Oculaire complicaties van inflammatoire darmziekten

Abstract

Hoewel inflammatoire darmziekten (IBD) een specifieke voorkeur hebben voor het darmkanaal, is het een systemische ontstekingsaandoening die meerdere organen treft, waaronder het oog. Oculaire complicaties die direct verband houden met IBD worden gecategoriseerd als primair en secundair. Primaire complicaties zijn gewoonlijk in de tijd geassocieerd met IBD exacerbaties en hebben de neiging op te lossen met systemische behandeling van de darmontsteking. Deze omvatten keratopathie, episcleritis, en scleritis. Secundaire complicaties komen voort uit primaire complicaties. Voorbeelden zijn cataractvorming als gevolg van behandeling met corticosteroïden, scleromalacie als gevolg van scleritis, en droge ogen als gevolg van hypovitaminose A na darmresectie. Sommige oculaire manifestaties van IBD kunnen leiden tot significante visuele morbiditeit en tijdelijk geassocieerde complicaties kunnen ook een voorbode zijn van ziektecontrole. Bovendien kunnen oculaire manifestaties van IBD zich soms manifesteren vóór de gebruikelijke intestinale manifestaties, hetgeen leidt tot een vroegere diagnose. Het is dus belangrijk om de klinische presentatie van mogelijke oculaire manifestaties te begrijpen om de juiste behandeling in te stellen en een aanzienlijke visuele morbiditeit te helpen voorkomen.

1. Inleiding

Inflammatoire darmziekte (IBD) is een chronische inflammatoire gastro-intestinale aandoening van onbekende etiologie en omvat zowel colitis ulcerosa (UC) als de ziekte van Crohn (CD) . Beide entiteiten zijn typisch chronische aandoeningen die worden gekenmerkt door episoden van steeds terugkerende acute aanvallen. Zij worden gekenmerkt door symptomen van rectale bloedingen, diarree, buikpijn, gewichtsverlies en lichte koorts. Gelijkaardige klinische presentaties maken het vaak moeilijk om een onderscheid te maken tussen deze twee entiteiten. UC tast de dikke darm en het rectum aan, terwijl CD elk deel van het maagdarmkanaal kan aantasten, hoewel CD meestal het rectum ontziet. UC onderscheidt zich van CD door de plaats en de omvang van de laesies. De laesies bij UC zijn continu en betreffen alleen de oppervlakkige lagen van de darmwand, waaronder het submucosa en mucosa. Bij CD zijn de laesies vaak discontinu en meestal in alle lagen van de darmwand aanwezig. Ziekteactiviteit kan resulteren in aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. In eerste instantie wordt medische behandeling toegepast, waaronder dieetveranderingen, corticosteroïden en immunosuppressieve behandeling. In middelmatige en ernstige gevallen is een biologische behandeling het eerst aangewezen. Chirurgie is gereserveerd voor complicaties van IBD.

De etiopathogenie van IBD is complex en niet goed bekend. Meerdere factoren kunnen een rol spelen in de etiologie zoals infecties, genetica, en omgevingsfactoren. Epidemiologische studies die de verschillen in incidentie van de ziekte onder etnische groepen aantonen, leveren bewijs voor een genetische basis voor de ziekte. IBD komt bijvoorbeeld vaker voor in Europese landen en de Verenigde Staten dan in landen in Azië en het Midden-Oosten. Er is ook vastgesteld dat IBD binnen families voorkomt, wat de theorie ondersteunt dat genetica een belangrijke rol kan spelen bij de pathogenese. Het onderzoek naar het isoleren van specifieke genen die met IBD in verband worden gebracht, is nog gaande. Variaties van het Nod2-gen op chromosoom 16 zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op het ontwikkelen van de ziekte van Crohn als gevolg van een veranderde aangeboren immuunrespons op darmflora. Nod2 is echter waarschijnlijk slechts een klein deel van het plaatje, aangezien de genetica van IBD waarschijnlijk zeer complex is. Historisch is gesuggereerd dat IBD gedeeltelijk infectieus van oorsprong zou kunnen zijn, maar dit is nog niet gestaafd door de isolatie van consistente specifieke agentia. Wellicht de belangrijkste factor in de pathogenese van IBD is immunologische ontregeling, met name verhoogde expressie van cytokines zoals tumor necrose factor-alfa en interferon gamma. De immunologische etiologie van IBD wordt ondersteund door de positieve reactie van IBD op immunomodulerende therapie.

Extra-darm manifestaties van IBD betreffen meestal de huid, de gewrichten, de ogen, en het hepatobiliaire systeem. De incidentie van oculaire complicaties is gerapporteerd variërend van 4 tot 10%, en komt vaker voor bij CD dan bij UC. Deze omvatten conjunctivitis, episcleritis, scleritis, marginale keratitis, anterieure uveitis, retinitis, retinale vasculaire occlusieve ziekte, optische neuritis, en orbitale ontstekingsziekte. Oculaire betrokkenheid kan zowel voorafgaan aan of volgen op de diagnose van IBD . Verschillende factoren zijn geassocieerd met een verhoogd risico op oculaire manifestaties. Patiënten met colitis en ileocolitis hebben meestal een hoger risico van oculaire betrokkenheid in vergelijking met die met alleen ileitis . Aanwezigheid van andere orgaanbetrokkenheid verhoogt ook het risico . Met name bij patiënten met CD en artralgie neemt het risico op oculaire betrokkenheid toe tot 33%.

De pathofysiologie van de extra-intestinale manifestaties van IBD is niet goed begrepen, maar het is zeer waarschijnlijk gemedieerd door de inflammatoire aard van de ziekte. Verscheidene voorgestelde mechanismen omvatten circulerende antigeen-antilichaam complexen of auto-antilichaam productie tegen cellulaire antigenen die gedeeld worden door het colon en de extra-intestinale organen. Ontsteking die schade veroorzaakt aan het mucosale darmepitheel kan ertoe leiden dat eiwitten of micro-organismen de darmbarrière passeren en een reactieve lymfoïde weefselrespons veroorzaken. Dit resulteert op zijn beurt in de productie van antilichamen of antigeen-antilichaamcomplexen die in het lichaam circuleren en systemische ontsteking veroorzaken. Deze immuunrespons op een colonantigeen kan verklaren waarom oculaire manifestaties vaker voorkomen bij colitis en ileocolitis dan bij betrokkenheid van alleen de dunne darm. Microbiële pathogenen kunnen, via moleculaire mimicry, ook bijdragen tot de pathogenese, hoewel dit nog wordt onderzocht. Genetische factoren kunnen ook een rol spelen bij de oculaire manifestaties van IBD. Patiënten met extra-intestinale manifestaties van CD hebben een hogere prevalentie van HLA-B27 type leukocyten dan de normale populatie.

Oculaire complicaties worden gecategoriseerd als primair, secundair, en toevallig. Primaire complicaties zijn tijdelijk geassocieerd met IBD exacerbaties en hebben de neiging om op te lossen met systemische behandeling van de intestinale ontsteking. Deze omvatten keratopathie, episcleritis, en scleritis. Secundaire complicaties komen voort uit primaire complicaties. Voorbeelden zijn cataractvorming als gevolg van behandeling met corticosteroïden, scleromalacie als gevolg van scleritis, en droge ogen als gevolg van hypovitaminose A na darmresectie. Toevallige complicaties komen vaak voor in de algemene bevolking en kunnen niet in verband worden gebracht met IBD alleen. Deze omvatten bindvliesontsteking, terugkerende hoornvlies erosies, en hoornvlies ulcus. Deze bespreking zal voornamelijk beperkt blijven tot de primaire oculaire complicaties van IBD die het voorste segment betreffen. Oculaire klachten bij patiënten met IBD kunnen vaak aspecifiek zijn. Zoals hieronder besproken, kunnen bepaalde oculaire manifestaties van IBD leiden tot aanzienlijke visuele morbiditeit. Hoewel IBD een specifieke voorkeur heeft voor het darmkanaal, is het belangrijk om IBD te beschouwen als een systemische ontstekingsaandoening die meerdere organen treft, waaronder het oog. Daarom is het belangrijk om de klinische presentatie van mogelijke oculaire manifestaties te begrijpen om de juiste behandeling in te stellen en een aanzienlijke visuele morbiditeit te helpen voorkomen.

2. Keratopathie

Corneale aandoening (keratopathie) is een zeldzame manifestatie van IBD, maar als het zich voordoet zal de patiënt zich presenteren met oogpijn, een vreemd voorwerp gevoel, irritatie, en heel soms verminderd gezichtsvermogen. Als het alleen optreedt, zal er geen roodheid van de ogen of pupilveranderingen zijn. Keratopathie geassocieerd met IBD presenteert zich als een subepitheliale keratopathie en komt in twee vormen voor. De eerste wordt beschreven als epitheliale of subepitheliale kleine, grijze puntjes die in de voorste cornea worden aangetroffen. De tweede vorm is beschreven als diepere lamellaire nevelige subepitheliale infiltraten of littekenvorming. De presentatie is typisch bilateraal en symmetrisch met infiltraten die zich 2 tot 3 mm binnen de corneosclerale limbus bevinden. Ze veroorzaken meestal geen visuele morbiditeit omdat de laesies typisch de centrale visuele as ontzien. Patiënten presenteren zich meestal met een bekende diagnose van IBD, maar zelden kan de keratopathie aan de diagnose voorafgaan. Er zijn geen biopsies van laesies bekend; de pathologie en het onderliggende mechanisme van het ontstaan van deze infiltraten zijn dus niet bekend. Betrokkenheid van het hoornvlies kan ook optreden als tweede oorzaak van scleritis (zie hieronder). Artsen moeten bijzondere aandacht besteden aan troebelingen in de perifere cornea. Deze laesies verkleuren met fluoresceïne, wat wijst op corneale epitheel celdood, en kunnen progressief dunner worden tot ze perforeren. Topische steroïden moeten in deze situatie worden vermeden omdat ze de verdunning kunnen verergeren. Systemische immunosuppressieve behandeling voor de IBD is meestal voldoende voor deze aandoening.

3. Episcleritis

Episcleritis is de meest voorkomende oculaire manifestatie van IBD. De episclera is het bloedrijke bindweefsel tussen de sclera en de conjunctiva. De klinische presentatie omvat episclerale injectie, hetzij sectoraal of diffuus, die verbleekt bij topische toepassing van fenylefrine en gevoeligheid bij palpatie. Als de acute roodheid sectoraal is – en slechts een deel van het oog bedekt – is er meestal sprake van episcleritis. Echter, scleritis kan zich ook manifesteren in een sectoraal patroon. Bij episcleritis zijn bij nauwkeurig onderzoek van de ogen witte vlekken sclera te zien tussen verwijde episclerale bloedvaatjes. Deze bloedvaatjes zijn oppervlakkig en beweeglijk als ze met een wattenstaafje worden gemanipuleerd. Er is geen verlies van het gezichtsvermogen, verandering in de pupilreactie op licht, cornea betrokkenheid, vervaging van het gezichtsvermogen, of lichtgevoeligheid (fotofobie). Lichte tot matige pijn en lichte gevoeligheid bij palpatie zijn typisch. Episcleritis wordt geassocieerd met actieve CD en kan worden beschouwd als een indicator van actieve darmziekte.

Behandeling van de onderliggende IBD is meestal voldoende om de oogsymptomen te verhelpen. Infliximab in het bijzonder is effectief gebleken bij de behandeling van episcleritis indien geassocieerd met IBD . De episcleritis kan echter ook onafhankelijk worden behandeld. De eerstelijnstherapieën voor milde gevallen zijn kunsttranen en koele kompressen voor comfort, aangezien deze aandoening meestal zelf-beperkt is, zelfs in idiopathische gevallen. Als de episcleritis ernstiger is of niet verdwijnt met systemische behandeling van de IBD, worden topische NSAID’s zoals ketorolac gebruikt. Als de uitwendige NSAID’s niet effectief zijn, kunnen uitwendige steroïden zoals prednisolonacetaat ook worden overwogen. In bepaalde refractaire gevallen kunnen orale niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) worden gebruikt. Deze gevallen moeten echter in overleg met de gastro-enteroloog van de patiënt worden behandeld, omdat NSAID’s een opvlamming van de IBD kunnen uitlokken en de maag-darm problemen kunnen verergeren. Episcleritis wordt vaak verward met conjunctivitis, wat een veel voorkomende aandoening is en samen kan voorkomen bij een patiënt met IBD. Conjunctivitis kan worden veroorzaakt door een aantal verschillende aandoeningen, waaronder virale of bacteriële infectie, allergie of chronische irritatie. Het manifesteert zich meestal met minder ongemak dan episcleritis, maar heeft vaak meer ernstige of purulente afscheiding. Bovendien tast conjunctivitis gewoonlijk het palpebrale en bulbar bindvlies aan, dat wil zeggen het weefsel op het oog en de binnenkant van het ooglid, terwijl episcleritis alleen het weefsel boven het oog aantast. Er is geen verband bekend tussen conjunctivitis en IBD.

4. Scleritis

Scleritis, een meer zeldzame complicatie van IBD, kan leiden tot ernstige visuele morbiditeit. Deze presenteert zich met diepe sclerale injectie die niet blancheert met fenylefrine en een ernstiger, diepe pijn dan episcleritis. In zeldzame gevallen kan de scleritis gepaard gaan met perifere stromale corneale infiltraten. In omgevingslicht kan de sclera blauw of violet lijken. Scleritis is, in tegenstelling tot episcleritis, niet altijd geassocieerd met actieve CD en kan voorkomen bij anders rustende IBD. Tabel 1 geeft een overzicht van het verschil in presentatie van iritis, episcleritis, en scleritis. Scleritis moet behandeld worden met agressieve systemische behandeling inclusief systemische steroïden en NSAIDs of immunosuppressieve middelen, meestal in samenwerking met de gastro-enteroloog. Herhaalde episoden van scleritis kunnen resulteren in scleromalacia perforans, een uitgebreide verdunning van de sclera die kan leiden tot perforatie. Een agressieve controle van de onderliggende darmziekte is dus belangrijk om het terugkomen van scleritis te verminderen.

Vijftig procent van de patiënten met scleritis heeft een onderliggende systemische ziekte en work-up is geïndiceerd tenzij er een bekende onderliggende ziekte is zoals IBD . Veel voorkomende entiteiten die scleritis veroorzaken zijn bindweefselziekten zoals reumatoïde artritis, granulomatosis met polyangiitis (voorheen Wegener granulomatosis), systemische lupus erythematosus, reactieve artritis, en natuurlijk IBD. Scleritis kan ook geassocieerd worden met herpes zoster ophthalmicus, syfilis, status-postoculaire chirurgie, en jicht. In zeldzame gevallen kan scleritis geassocieerd worden met infecties zoals tuberculose. Episcleritis daarentegen is meestal idiopathisch, maar kan in verband worden gebracht met het herpes zoster virus, collageen vasculaire aandoeningen, atopie, of andere systemische ziekten.

Het onderscheiden van scleritis en episcleritis kan soms moeilijk zijn. Over het algemeen komt scleritis voor bij oudere patiënten, is de pijn dieper en heviger, en kan het een karakteristieke blauwachtige tint hebben. Sclerale, episclerale en conjunctivale bloedvaten worden allemaal geïnjecteerd. De sclerale vaten blancheren niet bij toepassing van topische fenylefrine. Scleritis kan ook de aangrenzende cornea aantasten. Daarentegen komt episcleritis meestal voor bij een jongere leeftijdsgroep en is minder pijnlijk, en de normale tint van het oog blijft behouden onder de geïnjecteerde bloedvaten. De enige bloedvaten die bij episcleritis worden geïnjecteerd zijn die van het bindvlies en de onderliggende episclera. Deze vaten kunnen met een katoenen applicator worden bewogen, terwijl de sclerale vaten aan de oogbol vastzitten. Episclerale vasculaire verstopping vertoont een duidelijke verbetering door toepassing van fenylefrine.

5. Anterieure Uveïtis

De term uveïtis beschrijft een heterogene groep van ziekten die worden gekenmerkt door ontsteking van intraoculaire structuren. Het wordt typisch gegroepeerd in anterieure uveïtis (iritis en iridocyclitis), intermediaire uveïtis die het glasvocht aantast, en posterieure uveïtis die het netvlies aantast. Als de ontsteking in het hele oog optreedt, spreekt men van panuveïtis. Patiënten presenteren zich meestal met rode ogen die een karakteristieke concentratie van bindvliesinjectie rond de limbus kunnen hebben, de perilimbal flush genaamd. Een van de klinische kenmerken van uveïtis is gevoeligheid voor licht, die vaak de voornaamste klacht is. Patiënten kunnen ook wazig zien of hoofdpijn hebben.

Hoewel IBD zich kan manifesteren met een posterieure of panuveïtis, is de typische presentatie een acute anterieure uveïtis, typisch de niet-ranulomateuze vorm. Iritis, hier door elkaar gebruikt met anterieure uveïtis, correleert gewoonlijk niet met actieve darmziekte. Iritis kan optreden tijdens rustige of actieve perioden van darmontsteking en kan voorafgaan aan de diagnose van IBD. Het gaat vaak gepaard met huidbevindingen als erythema nodosum en arthralgie. Er is een duidelijk verband tussen CD, sacroiliitis en acute iritis. Deze patiënten zijn meestal HLA-B27 positief. De behandeling bestaat aanvankelijk uit topische of subtenon steroïden en cycloplegica. In ernstige of refractaire gevallen zijn systemische steroïden of een immunosuppressivum zoals azathioprine noodzakelijk.

6. Zeldzame oculaire manifestaties van IBD

Hoewel oculaire betrokkenheid van IBD de neiging heeft het voorste oog te treffen, zijn er talloze zeldzame posterieure en orbitale manifestaties gemeld. Deze omvatten retinitis en intermediaire uveïtis (uveïtis waarbij het netvlies en het glasvocht betrokken zijn), orbitaal inflammatoir syndroom (aspecifieke ontsteking van de spieren, klieren en het bindweefsel die het oog omgeven), centrale en vertakte netvliesslagader occlusies, centrale netvliesader occlusies, optische neuritis (ontsteking en zwelling van de hersenzenuw II), en netvlies vasculitis. Deze entiteiten, in het bijzonder de vasculaire occlusies, optische neuritis, en retinale vasculitis, kunnen verwoestend zijn indien niet onmiddellijk herkend en behandeld.

7. Behandeling

Corticosteroïden zijn de eerstelijnstherapie voor de meeste oculaire complicaties van IBD die niet reageren op behandeling van een IBD flare of onafhankelijk van de algehele ziektetoestand optreden. Typisch worden topische of sub-tenon’s steroïden gebruikt in anterieure uveïtis en scleritis. Indien topische behandeling niet aanslaat, moeten systemische corticosteroïden worden overwogen bij ernstige oculaire ontsteking. Systemische NSAID’s kunnen ook worden overwogen. Zoals eerder vermeld kunnen NSAID’s echter een opflakkering van de IBD veroorzaken en moeten ze gebruikt worden in overleg met de gastro-enteroloog van de patiënt. Als deze maatregelen falen, kunnen cytotoxische immunosuppressieve middelen zoals azathioprine worden overwogen. Deze middelen kunnen bijzonder effectief zijn bij patiënten die HLA-B27 positief zijn.

Een alternatief voor de immunosuppressieve middelen zijn biologische middelen zoals infliximab, een monoklonaal antilichaam tegen tumor necrose factor alfa, en adalimumab. Het is door de Amerikaanse Food and Drug Administration goedgekeurd voor de behandeling van CD en het is doeltreffend gebleken bij refractaire gevallen van episcleritis, scleritis en uveïtis. Biologische geneesmiddelen voor de behandeling van uveïtis zijn in het afgelopen decennium steeds meer onderzocht voor IBD, seronegatieve spondyloartropathieën en juveniele idiopathische artritis, met goede resultaten. Hoewel etanercept is onderzocht, is nog niet aangetoond dat het werkzaam is bij deze aandoeningen. De meeste rapporten over biologische therapieën bij uveïtis zijn ongecontroleerde trials of retrospectieve studies en hebben gevallen van uveïtis onderzocht die refractair zijn voor immunosuppressie. Wegens gebrek aan bewijs tot dusver, worden de biologische middelen gereserveerd voor dergelijke refractaire gevallen of indien voorkomend bij patiënten met andere systemische symptomen die normaal met biologische middelen zouden worden behandeld.

Specifiek voor IBD, is infliximab momenteel het enige biologische middel dat is goedgekeurd; nochtans worden vele middelen onderzocht en tonen zij belofte. In normaal darmslijmvlies wordt ontsteking gereguleerd door een evenwicht van pro-inflammatoire cytokinen, TNF alpha, interferon gamma, IL-1, IL-6, en IL-12, en anti-inflammatoire cytokinen, IL-4, IL-10, en IL-11. Daarom is elk van deze cytokinen een potentieel doelwit voor therapie. Er wordt momenteel onderzoek verricht naar de behandeling van TNF, leukocytenadhesie, T-helpercelpolarisatie, T-celactivering en kernfactor. Biologische anti-TNF middelen die voor de ziekte van Crohn worden onderzocht zijn CDP 571, certolizumab pegol, etanercept, onercept, en adalimumab . Hoewel de meeste studies zich richten op controle van de darmontsteking, zijn er een paar studies die goede resultaten laten zien met infliximab voor betrokkenheid van de ogen. Verdere studie zal waarschijnlijk soortgelijke verbeteringen in oculaire en andere niet-intestinale manifestaties met andere middelen aan het licht brengen.

Verschillende van de behandelingen van IBD en andere systemische ontstekingsziekten veroorzaken secundair oculaire pathologie. De meest voorkomende dader is de behandeling met steroïden. Systemische en lokale corticosteroïden leiden tot cataract, in het bijzonder posterieure subcapsulaire cataracten. Cataract leidt tot een progressief verlies van het gezichtsvermogen dat meestal kan worden gecorrigeerd met een cataractoperatie. Bij kinderen jonger dan zeven jaar kan cataract echter leiden tot onomkeerbaar verlies van het gezichtsvermogen. Bovendien klagen kinderen zelden over verlies van gezichtsvermogen, zelfs niet in ernstige gevallen, en daarom moeten zij bijzonder nauwgezet worden gevolgd door een oogarts als zij met steroïden worden behandeld. Steroïden veroorzaken ook glaucoom bij een aanzienlijk deel van de patiënten, hetgeen leidt tot onomkeerbaar verlies van het gezichtsvermogen. Glaucoom heeft vaak geen symptomen tot het eindstadium en is een veel voorkomende oorzaak van blindheid. Daarom moeten patiënten van alle leeftijden regelmatig op glaucoom worden gecontroleerd als ze systemische steroïden gebruiken. Anticholinerge middelen die worden gebruikt voor buikkrampen die gepaard gaan met IBD kunnen pupil- en accommodatiestoornissen (nabijzichtreflex) veroorzaken die vervelend kunnen zijn voor patiënten maar geen blijvende schade veroorzaken. Deze middelen veroorzaken zelden hoeksluitingsglaucoom bij daarvoor gevoelige personen. Cyclosporine, gebruikt bij de ziekte van Crohn, kan in zeldzame gevallen optische neuropathie, oftalmoplegie en nystagmus veroorzaken. Methotrexaat hoopt zich op in de tranen en kan conjunctivale ontsteking veroorzaken.

8. Conclusie

IBD, hoewel meestal gericht op het darmkanaal, is een chronische systemische ziekte. De onderliggende pathofysiologie die leidt tot de oculaire manifestaties van IBD is nog steeds niet goed begrepen. Oogheelkundige betrokkenheid, zoals uveïtis, is bijzonder belangrijk omdat het zelden voorafgaat aan andere symptomen van de ziekte. Daarom is het belangrijk om patiënten die zich presenteren met een acute anterieure uveïtis te vragen naar koorts, buikpijn, bloederige diarree, anemie en gewichtsverlies. Als de diagnose IBD kan worden gesteld voordat het maag-darmkanaal ernstig wordt aangetast, kunnen veel gevolgen van de ziekte op lange termijn worden voorkomen of uitgesteld. Betrokkenheid van de ogen valt niet altijd samen met een actieve darm opvlamming. Wanneer dit echter wel het geval is, zoals typisch is voor episcleritis, kan dit worden gebruikt als een indicator van ziekteactiviteit die aangeeft dat een agressievere behandeling nodig is. De behandeling van oculaire manifestaties varieert van controle van de onderliggende darmontsteking, topische steroïden, systemische NSAIDS, systemische steroïden, en immunosuppressieve en biologische middelen. In refractaire of ernstige gevallen is behandeling met monoklonale antilichamen veelbelovend gebleken. In ernstige gevallen die gepaard gaan met actieve darmontsteking, kan chirurgische resectie van de dikke darm nodig zijn om de oogontsteking tot rust te brengen. Een interdisciplinaire aanpak waarbij de oogarts, internist en gastro-enteroloog betrokken zijn, is het meest geschikt voor deze patiënten.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.