Pathofysiologie en huidige aanwijzingen voor het opsporen van dysynchronie | Grain of sound
Cardiale dysynchronie wordt onderverdeeld in elektrische dysynchronie en mechanische dysynchronie. Elektrische dyssynchronie wordt geassocieerd met een verlengde geleidingstijd in de hartkamers, wat resulteert in een verlengde QRS-duur. Mechanische dyssynchronie presenteert de mechanische discoordinatie die meestal verband houdt met gelijktijdige contractie en rek in verschillende segmenten van de linker ventrikel (LV), alsmede vertragingen in de tijd tot piekcontractie van het ene segment naar het andere .
Dysynchronie bestaat uit drie hoofdcomponenten: atrioventriculair (AV), interventriculair en intraventriculair.
AV-dysynchronie is een vertraging in de normale opeenvolgende AV-contractie, als gevolg van vertraagde geleiding door de AV-knoop. Het resultaat is een ontregelde ventriculaire diastolische vulling en een verminderde LV-voorbelasting die het slagvolume in gevaar brengt (als gevolg van het falen van het Starling-mechanisme). AV-dysynchronie wordt gedefinieerd door een LV-vultijd (LVFT) geïndexeerd op R-R-interval < 40% (Fig. 1 ).
Transthoracale echocardiografie met pulsed wave (PW) Doppler van de transmitrale flow die atrioventriculaire dyssynchronie laat zien met een linkerventrikelvultijd (LVFT) < 40% van het R-R-interval (hartcyclus). Aangepast van Kapoor .
Interventriculaire dyssynchronie en intraventriculaire dyssynchronie hebben een relatief groter effect op de ventriculaire pompfunctie dan AV-dysynchronie. Interventriculaire dyssynchronie beschrijft een opeenvolgende vertraging in de activering tussen de rechterventrikel (RV) en de LV, die resulteert in een gebrek aan gecoördineerde contractie. Interventriculaire dysynchronie wordt beoordeeld door het meten van de interventriculaire mechanische vertraging (IVMD), de pulsgolfsnelheid (PW) van de aorta (linkerventrikeluitstroomkanaal, bovenaanzicht in de vijfkamer) en de pulmonale stroomsnelheid (rechterventrikeluitstroomkanaal, parasternaal kort-asaanzicht). Zij wordt ook geschat door berekening van het verschil in tijd tussen het begin van de Q-golf (ECG) en het begin van de LV-uitstroom en de tijd tussen het begin van de Q-golf en het begin van de RV-uitstroom. Deze waarden vertegenwoordigen de linker en rechter ventriculaire pre-ejectie periode (PEP). IVMD-waarden van > 40 ms en waarden van LV PEP van > 140 ms worden als pathologisch beschouwd (fig. 2 ).
Parasternaal kort-asaanzicht van transthoracale echocardiografie met PW Doppler-beeld van pulmonale stroomsnelheid (rechter ventrikel uitstroomtraject) en apicaal vijf-kameraanzicht met PW Doppler-beeld van aortale stroomsnelheid (linker ventrikel uitstroomtraject). Beoordeling van interventriculaire dyssynchronie door het meten van de tijdvertraging tussen het begin van de rechter en linker ventrikel uitwerpen. Aangepast van Kapoor
In linker bundeltakblok (LBBB) depolariseert het voorste oppervlak van het RV het vroegst (als gevolg van de snelle elektrische voortplanting door de intacte rechter bundeltak), en het posterolaterale basale LV is meestal het laatst (als gevolg van de relatief langzame voortplanting van cel tot cel). De hemodynamische gevolgen van dyssynchrone LV contractie zijn een verminderd slagvolume, een tragere slagarbeid, een tragere stijgsnelheid van de LV druk en een verhoogde LV end-systolische wandspanning. Bovendien verschuift de LV-eind-systolische druk-volume curve naar rechts, wat aangeeft dat de LV met een groter volume functioneert om het Frank-Starling mechanisme te recruteren.
Intraventriculaire dyssynchronie wordt geëvalueerd door M-mode, pulsed tissue Doppler, speckle tracking (STE), color tissue velocity imaging en 3D echocardiografie.
In M-mode wordt septal to posterior wall motion delay (SPWMD) gemeten. Het is het verschil in timing van septale en posterieure wand contractie . SPWMD > 130 ms wordt als pathologisch beschouwd en voorspelt inverse LV-remodellering en klinische verbetering op lange termijn na cardiale resynchronisatietherapie (CRT) met 63% specificiteit, 100% gevoeligheid en 85% nauwkeurigheid (Fig. 3 ).
Parasternaal kort-as-aanzicht ter hoogte van de papillaire spier M-mode tracing die de systolische septale inwaartse beweging toont die > 130 ms eerder optreedt dan de posterieure inwaartse beweging. Aangepast van Kapoor
Met behulp van PW-weefsel-Doppler worden afgeleid: het tijdsinterval tussen het begin van het QRS-complex en de Sm-piek (mitralis annulaire pieksnelheid) en het tijdsinterval van het begin van het QRS tot het begin van Sm, dat overeenkomt met LV PEP (fig. 4 en en 5).5). IVMD is gedefinieerd voor verschillen van > 65 ms van tijd tot Sm-piek tussen segmenten (fig. 6). Een dyssynchronie-index (DI) kan worden geschat als de standaardafwijking (SD) van de gemiddelde waarden van de tijd tot de pieksnelheid van de systolische snelheid (Ts-SD). Ts-SD van > 32,6 ms voorspelt inverse LV-remodellering na CRT met 100% specificiteit, 100% sensitiviteit en 100% nauwkeurigheid bij 30 kandidaten voor CRT.
Methodologie voor het meten van pulsed wave tissue Doppler afgeleide tijd tot piek Sm en tijd tot begin Sm. Am: late diastolische snelheid; Em: vroege diastolische snelheid; Sm: piek systolische snelheid.
Een voorbeeld van linkerventrikel (LV)-dysynchronie beoordeeld met pulsed wave tissue Doppler-beeldvorming die een aanzienlijke interventriculaire dysynchronie laat zien (rechter ventrikel vrije wand tot LV laterale wand met een vertraging van 90 ms), maar geen LV-dysynchronie met een vertraging van 15 ms tussen LV septale en laterale wanden.
Apicaal vierkamerbeeld van transthoracale echocardiografie met kleurgecodeerde weefsel-Doppler-beeldvorming die een significante tijdsvertraging tussen de septale en de laterale wand laat zien (> 65 ms).
Speckle tracking is een 2D-rekentechniek en is gebruikt om radiale dyssynchronie voor en na CRT te beoordelen. STE is toegepast op routine mid-ventriculaire korte-as beelden radiale rek te berekenen uit meerdere omtrekpunten gemiddeld tot zes standaard segmenten . Aangetoond is dat dysynchronie op basis van de timing van de piek radiale rek gecorreleerd is met weefsel-Doppler metingen. Een tijdsverschil >130 m tussen de piek van de radiale rek van de LV-achterwand en het voorste septum is zeer voorspellend gebleken voor een verhoogde ejectiefractie (EF) tijdens de follow-up, met 83% specificiteit en 89% sensitiviteit (fig. 7 ).
Parasternaal kort-asaanzicht van transthoracale echocardiografie, tijd-radiale rek tracering. Een tijdvertraging van ≥ 130 ms tussen de piek van de radiale rek van het anteroseptale (gele pijl) en het posterieure (paarse pijl) segment toont de aanwezigheid van linkerventrikel dyssynchronie aan. Aangepast van Kapoor
Met 3D-echocardiografie kan intraventriculaire dyssynchronie worden geëvalueerd door analyse van de LV-wandbeweging in meerdere apicale vlakken tijdens dezelfde hartcyclus. De 3D echocardiografie biedt een betere ruimtelijke resolutie dan een enkel vlak . De globale LV-volumetrische dataset is gebruikt om een systolische dyssynchronie-index (SDI) te presenteren die correleert met de SD van het gemiddelde van de tijdsintervallen die meerdere LV-segmenten nodig hebben om het minimale eind-systolische volume te bereiken (. Deze index wordt berekend als de procentuele waarde van de totale hartcyclus en kan worden gebruikt om patiënten met verschillende hartslagen te vergelijken. Normale proefpersonen hebben een goed gesynchroniseerde segmentale functie (SDI 3,5%). CRT-responders vertonen een aanzienlijke vermindering van deze 3D DI, die parallel loopt met de vermindering van het LV einddiastolische volume en de toename van de EF (fig. 8).
3D echocardiografie kleurgecodeerde polaire kaart die de meest vertraagde gebieden toont (linkerventrikel-dysynchronie, SDI 14%). SDI: systolische dyssynchronie-index afgeleid van de standaardafwijking van het gemiddelde van de tijdsintervallen die meerdere LV-segmenten nodig hebben om het minimale end-systolische volume te bereiken.
Door het herstel van de AV, interventriculaire synchronie en intraventriculaire synchronie kan CRT acute en duurzame verbeteringen in de LV-contractiliteit teweegbrengen, en de respons kan worden beoordeeld aan de hand van de toename van de LV-contractiliteit. De verbetering is acuut meetbaar als een toename van dp/dt en arteriële polsdruk, en een afname van de pulmonale capillaire wiggedruk.
Leave a Reply