Emphysemateuze cholecystitis: Imaging findings in nine patients | Grain of sound

Discussion

EC werd voor het eerst beschreven bij autopsie in 1901 door Stolz, die EC karakteriseerde door de aanwezigheid van lucht binnen de GB en/of de galboom in afwezigheid van een abnormale communicatie tussen het biliaire systeem en het maagdarmkanaal. EC is een levensbedreigende aandoening, die in de meeste gevallen een vroegtijdige chirurgische ingreep vereist. Vroegtijdige opsporing van deze aandoening is dus absoluut noodzakelijk.

De aandoening wordt als volgt ingedeeld naar de verdeling van lucht binnen de GB en/of het galwegstelsel: stadium 1 – lucht in het lumen van de GB, stadium 2 – lucht in de wand van de GB, en stadium 3 – lucht in het pericholecysteuze weefsel. Uitbreiding van lucht langs de intrahepatisch-biliaire stralen wijst op een ernstige infectie. De anaërobe atmosfeer van gedevitaliseerd weefsel, als gevolg van vasculaire insufficiëntie van de GB-wand bij arteriopathische patiënten, en de alkalische gal als gevolg van het ontstekingsproces, bevorderen de groei van anaërobe organismen. Anaërobe organismen worden waargenomen in tot 87% van de kweek van galmonsters. Clostridium welchii en Escherichia coli zijn de twee meest voorkomende veroorzakende organismen.

Een hogere incidentie van endarteritis wordt gezien in de GB, in EC in vergelijking met acute cholecystitis. Hoge druk in het GB/biliaire systeem en daaruit voortvloeiende compressie van bloedvaten in de GB-wand, obstructie van de cystische slagader bij embolisatie van de leverslagader, atheromateuze embolie van de cystische slagader na een abdominaal aortogram, en hypoperfusie van de GB tijdens cardiopulmonale reanimatie zijn alle bekend om te leiden tot EC.

Excessieve distensie van de GB-wand kan resulteren in lekkage van gas door de intacte mucosa, met verspreiding naar de perimusculaire lagen om zich onder de serosa te verzamelen. Er kan zelfs verspreiding in de peritoneale holte optreden. EC is een zeldzame oorzaak van vrij peritoneaal gas.

In vergelijking met acute cholecystitis, is EC geassocieerd met een hogere incidentie van complicaties zoals gangreen en perforatie. Ondanks de hoge mortaliteit geassocieerd met gangreen en perforatie van de GB, vertonen patiënten met EC geen alarmerende klinische tekenen van sepsis, en de presenterende symptomen zijn vaak aspecifiek en aanvankelijk niet te onderscheiden van die van ongecompliceerde acute cholecystitis. Personen met diabetische neuropathie kunnen geen typische pijn in het rechter bovenkwadrant ervaren.

Een hoog sterftecijfer van tot 25% is gemeld in de setting van EC. Afhankelijkheid van AXR voor het opsporen van lucht in het GB/biliaire systeem is niet langer nodig, aangezien voorlopig USG nu wordt aanbevolen als onderdeel van de diagnostische evaluatie van alle patiënten die risico lopen op acute cholecystitis. Aangenomen wordt dat de USG-bevindingen bij EC afhankelijk zijn van de hoeveelheid en de plaats van de luchtzakken. In gevallen met een kleine hoeveelheid lucht, toont USG echogene foci met nagalmartefact. Een brede band van akoestische schaduwen in de GB fossa vertegenwoordigt een grote hoeveelheid gas. USG is echter minder gevoelig en specifiek voor de opsporing van lucht in zachte weefsels in vergelijking met gewone radiografie en CT-scan en de GB-wand kan bij 77% van de patiënten niet worden onderscheiden. Vals-negatieve resultaten op USG kunnen voorkomen als de omringende pericholecystische lucht de GB aan het oog onttrekt en darmlussen nabootst. Dit kan echter worden voorkomen door door de intercostale ruimten te scannen. De GB kan slecht zichtbaar zijn als het lumen gevuld is met meerdere galstenen of in gevallen van een ‘porseleinen GB’. Met de M-mode op USG kan subtiele beweging van luchtzakken bij compressie met de sonde beter worden gedetecteerd. Adenomyomatose van de GB kan soms EC nabootsen met een galm artefact. Deze patiënten zijn echter asymptomatisch en een onderzoek van het dossier van de patiënt kan nuttig zijn. USG toont echogene intramurale foci die ‘V’-vormige komeetstaart weerkaatsingsartefacten produceren, een teken dat vrij specifiek is voor adenomyomatose. Dit is te wijten aan de unieke akoestische signatuur van cholesterolkristallen in de lumina van de Rokitansky-Aschoffsinussen. In twijfelgevallen is het echter raadzaam een CT-scan te laten maken om te kijken of er lucht in de GB zit. MRI is definitief voor het stellen van de diagnose adenomyomatose en toont meerdere diverticuli aan die uit de wand van de GB voortkomen.

Adenomyomatose van de galblaas: Axiaal USG-beeld (A) toont een echogene focus binnen de galblaaswand die een ‘V’-vormig komeetstaart-galmartefact produceert (pijl). MRCP-beeld (B) bij dezelfde patiënt toont meerdere diverticuli die uit de galblaaswand komen (pijl) en Rokitansky-Aschoff sinussen voorstellen

Van alle beeldvormingstechnieken is de CT-scan de meest gevoelige en specifieke voor het identificeren van lucht in het GB/biliaire systeem. CT-scan was nuttig bij de lokalisatie van lucht bij alle negen patiënten in onze serie: het lokaliseerde de lucht naar het lumen van de GB in drie gevallen, de wand van de GB in vier gevallen, en langs de biliaryradicula in twee gevallen. Bovendien werden bij twee patiënten abcessen in de lever vastgesteld. CT-scan kan andere pathologieën aantonen die EC kunnen imiteren, zoals cholecystoenterische fistels, lipomatose van de GB, en duodenale perforatie. Coronale reformaties kunnen helpen bij het onderscheiden van GB-lucht van colonlucht.