Man presenteert zich met geleidelijke, pijnloze enophthalmos

Uitg: 10 mei 2013

TOPIC TOEVOEGEN AAN EMAIL ALERTS

Ontvang een e-mail wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op

Geef uw e-mailadres op om een e-mail te ontvangen wanneer er nieuwe artikelen worden geplaatst op .

Abonneren

AAN EMAIL ALERTS TOEGEVOEGD

U heeft zich succesvol aan uw alerts toegevoegd. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om uw email alerts te beheren

U heeft met succes uw alerts toegevoegd. U zult een e-mail ontvangen wanneer nieuwe inhoud wordt gepubliceerd.
Klik hier om E-mail Alerts te beheren
Terug naar Healio

Wij konden uw verzoek niet verwerken. Probeert u het later nog eens. Als u dit probleem blijft ondervinden, neem dan contact op met [email protected].
Terug naar Healio

Een 39-jarige man meldde zich bij zijn oogarts met de klacht dat zijn rechteroog er de afgelopen 6 maanden “anders” uitzag dan zijn linkeroog. Hij ontkende pijn, een vreemd lichaamsgevoel, dubbelzien of andere oogklachten. Hij ontkende ook een voorgeschiedenis van trauma of recente operaties aan het gezicht; hij had een voorgeschiedenis van een gebroken neus als tiener en een neusoperatie om die te corrigeren in die tijd.

De ooggeschiedenis van de patiënt was significant voor myopische LASIK correctie in beide ogen 2 jaar voor de presentatie. Zijn familiegeschiedenis was niet van belang. Hij was een niet-roker en dronk alcohol in zijn vrije tijd.

Onderzoek

Bij onderzoek was de ongecorrigeerde gezichtsscherpte 20/20 in beide ogen. De patiënt had een pseudoptosis rechts met een normale marginale reflexafstand bilateraal en een diepere sulcus superieur in het rechteroog. Hij had 2 mm enophthalmos in het rechteroog. (Figuur 1). Anterior spleetlamp onderzoek was opmerkelijk voor intacte LASIK flappen in beide ogen. IOP was normaal, en de pupillen waren gelijk en reactief zonder een relatief afferent pupildefect.

Een CT-scan van de oogkassen werd uitgevoerd en toonde een toegenomen orbitaal volume in het rechteroog zonder duidelijke fractuur en een glad afgeronde, verdiepte orbitale bodem (figuur 2). Er was ook duidelijk volumeverlies van de sinus maxillaris en binnenwaartse retractie van de sinuswanden.

Figuur 1. Volledig frontaal gelaat toont rechts hypoglobus en pseudoptosis, en neerkijkend toont rechts enophthalmos.

Images: Renz J, Kapadia M

Figuur 2. CT van de orbits toont verhoogd rechter orbitaal volume en verlaagd maxillair sinus volume met teruggetrokken wanden.

Wat is uw diagnose?

Pijnloze enophthalmos

De differentiële diagnoses voor pijnloze enophthalmos en hypoglobus omvatten processen die de orbitale ruimte vergroten en processen die de orbitale inhoud verkleinen of samentrekken.

Mislukte traumatische fractuur is de meest voorkomende oorzaak van vergrote orbitale ruimte en enophthalmos. Typisch is dat er bewijs is van een eerdere fractuur, een onregelmatige contour op CT, en geen inwaartse verplaatsing van de sinus maxillaris. Het verloop in de tijd is niet progressief. Asymmetrie van het gelaat, bv. agenese van de sfenoide vleugel of maxillaire hypoplasie, kan resulteren in een grotere orbit maar is aanwezig bij de geboorte. Leeftijdsgebonden vetatrofie kan de orbitale inhoud bij oudere patiënten verminderen. Lipodystrofie ten gevolge van HIV, lineaire sclerodermie en hemifaciale atrofie zijn relatief zeldzame oorzaken van orbitale verslapping en enophthalmos. Fibrose en littekenvorming door uitgezaaide borstkanker kan zich ook manifesteren als enophthalmos. Enophthalmos kan ook contralaterale exophthalmos, of pseudoenophthalmos zijn.

De CT-scan van deze patiënt toonde geen bewijs van massa’s, littekenvorming of eerder trauma, en hij had bevindingen van een vergrote rechter orbit met een gladde convexe vloer met naar binnen ingetrokken sinus maxillaris, wat pathognomonisch is voor het silent sinus syndroom.

Discussie

Ook bekend als imploding antrum syndroom of chronische sinus maxillaris atelectase, wordt gedacht dat het silent sinus syndroom het gevolg is van obstructie van het ostium maxillaris door het processus uncinate, wat leidt tot negatieve drukvorming. Stagnerende mucus veroorzaakt vervolgens ontsteking en uiteindelijk osteolyse. De neiging tot het ontwikkelen van deze ziekte kan worden beïnvloed door een voorgeschiedenis van neusbijholtechirurgie of trauma. Het is bijna altijd pijnloos en zonder sinusklachten, waardoor het de benaming “silent” verdient. Uiterlijk op beeldvorming wordt klassiek beschreven als maxillair sinus volumeverlies en inwaartse retractie van de sinuswanden, met verhoogd orbitaal volume en retractie en dunner worden van de orbitale bodem. Dit kan resulteren in 1 mm tot 5 mm enophthalmos en 0 mm tot 6 mm hypoglobus. Er zijn vaak afwijkingen van het osteomeatale complex gezien met het neustussenschot afgeweken naar de betrokken zijde, en de sinus maxillaris kan gedeeltelijk of geheel troebel zijn. Er zijn ook vaak begeleidende periorbitale tekenen zoals retractie van het ooglid, achterover hangen van het ooglid of verdieping van de sulcus superior. Minder vaak gezien zijn lagophthalmos, ptosis, diplopie en een uniek klikkend geluid bij het knipperen, veroorzaakt door lucht opgesloten in de conjunctivale uitsparing.

Gerapporteerde gevallen zijn zeldzaam. Het treft mannen en vrouwen in gelijke mate in het derde tot vijfde decennium van het leven, velen met een voorgeschiedenis van sinuschirurgie of abnormale neusanatomie. Soparkar et al merkten verschillende veranderingen op in het uitzicht van de maxillaire wanden en sinussen. Het begin is spontaan en plotseling en kan snel progressief zijn op de korte termijn, die naar verluidt varieert van 3 tot 8 maanden tot 3 jaar. Wanneer de progressie eindigt, is de misvorming meestal stabiel. De aanbevolen behandeling is endoscopische maxillaire antrostomie met uncinectomie om de obstructie van het maxillaire ostium op te heffen. Als de patiënt symptomatisch is, kan tegelijkertijd een orbitaal bodemimplantaat worden geplaatst, of het kan worden gefaseerd nadat de stabiliteit is verzekerd.

De patiënt was niet symptomatisch en was al enkele maanden stabiel. Observatie werd de meest geschikte ingreep geacht.