Laparoscopische Ileo-Cecectomie voor de ziekte van Crohn met zij-aan-zij geniete anastomose: 21 opeenvolgende gevallen

×Close

Deze tekst wordt overschreven door jQuery

Resultaten

Van januari 2011 tot december 2015 ondergingen eenentwintig patiënten laparoscopische ileo-cectomie voor de gecompliceerde ziekte van Crohn. De gemiddelde leeftijd was 41, 8 jaar (Sd. 20,5); er waren 9 vrouwen en 12 mannen. Twaalf patiënten werden opgenomen in spoedgevallen (57,1%). In deze groep, was de gemiddelde pre-interventie ziekenhuisopname 12 dagen (Sd 6,3); tussen hen, ondergingen 9 patiënten een conservatieve aanpak en ondergingen uiteindelijk een operatie vanwege persisterende wrijvingen en occlusief beeld, gediagnosticeerd met MRE; 3 patiënten hadden een spoedoperatie nodig om sepsis onder controle te krijgen. Mannheimperitonitisindex bij patiënten die een electieve procedure ondergingen, een conservatieve behandeling in noodgevallen en vervolgens een operatie en een onmiddellijke operatie waren respectievelijk 18, 22 en 23. Bij omrekening van de gegevens met de moderne WSES (World Society of Emergency Surgery) Sepsis SeverityScore werden waarden van 8, 11 en 14 verkregen. De kenmerken van de patiënt worden weergegeven in (Tabel 1). De American Society of Anesthesiology (ASA)-score was 2 bij 6 patiënten, 3 bij 12 gevallen en 4 bij 3 van hen. Het conversiepercentage van laparoscopische (LP) naar open chirurgie was 19,1% (4 patiënten); de gemiddelde operatietijd, zowel voor spoedoperaties als voor electieve operaties, was 154 minuten (Sd 39,5) en 147 minuten (Sd 33,8) voor de 17 patiënten die niet naar open chirurgie converteerden. De gemiddelde lengte van de geresecteerde darm was 30,4 cm (Sd 13,8).
Het totale morbiditeitspercentage als gevolg van chirurgische complicaties was 14,09% (4 patiënten). Twee patiënten hadden een wondinfectie, die werd behandeld met frequente verbandwisselingen in een poliklinische setting en genezing door secundaire intentie. Eén (4,8%) onderging een heroperatie in de vierde POD wegens aanhoudende matige bloedingen die anemie veroorzaakten (Hb 7,9 g/dl ondanks één eenheid bloedtransfusie). De patiënte onderging een exploratieve re-laparoscopie en, na nauwkeurige spoeling, bleek de bloeding uit de anastomotische stapellijn te komen, waarna enkele hechtingen laparoscopisch werden geplaatst om de bloeding met succes onder controle te krijgen. In een ander geval was een heroperatie nodig vanwege een anastomotische lekkage en het optreden van sepsis in de vijfde POD. Het totale reoperatiepercentage bedroeg 9,5%. De resultaten en postoperatieve complicaties zijn samengevat in tabel 2. Uiteindelijk bedroeg de gemiddelde postoperatieve ziekenhuisopname 6,8 dagen (Sd 1,8) in ongecompliceerde gevallen, en verlengd tot 14 dagen (Sd 4,3) in geheropereerde patiënten. Er werd geen sterfte vastgesteld.

Discussie

Hoewel de ziekte van Crohn gewoonlijk verbetert met conservatieve therapie, zullen vele patiënten, vroeg of laat in hun leven, een chirurgische behandeling moeten ondergaan. Veel patiënten, ondanks een spoedopname, verbeteren snel met een conservatieve aanpak, terwijl sommige anderen een chirurgische behandeling nodig hebben. Wanneer het mogelijk is de operatie te plannen, is het belangrijk zowel de lokale als de algemene omstandigheden van de patiënt te verbeteren, om eventuele postoperatieve complicaties tot een minimum te beperken. Antibiotica, anti-inflammatoire geneesmiddelen, drainage van abdominale verzamelingen samen met darmrust met totale parenterale voeding kunnen de prestatiestatus van de patiënt verbeteren, samen met de voedings- en immunologische omstandigheden. Over het algemeen zijn stricturen een van de meest frequente indicaties voor chirurgie, andere zijn fistels of abcessen die lokale of diffuse peritonitis veroorzaken. De verstopte tractus betreft vaak de darm-cectomie; in deze gevallen is ileo-cectomie geïndiceerd. Bij de operatie moet worden getracht een uitgebreide darmresectie te vermijden, daarom wordt een nauwkeurige beoordeling van de lokalisatie van de CD aanbevolen, samen met de evaluatie van de activiteitsgraad ervan. Bij deze patiënten kan laparoscopie de voordelen bieden van een minimale invasiviteit en, naar onze ervaring, ook de mogelijkheid bieden om een darmsparende techniek uit te voeren. Wanneer de dikte van het mesenter de resectie bemoeilijkt, kan de gemobiliseerde darm via een transversemini-laparotomie worden geëxterioriseerd, waarbij de beide vasculaire ligatie dicht bij de darmwand en de ileo-colonicanastomose kunnen worden uitgevoerd. Deze techniek vereist slechts drie poorten, zoals vele andere chirurgische ingrepen. In onze serie werd de anastomose uitgevoerd op antiperistaltische wijze met een lineair mechanisch nietapparaat (Touchstone LC 80), met gebruikmaking van de 38 mm ‘blauwe’ patroon. Slechts in één geval werd de 45 mm ‘groene’ patroon gebruikt vanwege de grote en diffuse dikte van de gehele darmwand als gevolg van oedeem; dit geval werd gecompliceerd door een matige bloeding bij de hechtdraad, waardoor heroperatie nodig was. Misschien hadden we ook in dit geval de 38mm-patroon moeten gebruiken. Deze gegevens zijn vergelijkbaar met andere rapporten over perioperatieve complicaties bij CD. Uit een recente metanalyse blijkt dat het percentage anastomotische lekken varieert van 0 tot 7,1% (4,8% in onze serie), terwijl andere complicaties, de zogenaamde “andere dan anastomotische lekken”, kunnen oplopen tot 10,4% (9,5% in onze studie, exclusief de 2 wondinfecties). In onze serie toonde het pathologisch rapport van de patiënt die een heroperatie onderging voor een anastomotische lekkage, lokale activiteit van de ziekte van Crohn, helaas niet herkend tijdens de operatie vanwege de spoedbenadering, waardoor een adequate evaluatie van de uitbreiding van de ziekte in de dunne darm niet mogelijk was. Na een aanvullende resectie met re-anastomose, loste de septische complicatie op en de patiënt ging naar huis in 15e POD.
In onze ervaring, vermindert darmexternalisatie vóór resectie via een mini-laparotomie in de rechterflank de voordelen van laparoscopie niet en maakt het mogelijk een betere darmsparende techniek uit te voeren door middel van handligatie van vaten, zeer dicht bij de darmwand. In de internationale literatuur is men het er algemeen over eens dat de laparoscopische benadering de peri-operatieve complicaties en het aantal incisiehernia’s vermindert in vergelijking met open chirurgie. Bovendien garandeert een geniet zij-aan-zij anastomose een lager aantal anastomotische lekken.
In 2006 toonde een meta-analyse die gegevens verzamelde van 20 studies aan dat laparoscopie een geldig alternatief is voor open chirurgie. In dit artikel had de laparoscopische benadering een langere operatietijd, maar wat betreft intraoperatieve bloedingen en complicaties waren de laparoscopische en open groep redelijk consistent; bovendien was het postoperatieve verblijf in het ziekenhuis significant korter in de laparoscopische groep omdat het herstel van de darmfuncties eerder optrad. Deze gegevens worden ondersteund door verschillende andere rapporten die bevestigen dat laparoscopische resectie aanzienlijke voordelen biedt wat betreft postoperatief herstel en een kortere ziekenhuisopname. Laparoscopie zou de voorkeursmethode moeten zijn, vooral bij jonge patiënten die in de loop van hun leven waarschijnlijk nog andere operaties zullen moeten ondergaan; in feite kan de verminderde vorming van verklevingen als gevolg van minder darmmanipulatie in de toekomst gemakkelijker laparoscopische toegang verschaffen. Tenslotte zijn er in de literatuur goede bewijzen voorhanden ten gunste van geniete zij-aan-zij anastomose wat betreft perioperatieve complicaties en recidieven op lange termijn.

Tabel 1

×

Leeftijd (jaren)
Sek, n (%) Mannelijk Vrouwelijk	12 (57.1%) 9 (42.9%)
Manheim Peritonitis Index Electieve patiënten Conservatieve behandeling + operatie Immediate surgery	18 22 23
WSES Sepsis Severity Score Electieve patiënten Conservatieve behandeling + operatie Immediate operatie	18 11 14
ASA Score, aantal patiënten 2 3 4	6 12 3

Tabel 1: Klinische kenmerken van de onderzoekspopulatie. WSES: World Society of Emergency Surgery, ASA: American Society of Anesthesiology.

Tabel 1
Klinische kenmerken van de studiepopulatie. WSES: World Society of Emergency Surgery, ASA: American Society of Anesthesiology.

Tabel 2

×

Populatie	Aantal (21)
Omzetting van laparoscopisch naar open	4 (19.1%)
OR tijd, gemiddeld, minuten Alle patiënten Laparoscopische gevallen	154 147
Lengte van de gereseceerde darm, gemiddeld, cm
Reoperatie, totaal aantal patiënten Voor bloeding Voor anastomotische lekkage	2 (9.5%) 1 1
Andere complicaties Wondinfectie UTI Pneumonie
Duur van het verblijf in het ziekenhuis, dagen Geen complicaties Gerapporteerde patiënten	6.8 14

Tabel 2: Resultaten. OR: operatiekamer, UTI: urineweginfectie.

Tabel 2
Resultaten. OK: operatiekamer, UTI: urineweginfectie.

Conclusie

Terminal ileum is de meest betrokken tractus bij de ziekte van Crohn en de obstructie ervan is een van de meest frequente complicaties. In dit scenario lijkt laparoscopische ileo-cectomie met geniete extracorporale zij-aan-zij anastomose een gemakkelijke, reproduceerbare en veilige techniek, ondanks het bekende fistuliserende karakter van de ziekte.

1. Siassi M, Weiger A, Hohenberger W, Kessler H. Changes in surgical therapy for Crohn’s disease over 33 years: a prospective longitudinal study. Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 319-324.
2. Radford-Smith GL. What is the importance of appendectomy in the natural history of IBD? Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: S72-S74.
3. Di Fede G, Bronte G, Rizzo S, Rolfo Cervetto C, Cococrullo G, Gulotta G, et al. Monoclonal antibodies and antibody fragments: state of the art and future perspectives in the treatment of non hematological tumors. Expert Opin Biol Ther. 2011; 11: 1433-1445.
4. Renna S, Cottone M, Orlando A. Optimization of the treatment with immunosuppressants and biologics in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2014; 20: 9675-9690.
5. Cappello M, Bravatà I, Cocorullo G, Cacciatore M, Florena AM. Splenic littoral cell hemangioendothelioma in a patient with Crohn’s disease previously treated with immunomodulators and anti-TNF agents: a rare tumor linked to deep immunosuppression. American J Gastroenterol. 2011; 106: 1863-1865.
6. Podolsky DK. Inflammatoire darmziekte. N Engl J Med. 2002; 347: 417-429.
7. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Ontwikkeling van een index voor de activiteit van de ziekte van Crohn. National Cooperative Crohn’s Disease Study. Gastroenterologie. 1976; 70: 439-444.
8. Giaccaglia V, Antonelli Ms, Addario Chieco P, Cocorullo G, Cavallini M, Gulotta G. Technical characteristics can make the difference in a surgical linear stapler. Of toch niet? J Surg Res Jul. 2015; 197: 101-106.
9. Sartelli M, Abu-Zidan FM, Catena F, Griffiths EA, Di Saverio S, Coimbra R, et al. Global validation of the WSES Sepsis Severity Score for patients with complicated intra-abdominal infections: a prospective multicentre study (WISS study). World J Emerg Surg. 2015; 10: 61.
10. Yamamoto T. Factors affecting recurrence after surgery for Crohn’s Disease. World J Gastroenterol. 2005; 11: 3971-3979.
11. Kala Z, Marek F, Válek VA, Bartušek D. . Vnitr Lek. 2013; 60: 617-623.
12. Seifarth C, Kreis ME, Grone J. Indicaties en specifieke chirurgische technieken bij de Ziekte van Crohn. Viszeralmedizin. 2015; 31: 273-279.
13. Vettoretto N, Gazzola L, Giovanetti M. Emergency laparoscopic ileocecal resection for Crohn’s acute obstructie. JSLS. 2013; 17: 499-542.
14. Nahon S, Bouhnik Y, Lavergne-Slove A, Bitoun A, Panis Y, Valleur P, et al. Colonoscopy accurately predicts the anatomical severity of colonic Crohn’s disease attacks: correlation with findings from colectomy specimens. American J Gastroenterol. 2002; 97: 3102-3107.
15. Pera A, Bellando P, Caldera D, Ponti V, Astegiano M, Barletti C, et al. Colonoscopie bij inflammatoire darmziekten. Diagnostische nauwkeurigheid en voorstel van een endoscopische score. Gastroenterology. 1987; 92: 181-185.
16. Agrusa A, Romano G, Cucinella G, Cocorullo G, Bonventre S, Salamone G, et al. Laparoscopische driepoorts en SILS cholecystectomie: een retrospectieve studie. G Chir. 2013; 34: 249-253.
17. Cocorullo G, Tutino R, Falco N, Salamone G, Gulotta G. Three port colectomy: gereduceerde poort laparoscopie voor algemeen chirurgen. Een ervaring in één centrum. Ann Ital Chir. 2016; 87: 350-355.
18. He X, Chen Z, Huang J, Lian L, Rouniyar S, Wu X, et al. Stapled side-to-side anastomosis might be better than handsewn end-to-end anastomosis in ileocolic resection for Crohn’s Disease: a metanalysis. Dig Dis Sci. 2014; 59: 1544-1551.
19. Patel SV, Patel SV, Ramagopalan SV, Ott MC. Laparoscopische chirurgie voor de ziekte van Crohn: a metanalysjs of perioperative complications and long-term outcomes compared with open surgery. BMC Surg. 2013; 13: 14.
20. Tilney HS, Constantinides VA, Heriot AG, Nicolaou M, Athanasiou T, Ziprin P, et al. Comparison of laparoscopic and open ileocecal resection for Crohn’s disease: a metaanalysis. Surg Endosc. 2006; 20: 1036-1044.
21. Tavernier M, Lebreton G, Alves A. Laparoscopische chirurgie voor de complexe ziekte van Crohn. J Visc Surg. 2013; 150: 389-393.
22. Basile G, Chiarenza S, Di Mari P, Leanza S, Boscarelli G, Buffone A. Ziekte van Crohn bij ouderen. Ann Ital Chir. 2006; 77: 247-251.