Mitral Stenosis: Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy

Tabel I.

Volledig normaal MV is graad 0, terwijl de toenemende ernst van verkalking of bewegingsbeperking toeneemt met graden tot graad 4, waar de MV geen of minimale bladbeweging in diastole heeft, >8 mm bladdikte, ernstige verkalking doorheen de bladen, en ernstige verdikking en verkorting van het subvalvulaire apparaat tot aan de papillairspier.

Op een totaalscore van 16, leent een score van 8 of minder PTMC voor optimale resultaten met >90% succespercentage, <3% complicatiepercentage, en 80% tot 90% aanhoudende verbetering over een follow-up periode van 3 tot 7 jaar.

PTMC moet worden uitgevoerd bij symptomatische zwangere patiënten als de MV plooibaar is en het risico voor de patiënt en de foetus gewoonlijk minimaal is (vooral in een bekwaam centrum). Bij patiënten >65 jaar oud is het MV gewoonlijk meer calcificerend en fibrotisch (hogere Wilkins-score), wat zich leent voor een succespercentage van minder dan 50% met een hogere procedure mortaliteit en morbiditeit.

Contra-indicaties

PTMC wordt niet uitgevoerd bij patiënten met een LA trombus, matige tot ernstige (3+ of 4+) MR, MV oppervlakte >1.5 cm2, aortaregurgitatie >2+, infectieuze endocarditis, ernstige MV-verkalking, of subvalvulaire fibrose die chirurgische kandidaten zijn.

Details van hoe de procedure wordt uitgevoerd

Patiënten die PTMC ondergaan, worden gewoonlijk de dag van de procedure opgenomen met instructies om vanaf middernacht te vasten; hun antistolling met warfarine wordt gedurende drie dagen ingehouden, waarbij wordt gestreefd naar een internationale genormaliseerde ratio van 1,7 op de dag van de procedure. In de meeste centra wordt TEE gebruikt om de procedurearts te assisteren en wordt de patiënt onder narcose gebracht. Een rechterhartkatheterisatie wordt uitgevoerd om volledige preprocedure hemodynamica te verkrijgen en een linker ventriculogram kan worden uitgevoerd om te beoordelen voor basislijn MR.

Zodra transseptale punctie wordt uitgevoerd in de mid fossa, wordt heparine toegediend met het oog op een geactiveerde stollingstijd (ACT) ≥ 250 seconden, en de LA druk wordt gemeten met een gelijktijdige linkerventrikel druk om de transmitrale gradiënt te berekenen.

Met behulp van de transseptale schede, wordt de meegeleverde 0,025-inch in diameter, 175-cm lange roestvrij stalen veer-spoel voerdraad in de LA ingevoerd. Over deze draad wordt de bijgeleverde 14 Fr, 70 cm tapse dilatator gebruikt om de femorale ader en het intratriale septum te verwijden, en wordt verwijderd.

Op basis van de lengte van de patiënt wordt de vereiste grootte van de IBC gekozen (vereiste maximale diameter = 10+ (Lengte van de patiënt (cm)/100)). De binnenbuis van de IBC wordt vervolgens gespoeld met gehepariniseerde zoutoplossing.

Verdund contrast (3 tot 1) wordt gebruikt om de ballon te spoelen via de ontluchtingsbuis, die door de hoofdbuis naar buiten stroomt. De hoofdkraan en de ontluchtingskraan worden vervolgens gesloten.

De bijgeleverde spuit wordt gecontroleerd om er zeker van te zijn dat deze overeenkomt met de alfabetische code op de W-connector. De spuit wordt dan gevuld met verdund contrast tot de minimale diameter en langzaam in de ballon geïnjecteerd via de hoofdkraan.

Als de ballon volledig is uitgezet, wordt de taille gemeten met de bijgeleverde schuifmaat; deze moet overeenkomen met de minimale diameter. De ballon wordt dan volledig naar beneden gezogen. Deze stap wordt dan herhaald met de maximale diameter op de spuit.

De bijgeleverde 19G ballonstrekbuis van 80 cm wordt dan gespoeld met gehepariniseerde zoutoplossing. Hiermee wordt de ballon uitgerekt, zodat hij het intratriale septum kan passeren.

Hij wordt in de binnenste katheterbuis ingebracht en de twee metalen hubs worden luer locked (“metaal op metaal”). Deze naven worden dan in de richting van de W-connector geduwd, waar de plastic naaf wordt verbonden met de metalen naaf (“metaal op plastic”).

Deze assemblage wordt over de draad en gedeeltelijk in de LA ingebracht. Wanneer de ballon de wand van de LA nadert, zoals te zien is op TEE (en het grootste deel van de ballon over het septum is), wordt de punt elastisch gemaakt door de ballonuitrekbuis te ontgrendelen en 2 tot 3 cm terug te trekken (ontgrendeling “metaal op metaal”). Zodra de volledige ballon het septum is gepasseerd, zoals te zien op TEE, wordt de binnenste buis ontgrendeld en teruggetrokken van de W-connector (ontgrendeling “metaal naar plastic”).

Het systeem wordt dan verder in de LA geschoven, waarbij wordt gestopt wanneer het in de vorm van de LA-boog is. De geleidingsdraad en de ballonuitrekbuis worden samen verwijderd.

Vul de bijgeleverde spuit tot 2 mm onder de maximale diameter en bevestig deze aan de hoofdkraan. Plaats de bijgeleverde roestvrijstalen stilet met een diameter van 0,038 inch en een lengte van 80 cm en leid de gebogen ballon in het MV. Blaas de distale ballon gedeeltelijk op en trek de stylet 3 tot 5 cm terug; de ballon zal naar voren en over het MV bewegen. Tegen de wijzers van de klok in bewegen van de stylet kan helpen om de ballon over het MV te leiden.

De distale ballon wordt volledig opgeblazen en een paar keer heen en weer getrokken om er zeker van te zijn dat hij niet in de chordae vastzit. Hij wordt dan zachtjes tegen het MV getrokken, en de proximale ballon wordt snel opgeblazen om de valvuloplastie uit te voeren.

De ballon wordt dan leeggelaten en terug in de LA getrokken. Het resultaat van de valvuloplastie wordt gecontroleerd op TEE, met name de mate van resterende stenose en de ernst van MR.

Als er nog steeds sprake is van aanzienlijke stenose met milde tot matige MR, wordt het proces herhaald op 1 mm onder de maximale diameter en, indien nodig, bij maximale diameter ballon opblazen. Aan het eind wordt een LA druk verkregen en gelijktijdig kan een linker ventrikel druk worden verkregen om de residuele transmitrale gradiënt te berekenen.

Om de IBC te verwijderen, wordt de draad ingebracht en opgerold in de LA, en de ballon strekbuis wordt ingebracht en vergrendeld in de binnenste buis (“metaal op metaal”). De W-connector wordt dan achterwaarts naar de binnenbandnaaf gebracht (“plastic op metaal”) om beschadiging van de LA te voorkomen. Het geheel wordt vervolgens verwijderd.

Er wordt een rechterhartkatheterisatie uitgevoerd om de definitieve hemodynamica te beoordelen en er kan een linker ventriculogram worden uitgevoerd om de definitieve ernst van de mitralisklepregurgitatie te beoordelen. Een echo enkele dagen na PTMC is noodzakelijk omdat de berekening van de drukhalfwaardetijd voor MV-gebied onnauwkeurig kan zijn als gevolg van veranderingen in de compliance na de procedure in het atrium en de ventrikel.

Een beoordeling van MR en atriale septale defecten moet ook worden uitgevoerd. Een jaarlijkse klinische controle en echocardiografische beoordeling is vereist. Anticoagulatie wordt voortgezet bij patiënten met paroxysmale of chronische atriumfibrillatie.

Als MS terugkomt, kan PTMC opnieuw worden geprobeerd; maar als er significante klepmisvorming is, kan chirurgische MV-vervanging nodig zijn.

Interpretatie van resultaten

Succesvolle PTMC is een ongecompliceerde procedure met een uiteindelijke MV-oppervlakte >1,5 cm2 met een LA-druk van <18 mm Hg. Dit gebeurt gewoonlijk in 80% tot 90% van de gevallen en leidt tot een onmiddellijke symptomatische verlichting met een 50% tot 60% daling van de transmitrale gradiënt. In de loop van enkele maanden is er een geleidelijke regressie van de pulmonale arteriedruk.

Post-PTMC bij patiënten met een Wilkins-score van meer dan 8 hebben een hoger recidiefpercentage van symptomen als gevolg van restenose of inadequate valvuloplastie.

Prestatiekenmerken van de procedure

PTMC presteert beter dan gesloten mitralis commissurotomie (CMC) evenals open mitralis commissurotomie (OMC); als zodanig is CMC verlaten. In vergelijking met OMC zijn de resultaten van PTMC vergelijkbaar; sommige studies hebben vergelijkbare verbeteringen aangetoond in mitralisklepgebied en NYHA, en vrijheid van herinterventie en restenosepercentages. De belangrijkste voordelen van PTMC zijn de lagere kosten en het vermijden van een thoracotomie en cardiopulmonaire bypass.

Uitkomsten

Belangrijkste voorspellers van onmiddellijk PTMC-succes zijn groter pre-PTMC mitralisklepgebied, lagere graad van pre-PTMC MR, jongere patiënten, geen voorafgaande chirurgische commissurotomie, mannen en Wilkins-score ≤8.

De belangrijkste voorspellers van gecombineerde uitkomsten van overlijden, mitralisklepchirurgie of herhalen van PTMC omvatten post-PTMC MR graad ≥3+, Wilkins score >8, oudere patiënten, voorafgaande chirurgische commissurotomie, NYHA klasse IV, pre-PTMC MR graad ≥2+, en post-PTMC pulmonale arteriedruk. Bovendien dragen atriumfibrillatie, een laag mitralisklepgebied na PTMC en een hoge gemiddelde gradiënt na PTMC bij tot slechte resultaten.

Alternatieve en/of aanvullende te overwegen procedures

Bij patiënten die niet geschikt zijn voor PTMC, kan chirurgische reparatie worden uitgevoerd als de klepmorfologie geschikt is voor reparatie. Zo niet, dan is MV-vervanging geïndiceerd.

De chirurgische sterfte in het ziekenhuis met MV-vervanging is minder dan 5% in jongere groepen, maar loopt op tot 10% à 20% in oudere groepen met ernstige pulmonale hypertensie of andere medische problemen. De voordelen wegen echter op tegen het risico bij deze patiënten, vooral als ze in NYHA functionele klasse IV zijn, met chirurgische MV-vervangingen.

Complicaties en hun behandeling

De meest voorkomende complicatie is een risico van 2% tot 10% op ernstige MR. Andere complicaties zijn een risico van minder dan 5% op een significant resterend atriumseptaaldefect (shunt van links naar rechts van 1,5:1 of groter), een risico van 0,5% tot 4,0% op perforatie van de linkerhartkamer, 0,5% tot 3% embolische voorvallen, 0,3% tot 0,5% myocardinfarct, en minder dan 1% mortaliteit. Bij patiënten met ernstige MR of een aanzienlijk atriaal septaal defect is een vroege chirurgische verwijzing vereist.

Wat is het bewijs?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. “Percutane ballondilatatie van de mitralisklep: een analyse van echocardiografische variabelen met betrekking tot het resultaat en het mechanisme van dilatatie”. Br Heart J. vol. 60. 1988. pp. 299-308. (Optimale resultaten na PTMC hadden een gemiddelde Wilkins-score van 7,36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. “Percutane ballon versus chirurgische gesloten en open mitralisklep commissurotomie: zeven jaar follow-up resultaten van een gerandomiseerde trial”. Circulation. vol. 97. 1998. pp. 245-50. (Prospectieve gerandomiseerde studie in één centrum bij 90 patiënten. PTMC en OMC hadden vergelijkbare resultaten, waaronder follow-up mitralisklepgebied , restenose met MVA <1,5 cm2 NYHA I en vrijheid van herinterventie . CMC had meer ongunstige resultaten.)

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. “Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. pp. 651-2. (Niet-gerandomiseerd, single-center onderzoek van 193 patiënten. Mid- to long- term follow-up, operative risk and complications were similar; however, OMC resulted in a larger mitral valve area , improved NYHA functional recovery and lower incidence of moderate to severe mitral regurgitation ).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. “Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy”. J Am Coll Cardiol. vol. 37. 2001. pp. 900-3. (Niet-gerandomiseerd, single-center onderzoek bij 45 zwangere vrouwen. PTMC-succespercentage was 90,5% met een lagere neonatale en foetale mortaliteit ).