesies waarbij de onderkaak en bovenkaak betrokken zijn en tekenen van wortelresorptie vertonen

  • Lesies van klasse 1 waarbij de onderkaak en de maxillaire tuberositeit betrokken zijn

  • Klasse 2 laesies waarbij de onderkaak en de voorste bovenkaak betrokken zijn

  • Klasse 3 laesies waarbij de onderkaak en de gehele bovenkaak betrokken zijn

• Graad V: De zeldzame, massaal groeiende, agressieve en sterk vervormende juveniele

  Cases waarbij de boven- en onderkaak betrokken zijn en die het coronoïd en de condylen kunnen omvatten.

• Graad VI: De zeldzame, massaal groeiende, agressieve en uitgebreid vervormende

Jongere laesies waarbij de bovenkaak, onderkaak en oogkassen zijn betrokken.

Syndromen die in verband worden gebracht met Cherubisme zijn: neurofibromatose type-1, Noonan-achtig/meervoudig reuscellaesiesyndroom, Ramon-syndroom en Jaffe-Campanacci-syndroom.

Differentiële diagnose omvat, craniofaciale variëteit van fibreuze dysplasie (McCune – Albright syndroom), centraal reusachtig cel herstellend granuloom, bruine tumoren, echte reusachtige cel tumor, infantiele hyperosteose, familiaal gigantisme cementoma, ameloblastoma, myxoma, laesies die reusachtige cellen bevatten zoals hyperparathyroïdie en osteomalasie.

Biochemisch onderzoek kan normale grenzen aantonen van serum calcium- en fosforconcentraties, schildklierstimulerend hormoon, follikelstimulerend hormoon, luteïniserend hormoon, T4- en T3-spiegels maar verhoogde alkalische fosfatase-spiegels. Histologisch vertoont de laesie talrijke meerkernige reuscellen verspreid over een fibreus bindweefsel.

Diagnose van de aandoening kan worden gebaseerd op de voorgeschiedenis, klinisch onderzoek, radiografisch (orthopantamografieën, posterioanerior radiografieën, teleradiogrph), computertomografie (helpt bij het controleren van de ziekteprogressie, geeft een realistisch beeld), histologisch en biochemisch onderzoek. Prenatale identificatie van Cherubisme kan worden gedaan door desoxyribonucleïnezuur analyse van extract van foetale cellen verkregen door vruchtwaterpunctie, die kan worden uitgevoerd bij ongeveer 15-18 weken zwangerschap of chorion villus sampling bij ongeveer 10-12 weken zwangerschap.