Hypertrofie van de processus coronoideus mandibularis en structurele veranderingen van de condylen geassocieerd met beperkte buccale opening: gevalsbeschrijving

Hypertrofie van de processus coronoideus mandibularis en structurele veranderingen van de condylen geassocieerd met beperkte buccale opening: case report

Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Discipline Occlusie, Afdeling Restauratieve Tandheelkunde, School voor Tandheelkunde van Ribeirão Preto, Universiteit van São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazilië

ABSTRACT

Dit artikel beschrijft de casus van een patiënt die een beperkte buccale opening vertoonde, echter zonder duidelijke symptomatologie. De patiënt was gedeeltelijk tandeloos en exodontie van de resterende tanden was geïndiceerd. Klinisch onderzoek en klinisch interview werden uitgevoerd, evenals panoramische radiografie, transcraniële radiografie van de temporomandibulaire gewrichten (TMJ) en, later, computertomografie (CT), wat het belang benadrukt van aanvullende onderzoeken in de diagnostische fase. Analyse van de CT-scan bevestigde de structurele verandering in de condylaire en coronoïde processen van de kaak, wat de beperkte buccale opening verklaarde. De resterende tanden werden geëxtraheerd en er werd een volledige boven- en onderprothese vervaardigd, waardoor de occlusale relatie en de stomatognatische functies van de patiënt werden hersteld. Chirurgische behandeling van het processus coronoideus werd achterwege gelaten.

Key Words: hypertrofie van processus coronoideus mandibularis, beperking van de mondopening, computertomografie.

RESUMO

Este trabalho é o relato do caso clínico de um paciente que apresentava limitação de abertura bucal, porém, sem sintomatologia aparente, parcialmente desdentado e com exodontia indicada para os dentes remanescentes. Klinisch onderzoek, anamnese en verzoek om panoramische en transcraniële röntgenfoto’s van de temporomandibulaire gewrichten en later computertomografie werden uitgevoerd, wat het belang van aanvullende onderzoeken in de diagnostische fase onderstreept. Computertomografie bevestigde de structurele verandering van de condylaris en coronoide processen van de onderkaak, wat de verminderde mondopening rechtvaardigde. De resterende tanden werden geëxtraheerd en er werd een volledige boven- en onderprothese gemaakt, waarbij de occlusale relatie en de stomatognatische functies van de patiënt werden hersteld, zonder te kiezen voor een chirurgische behandeling van het processus coronoideus.

INLEIDING

Beperkte mandibulaire beweging lijkt een gemakkelijk symptoom te zijn dat bij klinisch onderzoek kan worden opgespoord. Deze gebeurtenis in verband brengen met een specifieke oorzaak kan echter een iets complexere taak zijn.

De metingen van normale maximale opening, incisaal tot incisaal van de maxillaire en mandibulaire tanden, worden geacht te variëren tussen 40 en 60 mm (1), en de metingen van lateraliteit en protrusie zouden rond de 9 mm moeten liggen (2). Wanneer de metingen ver boven de gemiddelde waarden liggen, kan dit verband houden met musculaire en intraarticulaire problemen, maar ook met ankylose, neoplasie, ontstekingen, structurele veranderingen en andere factoren. Bovendien variëren ze ook tussen onderzoekers (3,4).

Omwille van de verscheidenheid aan etiologische factoren is er nood aan een klinisch onderzoek en een nauwgezet klinisch interview, naast aanvullend onderzoek. De vergroting van de processus coronoideus is een structurele verandering waarbij de vergrootte processus coronoideus tegen de zygomatische boog slaat tijdens de mandibulaire bewegingen (5,6). Dit is een van de omstandigheden waarin de aanwezigheid van klinische kenmerken kan worden geverifieerd, zoals een beperkte opening. Verplaatsing van de kaak naar de aangedane zijde is meestal een asymptomatische toestand (7,8).

De etiologie is niet volledig verklaard (9); zij zou verband kunnen houden met osteochondroma, exostosis, osteoma, hypertrofie, hyperplasie en ontwikkelingsveranderingen (7). De voorgestelde behandeling voor deze aandoening is resectie van het processus coronoideus, (coronoidectomie) (5,10,11) en biopsie om de histopathologische aard van het geïsoleerde materiaal te bepalen.

Dit artikel meldt een geval van hypertrofie van de processus coronoideus, structurele veranderingen in de condylus mandibularis en beperkte buccale opening. De patiënt onderging fysiotherapie en orale revalidatie met een volledig kunstgebit.

Case Report

Een 55-jarige man meldde zich voor tandheelkundige behandeling, klagend over moeilijkheden bij het openen van zijn mond. Klinisch onderzoek van de mandibulaire boog toonde micrognathie en afwezige tanden. In de bovenkaakboog waren aan de rechterzijde tanden afwezig, restwortels (eerste molaar) en enkele resterende tanden (eerste premolaar, tweede premolaar en tweede molaar) en aan de linkerzijde de tweede molaar, alle met indicatie voor extractie (Fig. 1).

Ondanks de ongunstige mondconditie vertoonde hij geen significante symptomen in de kauwspieren die de verminderde opening (32 mm, van rand tot rand) zouden kunnen verklaren. Er was geen verandering in de afmeting, zelfs niet bij geforceerde digitale manipulatie.

Als gevolg hiervan werden aanvullende onderzoeken aangevraagd, zoals een panoramische radiografie, een transcraniële radiografie van het temporomandibulaire gewricht (TMJ) en computertomografie.

In de panoramische en transcraniële radiografie van het TMJ, werd de aanwezigheid van structurele veranderingen geverifieerd in de condylen, met een beeld dat compatibel is met artrose. Door analyse van de computertomografie kan de relatie van het processus coronoideus met het processus zygomaticus worden geanalyseerd, zowel in de gesloten als in de open mondpositie. Uit de computertomografische beelden bleek dat met gesloten mond de afstanden tussen de processus coronoideus en de processus zygomaticus aan de rechter (10,56 mm) en linker (9,49 mm) zijde van de patiënt praktisch gelijk waren. Vergelijking van de beelden van de rechter (Fig. 2) en linker (Fig. 3) zijde van de patiënt met open mond, werd geverifieerd dat aan de linker zijde de processus coronoideus een afstand van 7,73 mm behield tot de processus zygomaticus, terwijl aan de rechter zijde de processus coronoideus in nauw contact stond, op een afstand van 3,42 mm. Deze zelfde relatie werd bevestigd door spiraal computertomografie.

De patiënt kreeg uitleg en advies over zijn probleem en behandelingssuggesties. Om de conditie van de kauwspieren te verbeteren werd begonnen met fysiotherapie (rekoefeningen en oefeningen tegen de weerstand, binnen pijnloze grenzen). Omdat het behoud van de resterende tanden van de patiënt niet mogelijk was vanwege de verminderde botondersteuning, werd voorgesteld deze tanden te exodontieëren en vervolgens een volledige gebitsprothese te plaatsen. De patiënt weigerde een chirurgische ingreep voor correctie van de hypertrofie van het processus coronoideus omdat hij cardiopathisch was met arteriële hypertensie, reumatoïde artritis, ademhalingsproblemen en een drugsverslaafde was.

Nadat de therapieën waren toegepast, vertoonde de patiënt een verbetering van de tekenen en symptomen (fig. 4) en uitte hij zijn tevredenheid over de behandeling, die zowel de esthetiek als de masticatie had verbeterd.

DISCUSSIE

Onder normale omstandigheden kan de kaak in alle richtingen worden bewogen met een gemiddelde van 10 mm voor lateraliteit, 9 mm voor protrusie en 4060 mm voor opening. Aangenomen mag worden dat er een probleem is wanneer de metingen van de bewegingen onder deze normale gemiddelde waarden liggen.

De waarden van buccale opening die als beperkt worden beschouwd, variëren onder onderzoekers: van minder dan 40 mm (4) tot ongeveer 37 mm (3).

In het onderhavige geval vertoonde de patiënt een buccale opening van ongeveer 32 mm (gemeten van rand tot rand). Aangezien deze meting onaangetast bleef, zelfs met gecontroleerde neerwaartse manipulatie van de mandibulaire boog, werd een structurele incompatibiliteit in de botoppervlaktedelen van de TMS vermoed.Daarom werden de aangegeven aanvullende onderzoeken uitgevoerd, beginnend met het minst complexe (panoramische radiografie) gevolgd door het meest nauwkeurige (computertomografie), volgens de behoeften van het moment, voor visualisatie van het aangetaste gebied.

Analyse van de beelden, verkregen in zowel open als gesloten mondpositie, maakte een vergelijking mogelijk van de relatie tussen de coronoïde uitsteeksels en de zygomatische uitsteeksels, waarbij de afstand tussen hen werd gekwantificeerd, waaruit bleek dat de nabijheid tussen de uitsteeksels aan de rechterzijde van de patiënt fungeerde als een mechanische belemmering van de vrije mandibulaire beweging.

Na het stellen van de diagnose werd de situatie aan de patiënt uitgelegd, waardoor een element van inspraak ontstond, voornamelijk omdat de aangewezen therapeutische procedure voor een dergelijke hypertrofie van de processus condylaris in feite een herstellende operatie zou zijn. In het licht van het voorgaande koos de patiënte, in overleg met de beroepsbeoefenaars, als behandelingsoptie het herstel van de gezondheidstoestand van de mond, zonder chirurgische ingreep aan het processus coronoideus, rekening houdend met de systemische problemen en de leeftijd van de patiënte.

Beperking van de bewegingen van de onderkaak is een symptoom dat bij verschillende ziekten voorkomt, waardoor het moeilijk is een precieze diagnose te stellen. Het gebruik van aanvullende onderzoeken voor het ophelderen van een klinische conditie in twijfel moet belangrijk worden geacht.

Zelfs wanneer de diagnose sluitend is, is het niet altijd haalbaar om een erkende therapeutische ingreep te doen en is een meer conservatieve benadering vereist, mits dit naar behoren aan de patiënt wordt uitgelegd.

1. Rieder CE. Maximal mandibular opening in patients with and without a history of TMJ dysfunction. J Prosthet Dent 1978;39:441446.

2. Agerberg G. Maximal mandibular movements in young men and women.Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. Evaluation of temporomandibular joint disorders by clinician ratings. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. Een klinische studie van gewrichtsgeluiden bij proefpersonen met herstelde occlusies. J Prosthet Dent 1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Endoscopisch geassisteerde verwijdering van unilaterale processus coronoideus hyperplasie. Ann Plas Surg 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. Bilaterale hyperplasie van de processus coronoideus. Klinisch verslag J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. Bilaterale vergroting van de processus coronoideus: verslag van een geval. J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. Elongated mandibular coronoid process as a cause of mandibular hypomobility. J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. Coronoid process hyperplasia: CT studies. Radiology 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Coronoid process enlargement.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteochondroma van het processus coronoideus van de onderkaak. Report of a case showing histological evidence of neoplasia. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.