Gerota's fascia over een bekken ectopische nier: Mythe of werkelijkheid? | Grain of sound

DISCUSSION

Gerota’s fascia is van groot klinisch belang omdat het nierpathologieën beperkt van naar buiten uit te breiden. Een recente studie heeft aangetoond dat bij patiënten met een stomp niertrauma, een intacte fascia van Gerota geassocieerd lijkt te zijn met minder behoefte aan angio-embolisatie. De stadiëring van niertumoren is ook gebaseerd op de fascie van Gerota, om T3 en T4 tumoren te onderscheiden, wat het belang van deze fascie nog eens onderstreept. Bovendien heeft de fascie van Gerota belangrijke chirurgische implicaties. Het is bijvoorbeeld gebruikt bij patiënten met leverletsel (voor het hechten van scheuren) en ook de Gerota’s fascia fenestratie chirurgie is beschreven voor symptomatische verlichting van zwevende nieren. De bekkennier kan worden aangetast door verschillende ziekten, waaronder trauma. Omdat chirurgie van de bekkennier niet ongewoon is, is het voor de chirurg belangrijk de klinische anatomie te kennen voor de chirurgische planning.

De status van de aan- of afwezigheid van deze fascie bij bekkenectopische nieren is echter niet gedocumenteerd. De reden hiervoor zou kunnen zijn dat niertumoren in het bekken ectopische nier zijn zeldzaam met niet meer dan zeven gevallen wereldwijd gemeld. Tijdens radicale nefrectomie, bij het ontleden van niertumoren, bevindt het dissectievlak zich buiten de fascia van Gerota, en daarom is de identificatie van deze structuur van vitaal belang. Maar helaas hebben de chirurgen, zelfs in recente rapporten, de status van de fascia van Gerota niet gerapporteerd bij patiënten met maligniteit van de nier die een operatie ondergaan. De meeste chirurgen voeren chirurgie uit voor goedaardige nieraandoeningen die een ectopische nier in het bekken betreffen, zonder deze fascie op te merken, omdat deze meestal van geen belang is. Zelfs in de recent beschreven robotchirurgie van een bekkennier wordt niets vermeld over de fascia van Gerota.

In een eenzaam rapport over de status van de fascia van Gerota, meldde Forbes dat er geen duidelijke laag fascia van Gerota was die een bekkennier omringde. Andere rapporten over bekkennieren gingen echter niet in op de aan- of afwezigheid van deze fascia. Een uitgebreide zoekactie in Medline liet ook geen verwijzing zien van de aanwezigheid of de grenzen van Gerota’s fascia in een bekkennier.

Ontwikkelend ontstaat Gerota’s fascia uit fascia transversalis, hoewel de exacte stimulus voor deze ontwikkeling niet is beschreven. Gerota’s fascia omgeeft de normaal gelegen nier en versmelt aan drie zijden van de nier: Superiorly, laterally, en medially. Inferior zijn de twee lagen gescheiden en omsluiten zij de urineleider, waarbij de anterieure laag overgaat in het extraperitoneale weefsel van de fossa iliaca en de posterieure laag overgaat in de fascia iliaca. Zij reiken dus normaal niet tot in het bekken. De fasciae van het bekken zijn ononderbroken, met retroperitoneale fasciae, en zijn enigszins willekeurig ingedeeld in de buitenste, tussenliggende en binnenste lagen. De tussenlaag omsluit de bekkenviscera in een vettige, samendrukbare laag, en de bekkennier bevindt zich in deze laag. Deze fascie verdikt zich ook rond de urogenitale organen van het bekken om hun viscerale fascie te vormen.

Open chirurgisch onderzoek bij zeven van onze patiënten bracht aan het licht dat de nier omgeven was door perirenaal vet, met een fasciale bedekking. Aangezien alle patiënten goedaardige nierpathologieën hadden, kon deze fascie echter niet beter worden afgebakend. Of deze laag (op subjectieve gronden) de fascia van Gerota moet worden genoemd is discutabel. Om de fascia van Gerota objectief te documenteren hebben wij bij acht patiënten een CT-scan gemaakt (aangezien de fascia van Gerota zichtbaar is bij normaal gelegen nieren op een multi-detector CT-scan), maar bij geen van de patiënten kon deze laag worden gedocumenteerd. De mogelijke verklaringen zouden kunnen zijn dat de bekkenanatomie druk is en het zou ook te wijten kunnen zijn aan een geringere hoeveelheid perinefrisch vet rond de bekkennier. Verschillende onderzoekers hebben bevindingen van CT-scan en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) beschreven voor een bekkennier, maar hebben zich alleen gericht op de vasculaire anatomie en er zijn geen opmerkingen gemaakt over de fascia van Gerota.

Er zijn enkele valkuilen in deze studie. Ten eerste is het mogelijk dat wat we in feite waarnemen niet de fascia perirenalis is, maar iets anders, aangezien het bewijs slechts bruto is. Microscopie werd echter niet uitgevoerd, omdat de fascia van Gerota zeer dun is, zonder karakteristieke kenmerken, en dus zou microscopie geen bijkomend voordeel hebben opgeleverd. Een ander nadeel is de onvolledige begrenzing van Gerota’s fascia. Het is echter ethisch niet haalbaar om een extra dissectie uit te voeren voor een volledige afbakening van de fascia van Gerota.

In het algemeen zijn de gegevens meer in het voordeel van een definitieve fascia perirenalis dan een ectopische nier, gebaseerd op de chirurgische bevindingen. De CT-scan bevindingen van het perinefrisch vet en Gerota’s fascia in de bekkennier moeten verder worden geëvalueerd, met CT-scans met een hogere resolutie. Hoewel de huidige studie niet definitief is, is, gezien het belang van de fascia van Gerota, meer evaluatie nodig om de aan- of afwezigheid ervan te documenteren. Misschien zal een nieuwere radiologische test of kadaverstudie het definitieve antwoord geven.