Articles /

Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II)

Inleiding

Het Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians (HOAC) – een methode voor evaluatie en planning van de behandeling – werd voor het eerst gepubliceerd in 1986. In 2003 werd het algoritme geactualiseerd om het te laten aansluiten bij de hedendaagse fysiotherapiepraktijk. De update werd het Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians II (HOAC II) genoemd. De HOAC II biedt een conceptueel, patiëntgericht kader dat fysiotherapeuten kunnen gebruiken bij de behandeling van elk type patiënt. Het behandelt de vijf elementen van patiëntenbehandeling: onderzoek, evaluatie, diagnose, prognose en interventie. Belangrijk voor de hedendaagse fysiotherapie, biedt de HOAC II een middel om aan evidence-based practice te doen en om onderscheid te maken tussen de soorten bewijs en wetenschap die gebruikt worden

Clinical Reasoning Using the HOAC

Veel van de klinische redeneertaal die hieronder gebruikt wordt, is aangepast van de Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians 2nd Edition (HOAC II)

Evaluation

Pathobiological Mechanisms

  • mechanismen met betrekking tot weefsels – weefsels die gewond zijn, aard van de verwonding, genezingsstadium pijnmechanismen – input (nociceptief, neurogeen), verwerking (centraal, cognitief), output (motorisch, sympathisch).

Dysfunctie/beperking

Clinische manifestaties van de pathobiologische processen, dit zijn de belangrijkste problemen van de patiënt op dat moment.

  • dysfunctie – algemene fysieke disfunctie zoals beschreven door de patiënt zoals beperkingen in activiteit
    beperking in participatie
  • stoornis – specifieke stoornissen in lichaamsfuncties en -structuren die bij onderzoek worden vastgesteld.

Patho-Anatomische Hypothese

De feitelijke anatomische locatie van de pathobiologische mechanismen. Welke afzonderlijke anatomische structuur genereert de primaire klacht.

Betrekkende factoren

Alle factoren die verband houden met de aanleg, ontwikkeling en instandhouding van het probleem

  • fysiek – eerder letsel, betrokkenheid van de zenuwwortel, pijn die wordt uitgelokt door meerdere bewegingen van de romp, verminderde spiercontrole, verminderde lichamelijke fitheid
  • Biomechanisch
  • Psychosociaal – gele vlaggen bepalen of een patiënt chronisch kan worden.
  • Milieu – Ergonomie, Stress,
  • Emotioneel
  • Gedrag
  • Voeding
  • Cultureel

Biomechanische Bijdragen

Er zijn 3 primaire krachten die het menselijk lichaam moet afvoeren. De biomechanische aard van de aandoening helpt de clinicus te bepalen welke van deze krachten de belangrijkste bijdrage leveren aan de symptomen van een patiënt. Bijvoorbeeld: overbelasting door spanning kan de primaire biomechanische aard zijn van een patiënt die patellapeesontsteking ervaart.

  • Compressie
  • Spanning
  • Shear
Letselmechanisme (fysisch)

Biomechanisch gemedieerde letsels moeten op de volgende manier worden gecategoriseerd naar de oorzaak van hun symtomen:

  1. Microtraumatisch
  2. Macrotraumatisch
  3. Microtraumatisch en Microtraumatisch

Centraal Gemedieerde (Centraal Zenuwstelsel) Bijdragen

  • Centrale symptomen of disfunctie is een complexe oorzaak van symptomen, beperkingen, funcitonele beperkingen en/of invaliditeit.

Probleemlijst

Patient Identified Problems (PIP)

Dit zijn de door de patiënt geïdentificeerde problemen, hetzij op symptoom- EN/OF functioneel beperkings-/invaliditeitsniveau.

Non Patient Identified Problems (NPIP)

Dit is in wezen een door de arts opgestelde probleemlijst. Dit is een doorlopend evaluatieproces terwijl het subjectieve onderzoek en het lichamelijk onderzoek plaatsvinden.

Geanticipeerde problemen

Dit zijn problemen die, als ze niet worden aangepakt, in de toekomst tot PIP’s of NPIP’s zullen leiden. Dit is gebaseerd op het gebruik van de beste praktijken door de arts en op zijn eigen prognostische vaardigheden. Onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat mensen met een BMI van 25 kg/m2 een verhoogde kans hebben op discusdegeneratie, vooral als deze zich op jonge leeftijd ontwikkelt.

Voorzorgsmaatregelen

  • rode vlaggen – moeten worden doorverwezen voor passende medische interventie.
  • gele vlaggen – wijzen op de noodzaak van een meer gedetailleerde psychosociale beoordeling.
  • SIN-factor – ernst, prikkelbaarheid, aard.

Stadium van de aandoening

Het stadium van de aandoening moet nauw aansluiten bij de fasen van genezing. In de fysiotherapieliteratuur wordt geen consistente taal gebruikt voor het stadium van een aandoening. Sommigen noemen symptomen die >6 weken aanhouden chronisch.

Acuut: Vroeg begin van de symptomen. Deze patiënt is in de ontstekingsfase van de genezing.

Subacuut: De inflammatoire fase van genezing is aan het afnemen en de patiënt zou in de reparatieve/proliferatieve fase van genezing moeten zijn.

Chronisch: Deze patiënt zou de rijpingsfase van de genezing voltooid moeten hebben; er kunnen echter intrinsieke of extrinsieke factoren zijn die het volledige herstel van deze patiënt beperken

Acute on Chronic: Deze patiënt is opnieuw begonnen met de inflammatorische fase van genezing, op een eerdere chronische aandoening die al dan niet de rijpingsfase van genezing heeft voltooid.

Irriteerbaarheid

De irriteerbaarheid helpt ook bij het bepalen van de kracht van uw onderzoek, de volgorde en strategie van het onderzoek, alsmede de dosering van uw interventie. De VAS (of hoorbare pijnschaal van 0-10) is zeer nuttig bij het bepalen van de prikkelbaarheid. De gemiddelde VAS over 24 uur moet in de juiste context worden gebruikt. De aan- of afwezigheid van pijn in rust is nuttig en in de loop van de dag. Hoe gemakkelijk de pijn wordt verergerd en verlicht, kan echter evenzeer van belang zijn.

Severity

Dit helpt bij het bepalen van de intensiteit van het onderzoek en de tactiek van uw interventie, met name de precieze posities die moeten worden vermeden en de dosering die moet worden gecontroleerd. Functionele formulieren worden hoofdzakelijk gebruikt om de ernst van de aandoening te helpen bepalen. Pijnschalen (zoals de VAS) kunnen ook nuttig zijn om de ernst te bepalen, maar deze kunnen soms misleidend zijn omdat pijn voor elke persoon een relatieve ervaring is. Daarom is de manier waarop de symptomen de functie beïnvloeden een zeer nuttige manier om vast te stellen hoe ernstig dit probleem de functie van een persoon beïnvloedt.

Positief gedrag van de patiënt

Dit zijn gedragingen die de prognose van een patiënt kunnen verbeteren. Voorbeeld: actieve deelnemer aan zorgplan, interne locus of control, vertrouwt op oordeel/rapport van therapeut, volgzaam, respecteert schema van therapeut.

Negatief gedrag van patiënt

Dit zijn gedragingen die de prognose van een patiënt negatief kunnen beïnvloeden. Voorbeeld: angstmijder, kinesiofobie, passieve deelnemer aan POC, niet opvolgen van aanbevelingen, geen respect voor de tijd van de therapeut, externe locus of control

Fase van genezing

De fase van weefselgenezing hangt nauw samen met de prognose van de patiënt.

De primaire fasen van genezing omvatten:

  1. Inflammatoire fase
  2. Fibroblastische (Reparatieve of Proliferatieve) fase
  3. Maturatie (Remodeling) fase
  4. Degeneratieve fase

Beheer en Interventie

Optimaal beheer met een dynamische klinische werkdiagnose moet volgen als alle bovenstaande categorieën zijn overwogen.

StrategieTraditionele fysiotherapeutische interventies bij pijnaandoeningen (van interventie)

Er zijn basisstrategieën van fysiotherapeutische interventie die kunnen worden toegepast.

  1. Stretch
  2. Soft Tissue Mobilization (STM)
  3. Joint Mobilization (JM)
  4. Strengthening/Stabilization
  5. Re-training/Re-education
  6. Education
  7. Offloading
  8. Pain inhibition
  9. Modalities/Physical Agents

Tactics

  • Dit zijn de gedetailleerde en specifieke elementen van een interventie. De tactiek bepaalt de frequentie, duur en intensiteit van de interventies.
  • In een direct toegankelijke omgeving bepaalt de therapeut de strategie en tactiek(en) van de behandeling, niet de arts. In een niet-directe omgeving kan de arts soms om een specifieke strategie vragen, maar hij dicteert zelden de gebruikte tactiek. Daarom is het de verantwoordelijkheid van de therapeut om de toegepaste tactiek voor te schrijven en te wijzigen. De strategie kan zijn om te versterken, maar de tactiek zal specifiek zijn: quadriceps excentrische belasting op één been tot maximaal weefselfalen gedurende 3 sets, 30 seconden rust tussen de sets. 3 keer per week.
  • De strategie om ultrageluid te gebruiken zal specifieke tactieken nodig hebben om de dosering te benadrukken. Voorbeeld: 50% gepulseerd ultrageluid, 1,0mhz, .5 w/cm^2, 8minuten, naar insertie van extensor carpi radialis brevis, 1,5 ERA (effectief bestralingsgebied).

Post Test (testcriteria)

  • Dit zijn kritische waarden die, indien bereikt, zouden suggereren dat de hypothese juist is en dat het geassocieerde probleem/de geassocieerde beperking verbetert of is opgelost.
  • Het vaststellen van geldige post-test criteria is een belangrijk onderdeel van klinisch redeneren omdat het helpt te bepalen of de interventies de doelen dichterbij brengen.
  • Dit is iets anders dan het stellen van doelen, omdat dit de specifieke tests zijn die worden gebruikt om aan te tonen dat de doelen zijn bereikt, of dat de doelen zich in een positieve richting ontwikkelen.
  • Voorbeeld: U hebt een langetermijndoelstelling voor een patiënt om symmetrische kracht in de quadriceps te krijgen. Uw post-test kan er heel anders uitzien. VOORBEELD: maximale isometrische kracht met de hand in de 90 graden-positie van de knie versus isokinetische kracht over het gehele bereik bij een specifieke hoeksnelheid om het uithoudingsvermogen over een periode van 60 seconden te meten.

Slope of Recovery

Het is van groot belang dat u de helling van het herstel van de patiënt in de gaten houdt. Inzicht in het verloop van de symptomen en functies van de patiënt helpt bij casemanagement, prognose en de dosering van interventies. Deze hellingen kunnen hieronder worden gecategoriseerd.

  1. Static
  2. Positive
  3. Negative
  4. Oscillating

Prognosis and Outcomes

Om potentiële verbetering te voorspellen, identificeert u positieve en negatieve prognostische indicatoren. Houd rekening met leeftijd, beroep, hobby’s, eerdere respons op behandeling, stadium en stabiliteit van de aandoening, algemene gezondheid, medische voorgeschiedenis, pijnmechanismen.

Criteria voor ontslag

Wanneer is de patiënt klaar voor ontslag? Wanneer eindigt de optimale zorg om alle belangrijke NPIP en PIP aan te pakken. U moet ook rekening houden met te verwachten problemen en de noodzaak van heropname in fysiotherapie als gevolg van onvoldoende revalidatie. Alle patiënten moeten natuurlijk ontslagen worden. Er zijn patiënten die vanwege geldgebrek eerder ontslagen zullen worden dan de aanbevolen termijn. Ga ervan uit dat er geen significante financiële beperkingen zijn (maar wees redelijk) en concentreer u op de criteria die in het belang van de patiënt zijn als u dit gedeelte invult. Iemand met ernstige degeneratie zal worden ontslagen met andere criteria dan een acuut letsel. Vaak zal de patiënt klaar zijn voor ontslag omdat hij weer normaal functioneert, maar u bent niet tevreden over zijn beschermingsmechanismen en HEP-intensiteit. Om te voorkomen dat de patiënt opnieuw letsel oploopt, kunnen uw D/C-criteria zeer specifiek zijn. Bijvoorbeeld, genormaliseerde kernratio’s met McGill-tests. Verdragen van Core IV/V niveau oefeningen. Normale cervicale ROM voor een jonge nek. 110% externe rotatie kracht (per hand-held dynamometer) ten opzichte van de niet-dominante werpschouder voor een college pitcher. U mag deze universiteitspitcher 6-9 maanden na de operatie officieel ontslaan. Beschouw de ontslagcriteria als de laatste ontmoeting met een patiënt voordat deze zonder beperkingen weer in de algemene bevolking wordt opgenomen OF zodra hij zijn MMI (maximale medische verbetering) heeft bereikt.

Outcomes Measures

Clinical Reasoning Forms

Clinical Reasoning – Post Subjective

Clinical Reasoning – Objective Planning

Clinical Reasoning – Post Objective

  1. Rothstein JM, Echternach JL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians: een methode voor evaluatie en behandelingsplanning. 1986;66(9):1388-94
  2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): een gids voor patiëntenbehandeling. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
  3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Application of the HOAC II: an episode of care for a patient with low back pain. Phys Ther. 2003;83:471-85.
  4. Thoomes EJ, Schmitt MS. Practical use of the HOAC II for clinical decision making and subsequent therapeutic interventions in an elite athlete with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
  5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management. Fysiotherapie. 2003;83(5):455. Beschikbaar op: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
  6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Disc degeneratie van de lumbale wervelkolom in relatie tot overgewicht. Internationaal Tijdschrift voor Obesitas (2005). 2005;29(8):903-908. Beschikbaar op: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
  7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1999;80(8):941-4. Beschikbaar op: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

Leave a Reply