Fibromyalgie, myofasciale pijn, tenderpoints en triggerpoints: splijten of klonteren? | Grain of sound

Counterpoint: Dr Goldenberg

Het belang van de studie van Ge en collega’s wordt getemperd door bezorgdheid over de geldigheid van MTP’s . Er is geen algemeen aanvaarde definitie van MTP’s. Ge en collega’s gebruikten de criteria van Travell en Simons, zoals opgemerkt door Bennett. Tough en collega’s vonden echter 19 verschillende diagnostische criteria voor MTP-pijn in een uitgebreid literatuuronderzoek. De meeste van die studies haalden het werk van Travell en Simons aan, maar pasten hun diagnostische criteria niet toe. De systematische review van Lucas en collega’s concludeerde: Op basis van het beperkte aantal beschikbare studies, en significante problemen met hun opzet, rapportage, statistische integriteit, en klinische toepasbaarheid, kan lichamelijk onderzoek momenteel niet worden aanbevolen als een betrouwbare test voor de diagnose van triggerpoints’.

Er is significante interobserver variabiliteit in het MTP-onderzoek. Bijvoorbeeld, vier reumatologen, waaronder Bennett en ikzelf, en vier experts op het gebied van het MFP syndroom voerden triggerpoint en tenderpoint onderzoeken uit op drie groepen proefpersonen (zeven patiënten met FM, acht patiënten met MFP, en acht gezonde personen), terwijl ze geblindeerd waren wat betreft de diagnose. Actieve MTP’s werden gevonden bij 18% van de patiënten met FM en MFP, maar latente triggerpoints waren zeldzaam in alle groepen. Strakke spierbanden en spiertrekkingen kwamen vaak voor (50% en 30%, respectievelijk) en werden in alle drie de diagnosegroepen in gelijke mate waargenomen. Er waren significante problemen met de interobserver betrouwbaarheid voor gespannen spierbanden, spiertrekkingen en actieve triggerpoints. De interexaminer reproduceerbaarheid van het MTP onderzoek varieert zelfs onder experts maar verbetert met een gestandaardiseerde techniek en ervaring. Palpatie van gespannen banden en spier-snapping technieken zijn vooral gevoelig voor interobserver variabiliteit.

MFP-experts wijzen op elektrofysiologisch bewijs van spierpathologie. Ge en collega’s melden dat EMG-bewijs van spontane elektrische activiteit de enige elektrofysiologische methode is om het bestaan van MTP aan te tonen, en daarom gebruikten zij deze techniek. In hun studie werd het EMG uitgevoerd na het manueel onderzoek, werd de naald “tweemaal omgelegd indien bij de eerste inbrenging geen spontane elektrische activiteit werd gevonden” en varieerde de lengte van de naaldelektroden naar gelang van de spier. Sommige onderzoekers zijn er niet in geslaagd karakteristieke spontane EMG-activiteit in MTP’s te vinden. Andere technieken waarvan gezegd wordt dat ze afwijkingen in de MTP kunnen aantonen, zoals microdialyse, magnetische resonantie elastografie en gespecialiseerde echografie, zijn niet op grote schaal beschikbaar en de resultaten zijn niet gedupliceerd.

Hoewel MFP beschouwd wordt als een gelokaliseerde spierpijnstoornis, is er een aanzienlijke klinische overlap met FM. Twee studies rapporteerden dat 25 tot 42% van de personen met chronische cervicale MFP voldeden aan de diagnostische criteria voor FM, en twee rapporten vonden dat 75 tot 80% van de FM-patiënten voldeden aan de criteria voor MFP.

Er zijn sterke aanwijzingen dat abnormale centrale pijnverwerking, kenmerkend voor FM, ook prominent aanwezig is bij MFP. Vergelijkbare somatosensorische pijnprofielen worden gevonden in zowel FM als MFP , en vrouwen met MFP hadden bilaterale wijdverspreide mechanische pijngevoeligheid . Bennett zei hierboven dat aanhoudende mechanische stimulatie van latente MTP’s centrale sensitisatie induceerde bij gezonde proefpersonen. Wat maakt dat anders dan mechanische druk op gevoelige punten die centrale pijn induceert? Zowel Bennett als Ge en collega’s vermelden dat pro-inflammatoire mediatoren zijn gerapporteerd in MTP’s. Vergelijkbare waarnemingen zijn gedaan bij FM. De Stefano en collega’s vonden bewijs voor verhoogde substance-P immunoreactiviteit in zowel MFP als FM.

MFP wordt verondersteld typisch zelfbegrensd te zijn, terwijl FM als chronisch wordt verondersteld. FM-patiënten zouden meer co-morbiditeit en andere somatische symptomen hebben, zoals vermoeidheid en slaap- en stemmingsstoornissen. Deze hypothese is echter niet zorgvuldig geëvalueerd. MFP-deskundigen beweren dat gelokaliseerde therapie, met name triggerpoint-injecties, zeer effectief zijn voor MTP’s, maar niet voor tenderpoints. Helaas zijn er geen gerandomiseerde, gecontroleerde studies om deze overtuiging te staven. De ongecontroleerde studies van meerdere verschillende injectietechnieken, verschillende injecteerbare middelen, dry needling en fysieke modaliteiten getuigen van een gebrek aan universeel succes. Een groot, multicenter prospectief onderzoek dat proefpersonen vergelijkt die voldoen aan de criteria voor FM, voor MFP en voor beide aandoeningen zou noodzakelijk zijn.

Ten slotte is er geen overtuigend bewijs dat de MTP klinisch of pathofysiolgisch kan worden onderscheiden van een FM-tenderpunt. Geen enkele studie heeft pijnlijke spieren met alleen tenderpoints vergeleken met spieren met alleen triggerpoints. Aangezien triggerpoints altijd een tenderpoint hebben, lijkt zo’n studie onmogelijk.

Net zoals fibrositis en fibositische nodules historische curiositeiten zijn geworden, zullen MTP’s uiteindelijk worden afgedaan als discrete pathologische afwijkingen in de spier. MFP zal worden ondergebracht bij de centrale pijnstoornissen, waaronder chronische hoofdpijn, prikkelbare darm syndroom, temporomandibulaire disfunctie en FM. De waarschijnlijkheid dat MFP overgaat in FM wordt toegeschreven aan centrale factoren, zoals gegeneraliseerde pijntolerantie, co-morbide ziekte en psychosociale factoren. Het identificeren en behandelen van eventuele perifere pijn is een nobel streven bij de behandeling van centrale pijnstoornissen, zoals FM. Het is echter onwaarschijnlijk dat de MTP een specifiek perifeer pijnfenomeen is.