Omgekeerde totale schouderprothese: Een bruikbaar alternatief voor oudere patiënten – Consult QD

Cleveland Clinic is een academisch medisch centrum zonder winstoogmerk. Adverteren op onze site helpt onze missie te ondersteunen. We bevelen geen producten of diensten aan die niet van de Cleveland Clinic zijn. Sommige patiënten ontwikkelen zowel ernstige artritis als grote rotator cuff scheuren. Deze gecombineerde pathologie resulteert in ernstige pijn en duidelijk verlies van functie – in het bijzonder het onvermogen om hun arm actief boven het hoofd te heffen (afbeelding 1A).

Reverse total shoulder replacement is de beste optie voor patiënten bij wie niet-operatief beheer van ernstige artritis en een grote rotator cuff scheur niet lukt (afbeelding 1B). Specifiek ontworpen om dit klinische scenario aan te pakken, is reverse totale schouder vervanging over het algemeen uitgevoerd bij patiënten die in hun midden tot eind 60s of ouder.

Standaard aanpak inadequaat

In standaard schouder vervanging voor artritis, wordt de bolle kant van het gewricht (op de humerus) vervangen door een nieuwe metalen bal, en de holle kant van het gewricht (op de scapula) wordt geresurfaced met een nieuwe plastic socket.

Dit neemt de pijn weg en verbetert de functie, maar is afhankelijk van een goed functionerende rotator cuff voor optimale resultaten en kan slecht werken in de aanwezigheid van een grote rotator cuff scheur.

Een verandering in positie

In omgekeerde vervanging, worden de concave en convexe oppervlakken van het schoudergewricht geplaatst aan de tegenovergestelde zijden van de normale schouder. Een metalen halve bol wordt geplaatst op de kom, en een metalen en plastic socket wordt gebruikt om de bal te vervangen (figuur 2). Ondanks de grote rotator cuff scheur, verbetert de verandering in positie de schouderfunctie door het gewricht te vervangen en eventuele artritis te verwijderen.

Figuur 2
Anteroposterior (A) en axillaire (B) platte röntgenfoto’s van een omgekeerde totale schoudervervanging laten zien hoe een metalen halve bol op de oude kom wordt geplaatst, terwijl een metalen en kunststof kom de oude bal vervangt.

De door de FDA goedgekeurde omgekeerde prothese, die in 2004 in de Verenigde Staten is geïntroduceerd, is een betrouwbare optie gebleken voor patiënten die voorheen geen chirurgische opties hadden. Meer dan 90 procent van de patiënten ervaart een aanzienlijke verbetering van zowel de schouderpijn als de schouderfunctie, met inbegrip van het herstel van de armfunctie boven het hoofd. Tien jaar na een omgekeerde vervanging is de overleving van het implantaat ongeveer 90 procent, wat vergelijkbaar is met het percentage 15 jaar na een standaard vervanging (langere follow-up is niet beschikbaar).

Patiëntindicaties breiden zich uit

Het gebruik van de omgekeerde prothese neemt toe, en de toepassingen ervan zijn uitgebreid tot patiënten die om andere redenen een schouderprothese nodig hebben als gevolg van aanzienlijke rotator cuff disfunctie. Deze omvatten:

– Mislukte of revisie schouder vervanging

– Behandeling van complexe proximale humerus fracturen die schouder vervanging vereisen

Falen van een voorafgaande schouder vervanging wordt vaak geassocieerd met rotator cuff deficiëntie, hetzij van schade aan de rotator cuff zelf of omdat botverlies heeft geleid tot schade of vernietiging van de rotator cuff benige aanhechtingsplaatsen (figuur 3). Acute of chronische proximale humerusfracturen kunnen ook geassocieerd worden met rotator cuff deficiëntie als de fractuur ernstige schade veroorzaakt aan de benige aanhechtingsplaatsen.

Figuur 3
A: Platte röntgenfoto toont rotator cuff deficiëntie en superieure migratie van de humerusprothese na standaard totale schoudervervanging elders.
B: Postoperatieve röntgenfoto na revisie naar omgekeerde totale schoudervervanging in de Cleveland Clinic.

In beide situaties kan chirurgische behandeling moeilijk zijn, en standaard schoudervervanging kan de pijn en functie niet op betrouwbare wijze verbeteren. Reverse totale schouder vervanging heeft aangetoond belofte in het verbeteren van de schouder functie betrouwbaarder in deze uitdagende klinische scenario’s.

Versneld herstel

Patiënten die reverse totale schouder vervanging ondergaan zijn over het algemeen opgenomen in het ziekenhuis voor twee tot drie dagen na de operatie. Fysiotherapeutische rekoefeningen worden de dag na de operatie gestart, en patiënten worden aangemoedigd om de geopereerde hand en elleboog op taillehoogte te gebruiken voor activiteiten van het dagelijks leven, waaronder eten, baden, aankleden en typen.

Revalidatie thuis

Schouder- en armstrekoefeningen worden door de patiënt elke dag thuis gedaan na het verlaten van het ziekenhuis. De patiënten gaan al zes weken na de operatie over op versterkende oefeningen voor de schouder en de arm, en de meeste patiënten voltooien de fysiotherapie binnen zes maanden na de operatie. Beperkingen op het tillen en duwen met de geopereerde arm worden gedurende zes maanden na de operatie gehandhaafd.

Trouw aan de postoperatieve beperkingen en het revalidatieprotocol helpen de kans op ongewenste voorvallen te verkleinen. Hoewel omgekeerde totale schoudervervanging de pijn en functie betrouwbaar verbetert, en de levensduur van het implantaat die van standaard schoudervervanging benadert, kunnen chirurgische complicaties optreden.

Potentiële bijwerkingen

Bijwerkingen treden op bij ongeveer 10 procent van de patiënten die een omgekeerde totale schoudervervanging ondergaan. De meest voorkomende zijn:

– Postoperatief hematoom bij maximaal 4 procent van de patiënten

– Infectie bij 1 procent van de patiënten

– Dislocatie bij 3 procent van de patiënten

– Stressfractuur van een deel van de scapula bij 2 procent van de patiënten

– Zenuwletsel bij minder dan 1 procent van de patiënten

Wanneer deze voorvallen zich voordoen, zijn de resultaten niet zo gunstig. Veel patiënten hebben aanvullende chirurgie nodig om het probleem te corrigeren, inclusief mogelijke revisie of verwijdering van het implantaat indien nodig.

Naarmate het gebruik van omgekeerde totale schouderprothese in de klinische praktijk toeneemt, zal verdere kennis over optimale implantaatplaatsing en ontwerp leiden tot betere klinische functie, minder complicaties en langere protheseoverleving.

Dr. Iannotti, voorzitter van het Orthopaedic & Rheumatologic Institute, is bereikbaar op [email protected] of 216.445.5151. Dr. Ricchetti, van het Hand en Bovenste Extremiteit Centrum van het instituut, is te bereiken op [email protected] of 216.445.6915.