Artsen moeten voorzichtig zijn bij het voorschrijven van diclofenac | Grain of sound
Auteurs van nieuw onderzoek naar de veiligheid van een van de eerste en meest gebruikte niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID’s) roepen artsen op om te stoppen met het gebruik ervan. In Canada werden in 2009 ongeveer 1,3 miljoen recepten voor diclofenac uitgeschreven.
De studie van 12 feb. 2013 in PLoS Medicine (2013;10:e1001388) geeft aan dat diclofenacgebruik het risico op een hartaanval of beroerte kan verhogen bij patiënten met reeds bestaande aandoeningen zoals diabetes, een hoog cholesterolgehalte of andere hoge risicofactoren voor cardiovasculaire problemen.
Het relatieve risico van een ernstige cardiovasculaire gebeurtenis bij patiënten die diclofenac gebruikten versus niet-gebruik van NSAID’s varieerde van 1,4-1,6. Dit betekent dat degenen die diclofenac gebruikten ongeveer 1,5 keer meer kans hadden op cardiovasculaire complicaties dan iemand die geen diclofenac gebruikte. Het relatieve risico van naproxen varieerde van 0,92-1,2. Diclofenac is al bijna een halve eeuw op de markt.
Medeauteur van de studie, Dr. David Henry, zegt: “Diclofenac heeft geen voordelen, maar heeft een aanzienlijk nadeel.”
“De wereld zou het goed kunnen doen zonder het medicijn,” voegt Henry toe, die de chief executive officer is van het Institute for Clinical Evaluative Sciences. Hij schat dat veel mensen met risicofactoren voor hart- en vaatziekten diclofenac krijgen voorgeschreven, omdat hij zegt dat recepten voor dit medicijn meer worden gebruikt door de 65-plussers, onder wie risicofactoren zoals hartaandoeningen, diabetes en een hoog cholesterolgehalte veel voorkomen.
De onderzoekers zijn vooral bezorgd over het gebruik van diclofenac in lage- en middeninkomenslanden, waar de percentages hart- en vaatziekten hoog zijn en stijgen en diclofenac vaak bij voorkeur wordt vermeld op de lijst met “essentiële geneesmiddelen”. Henry en co-auteur Dr. Patricia McGettigan hebben een verzoekschrift ingediend bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) om diclofenac te vervangen door naproxen op de lijst van essentiële geneesmiddelen, die regeringen adviseert over welke medicijnen gesubsidieerd moeten worden. Henry zegt dat ze ook een petitie hebben ingediend bij de WHO om naproxen aan te bevelen als de NSAID van keuze, in de hoop dat dit zal leiden tot het schrappen van diclofenac.
De co-auteur van de studie zegt dat mensen met risicofactoren voor hart- en vaatziekten diclofenac krijgen voorgeschreven.
Naast ibuprofen en naproxen is diclofenac een niet-selectieve NASID. Deze klasse geneesmiddelen vermindert de productie van prostaglandinen door de binding aan de cyclo-oxygenase enzymen 1 en 2 (COX-1 en COX-2) als een remmer te blokkeren. COX-2-remmers kunnen cardiovasculaire risico’s met zich meebrengen.
Naproxen is minder selectief voor COX-2 dan diclofenac, wat volgens Henry het cardiale risico chemisch in evenwicht zou kunnen brengen.
“We hebben vele jaren gewacht op de regelgevende instanties om actie te ondernemen met betrekking tot dit geneesmiddel,” zegt Henry. “Hij verwijst naar een van zijn eerdere studies (JAMA 2006;296:1633-44), waarin hij het effect van selectieve en niet-selectieve NSAID’s op het cardiale risico wilde bepalen. Zij vonden dat rofecoxib en diclofenac vergelijkbare cardiale risico’s opleverden voor patiënten met en zonder cardiale risicofactoren. Rofecoxib werd in 2004 van de markt gehaald; diclofenac niet.
“De signalen waren er eerder”, zegt Henry. “We meten hier met twee maten.” Hij roept gezondheidsorganisaties op om actie te ondernemen tegen het medicijn.
Health Canada heeft niet gereageerd op vragen over eventuele plannen om de veiligheid van het medicijn te herzien of het van de markt te verbannen.
Dr. John Penning, de directeur van de Acute Pijn Service van het Ottawa General Hospital, raadt artsen aan om te beginnen met het veiligste medicijn, in dit geval naproxen, maar zegt dat patiënten de mogelijkheid moeten krijgen om verschillende medicijnen te proberen en de medicatie te vinden die het beste bij hen past.
Sommige patiënten, zegt hij, kunnen bereid zijn om het risico te nemen. Penning legde uit dat het absolute risico hoog lijkt wanneer het wordt gerapporteerd als een potentiële verhoging van 35%, bijvoorbeeld. Maar wat dit in feite betekent voor een individu is dat iemands kans op het ontwikkelen van een aandoening zou kunnen stijgen van 5% tot 6,75%.
“Als je een 80-jarige bent en ze gaan je vertellen dat dit medicijn je risico op het krijgen van een hartaanval zou kunnen verhogen van 0,5% tot 1%, maar het stelt je in staat om met je kleinkinderen te spelen – dan ga je dat risico nemen,” zegt Penning.
Patiënten moeten de kans krijgen om een weloverwogen beslissing te nemen, zegt hij. Sommigen waren ontdaan toen die kans werd ontnomen toen rofecoxib bijna tien jaar geleden van de markt werd gehaald.
“Eindelijk hadden ze een geneesmiddel gevonden dat hen veel hielp, het stelde hen in staat een leven te leiden, en de regering besloot ‘nee, je mag het niet hebben’ – de patiënt werd het recht ontzegd om een weloverwogen beslissing te nemen,” zegt Penning.
Penning was het eens met studies die stelden dat diclofenac waarschijnlijk geen eerstelijns medicijn zou moeten zijn, maar zegt dat het nog steeds een optie zou moeten zijn voor patiënten met een laag risico die andere opties hebben geprobeerd.
Maar Henry is het daar niet mee eens. Hij adviseert patiënten en artsen om het heft in eigen hand te nemen, in afwachting van beslissingen van de WHO en een herziening van het middel door het Europees Geneesmiddelenbureau die in oktober 2012 is begonnen.
“Als de regelgevende instanties het middel niet van de markt willen halen, moeten patiënten en artsen gewoon stoppen met het gebruik ervan,” zegt hij.
Leave a Reply