Huidige en toekomstige behandelingsmogelijkheden voor Clostridium difficile-geassocieerde aandoeningen

Oraale metronidazol en vancomycine zijn vergeleken om te bepalen of het ene middel doeltreffender is dan het andere. In een prospectief, gerandomiseerd, gecontroleerd klinisch onderzoek werd metronidazol 250 mg oraal viermaal daags vergeleken met vancomycine 500 mg oraal viermaal daags, elk voor kuren van 10 dagen. Minder mislukte behandelingen traden op bij gebruik van vancomycine, maar het verschil was niet significant. Terugvalpercentages waren ook vergelijkbaar tussen de behandelingsgroepen. Kostenverschillen moeten in overweging worden genomen bij de keuze tussen vancomycine- en metronidazoltherapie. Omdat vancomycinecapsules aanzienlijk duurder zijn dan een vancomycinesuspensie bereid uit i.v. vancomycine en omdat weinig poliklinische apotheken orale vancomycineoplossingen bereiden, is vancomycine misschien geen optie voor sommige poliklinische patiënten.

Hoewel verschillende studies vergelijkbare respons- en recidiefpercentages hebben aangetoond met vancomycine en metronidazol, is het verschil in symptoomduur met elk middel significant. Bij vergelijking van 58 patiënten die gerandomiseerd waren om vancomycine of metronidazol te krijgen, hadden degenen die met vancomycine werden behandeld een kortere symptoomduur dan degenen die met metronidazol werden behandeld (3 dagen versus 4,6 dagen, p < 0,01). Pepin et al. ontdekten dat patiënten met CDAD die aanvankelijk met metronidazol werden behandeld, een 79% hoger risico op complicaties hadden dan degenen die aanvankelijk met vancomycine werden behandeld (p = 0,02). Het falen van de behandeling met metronidazol moet in een vroeg stadium worden vastgesteld om complicaties als gevolg van het overschakelen op een andere therapie te beperken. Clinici moeten patiënten zorgvuldig evalueren omdat het falen om te reageren op initiële therapie met metronidazol misschien niet te wijten is aan antibioticaresistentie, maar te wijten kan zijn aan andere onderliggende ziekten die leiden tot diarree, osmotische onbalans, en patiëntontrouw.

Verschillende orale vancomycineregimes zijn gebruikt om CDAD te behandelen. Er zijn vergelijkingen gemaakt tussen vancomycine doseringssterktes en relatieve doeltreffendheid. Zesenveertig gehospitaliseerde patiënten met onderliggende gecompliceerde gezondheidsproblemen en CDAD werden gerandomiseerd om ofwel 125 ofwel 500 mg orale vancomycine te krijgen, vier maal daags gedurende 10 dagen. De respons op de behandeling en het recidiefpercentage waren vergelijkbaar tussen de twee groepen, en beide regimes bleken goed te worden verdragen. Aangezien het lagere doseringsschema even doeltreffend bleek als het hogere doseringsschema, zou het redelijk zijn voor patiënten om te beginnen met een lager doseringsschema voor de behandeling van CDAD, waarbij de dosering wordt verhoogd als de ernst van de ziekte van de patiënt toeneemt.

CDAD herval komt voor bij 10-25% van de patiënten. In één studie hadden patiënten met één of meer recidieven een kans van 65% op nog een recidief. McFarland et al. onderzochten verschillende regimes met orale vancomycine en metronidazol, inclusief variatie in dosisintensiteit, taps toelopende dosering en pulsdosering voor de behandeling van recidiverende CDAD. Patiënten die tapering- of pulsdoseringsschema’s met vancomycine 125 of 500 mg om de 2-3 dagen gedurende ongeveer drie weken kregen, hadden significant minder recidieven (p = 0,01 en p = 0,02, respectievelijk) dan degenen die een traditioneel doseringsschema kregen. Het meest doeltreffende afbouwschema omvatte vancomycine 500 mg/dag of 1 mg/dag doseringen verminderd tot 125 mg/dag gedurende 19-25 dagen. Sommige patiënten kregen een combinatie van puls- en afbouwschema’s, maar deze werden niet als aparte groep geanalyseerd. Toekomstige studies met meer gestandaardiseerde regimes zouden nuttig kunnen blijken bij het bepalen van de meest effectieve vancomycine behandelingsstrategie voor patiënten met recidiverende CDAD. In theorie zou pulserende vancomycinedosering zich moeten richten op nieuw ontkiemde C. difficile-sporen, wat zou kunnen leiden tot een lager percentage van recidief CDAD.

Fusidinezuur, een bacteriostatisch antibioticum, remt de RNA translatie door de aminozuuroverdracht van het tRNA naar de ribosomen te onderbreken. Fusidinezuur werd direct vergeleken met metronidazol in een gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde studie bij patiënten met C. difficile-geassocieerde diarree. Als primaire resultaten werden klinische genezing en toxineklaring gemeten; klinisch herval van C. difficile-geassocieerde diarree was het secundaire resultaat. De genezingspercentages waren vergelijkbaar tussen de behandelingsgroepen. Het percentage patiënten met hervallen van diarree was ook vergelijkbaar tussen de groepen (27% met fusidinezuur versus 29% met metronidazol). Op basis van deze resultaten lijkt het erop dat fusidinezuur en metronidazol even effectief zijn bij de behandeling van C. difficile-geassocieerde diarree. Hoewel fusidinezuur in het verleden als een behandelingsmiddel is gebruikt, ondersteunt de recente literatuur het gebruik ervan niet vanwege meldingen van resistentie van C. difficile.

Een prospectief, gerandomiseerd klinisch onderzoek waarbij de werkzaamheid van orale vancomycine en teicoplanine bij de behandeling van C. difficile-geassocieerde diarree werd vergeleken, werd uitgevoerd. Teicoplanine is een glycopeptide antibiotica complex, vergelijkbaar met vancomycine, dat interfereert met celwandsynthese door remming van peptidoglycan polymerisatie. Patiënten kregen gedurende 10 dagen ofwel vancomycine 500 mg viermaal daags ofwel teicoplanine 100 mg tweemaal daags. Klinische genezing, recidief en asymptomatisch dragerschap verschilden niet significant tussen de behandelingsgroepen.

Een ander gerandomiseerd klinisch onderzoek vergeleek fusidinezuur, teicoplanine, metronidazol, en vancomycine bij patiënten met C. difficile-geassocieerde diarree. Metronidazol en vancomycine werden gedurende 10 dagen driemaal daags 500 mg toegediend, terwijl teicoplanine gedurende 10 dagen tweemaal daags 400 mg toegediend kreeg nadat het in thee was opgelost. Het fusidinezuur-regime werd niet beschreven. De werkzaamheidspercentages waren vergelijkbaar voor de verschillende regimes. Teicoplanine was klinisch superieur aan fusidinezuur wat betreft initiële genezing (p = 0,042), cytotoxine persistentie (p = 0,001), en herhalingspercentages (p = 0,001). Teicoplanine was ook superieur aan metronidazol wat betreft het cytotoxine persistentiecijfer (p = 0,031). Klinische genezingspercentages verschilden niet significant tussen metronidazol-, teicoplanine- en vancomycine-regimes, wat suggereert dat deze therapieën even effectief zijn in de behandeling van C. difficile-geassocieerde diarree. Andere studies hebben echter verhoogde resistentiepercentages met teicoplanine gevonden.

Cholestyramine en colestipol, anion-uitwisselingsharsen die vaak worden gebruikt voor de behandeling van hypercholesterolemie, zouden toxine B binden en worden gebruikt als aanvullende behandelingsopties voor patiënten met CDAD. Er kunnen echter aanzienlijke interacties met geneesmiddelen optreden bij het gebruik ervan, waaronder de binding en mogelijke inactivering van vancomycine. In één studie kregen 12 patiënten met antibiotica-geassocieerde pseudomembraneuze colitis cholestyramine. De diarree verdween na een gemiddelde periode van 2,1 dagen. Onderzoekers adviseerden de therapie nog 5 dagen voort te zetten nadat de diarree was verdwenen om herhaling te voorkomen. In een andere studie kregen 11 patiënten met recidiverende CDAD vancomycine en cholestyramine. Alle patiënten reageerden op de behandeling en waren asymptomatisch bij follow-up zes weken later. Het is niet bekend of dit te wijten was aan beide middelen of eenvoudigweg aan de vancomycinegevoeligheid van de stam.

Een dubbelblind onderzoek waarbij vancomycine en colestipolhydrochloride werden vergeleken voor de behandeling van postoperatieve diarree, werd uitgevoerd bij 63 patiënten met C. difficile-infectie. Terwijl de patiënten reageerden op de vancomycinetherapie, hadden de patiënten die colestipol monotherapie kregen geen terugkeer van de diarree of uitroeiing van C. difficile.

Een andere alternatieve therapie met een werkingsmechanisme dat vergelijkbaar is met dat van cholestyramine is tolevamer, een oplosbaar anionisch polymeer met een hoog moleculair gewicht dat toxine A en B bindt. In een gerandomiseerd, gecontroleerd klinisch onderzoek werd de werkzaamheid van verhoogde tolevamer-doseringen (1 g driemaal daags of 2 g driemaal daags gedurende 14 dagen) vergeleken met vancomycine 125 mg viermaal daags gedurende 10 dagen voor de behandeling van CDAD. Tolevamer 6 g per dag had een kortere mediane tijd tot en een hoger percentage patiënten met diarreeresolutie in vergelijking met 3 g per dag (respectievelijk 4,0 dagen en 2,57% versus 2,5 dagen en 83%). Behandeling met vancomycine had echter de kortste mediane tijd tot en het hoogste percentage patiënten met afnemende diarree (2,0 dagen en 91%). Combinatietherapie met in de tijd gescheiden hars en vancomycine wordt vaak gebruikt en zou een additief effect kunnen hebben bij het oplossen van CDAD en het verwijderen van toxine.

Nisine, een remmend polycyclisch peptide dat momenteel wordt gebruikt als conserveermiddel voor levensmiddelen, wordt onderzocht als een potentieel middel voor de behandeling van CDAD. Het vertoont een significante in vitro activiteit tegen C. difficile en heeft een bacteriocidale kinetiek die vergelijkbaar is met die van vancomycine. Er is ook aangetoond dat het de kieming van Clostridium botulinum-sporen voorkomt, wat klinisch nuttig zou kunnen zijn als die activiteit ook wordt aangetoond tegen C. difficile-sporen, een belangrijke oorzaak van klinisch herval.

Intracolonale vancomycine. Patiënten met ernstige CDAD zijn met succes behandeld met intracolonale vancomycinepreparaten. Intracolonisch vancomycine wordt vaak gecombineerd met orale of i.v. metronidazol of orale vancomycine. Het gebruik van verschillende doseringsschema’s van intracolonische vancomycine is gerapporteerd.

Een 80-jarige man die koorts, leukocytose, diarree en buikkrampen ontwikkelde nadat hij postoperatief imipenem, ceftazidime en ciprofloxacine had gekregen, kreeg een intracolonische bolusdosis vancomycine van 2 g, gevolgd door intracolonische doses van 100 mg om de zes uur en een extra intracolonische dosis van 100 mg na elke waterige ontlasting, in combinatie met viermaal daags 125 mg oraal vancomycine gedurende 14 dagen. Deze patiënt ondervond aanzienlijke verbetering met de combinatietherapie. Aan de intracolonische toediening van geneesmiddelen kunnen echter aanzienlijke risico’s verbonden zijn, zoals perforatie van ontstoken plaatsen als gevolg van het inbrengen van katheters in het colon.

Een ander voorgesteld intracolonisch regime houdt in dat vancomycine elke 24 uur 2 g wordt toegediend, nadat de nierfunctie is aangepast. Afzonderlijke doses van 500 mg in 1 liter 0,9% natriumchloride-injectie zijn gebruikt als retentieklysma’s met behulp van een ballonkatheter. Patiënten kunnen ook coloninfusies krijgen na colostomieën. Transabdominale vancomycine-injecties zijn ook gebruikt om pseudomembraneuze colitis te behandelen.

Combinatiegebruik van i.v. en intracolonale vancomycine is ook gedocumenteerd. In één casusverslag kreeg een patiënt 1 g i.v. vancomycine, gevolgd door klysma’s van 1 g/L om de zes uur. De symptomen verdwenen na 2 dagen behandeling, en de colitis verbeterde na 7 dagen behandeling. Volledige oplossing van CDAD werd gezien na 12 dagen behandeling. In theorie wordt i.v. vancomycine echter hoofdzakelijk door de nieren geklaard. Hoewel vancomycine in de darm aanwezig is, is het niet bekend of het voldoende is om CDAD effectief te behandelen.

Nitazoxanide. De FDA heeft nitazoxanide de status van onderzoeksmiddel toegekend voor de behandeling van diarree bij patiënten met het verworven immuundeficiëntiesyndroom vanwege de aangetoonde activiteit tegen C. difficile in vivo en in vitro. McVay en Rolfe vergeleken de minimale remmende concentratie (MIC) voor nitazoxanide, vancomycine, en metronidazol tegen 15 C. difficile isolaten. De in vitro MIC’s waren voor alle middelen vergelijkbaar; de MIC van nitazoxanide tegen isolaten in de cecale inhoud van hamsters was echter significant hoger. Dit verschil in MIC leek de werking van nitazoxanide niet te veranderen bij hamsters die werden uitgedaagd met C. difficile na door clindamycine veroorzaakte cecitis. Toediening van nitazoxanide na de challenge voorkwam een snel intreden van de ziekte tijdens de behandelingsperiode. De tijd tot terugval was het kortst met nitazoxanide en het langst met vancomycine.

Omdat in sommige onderzoeken mislukte behandelingen met metronidazol zijn gemeld, werd een open-label onderzoek met nitazoxanide 500 mg tweemaal daags uitgevoerd bij 35 CDAD-patiënten die niet reageerden op behandeling met metronidazol. In totaal reageerden 26 patiënten aanvankelijk op de therapie, van wie er 7 later een recidief van CDAD kregen.

Rifaximin. Rifaximin, een slecht absorberend rifamycinederivaat dat wordt voorgeschreven voor reizigersdiarree veroorzaakt door Escherichia coli, werd toegediend aan acht vrouwen die ten minste vier aanvallen van CDAD hadden na hun laatste vancomycinebehandelingskuur, maar voordat de symptomen terugkwamen. De patiënten kregen rifaximin 400-800 mg per dag in twee of drie verdeelde doses gedurende twee weken. Zeven van de acht patiënten kregen geen nieuwe aanvallen gedurende follow-up periodes variërend van 51 tot 431 dagen. De achtste patiënte kreeg een tweede rifaximinekuur, en hoewel haar ontlastingkweek positief was voor C. difficile met een hoge MIC, meldde zij bij follow-up geen nieuwe diarree-episoden.

IVIG. Een andere behandelingsoptie die nader moet worden onderzocht is IVIG. Hoewel er twijfelachtig bewijs is dat immuniteit tegen C. difficile-infectie bestaat, lijkt er een verband te bestaan tussen een systemische reactie op de aanwezigheid van toxine A en de ontwikkeling van CDAD. In een vergelijking van patiënten die met C. difficile gekoloniseerd waren, hadden patiënten die asymptomatisch bleven een significant grotere toename in serum antitoxine A immunoglobuline (Ig) G dan degenen die CDAD ontwikkelden (p < 0,001). Daarom kan een verhoging van de antitoxine A IgG-spiegels resulteren in een toename van asymptomatische C. difficile-dragerschap en een afname van de progressie naar CDAD, hoewel het mechanisme dat leidt tot de verschillende pathologische beloop onbekend is.

De FDA heeft het gebruik van IVIG voor de behandeling van CDAD niet goedgekeurd. De meeste gegevens ter ondersteuning van het gebruik ervan zijn beperkt tot niet-gecontroleerde onderzoeken en casusbeschrijvingen. Een retrospectieve analyse van patiënten met ernstige CDAD die in aanmerking kwamen voor IVIG, werd uitgevoerd waarbij 18 patiënten een eenmalige dosis van 200-300 mg/kg IVIG kregen in combinatie met i.v. metronidazol met of zonder vancomycine oraal of rectaal. De gevallen werden vergeleken met de standaardtherapie bestaande uit i.v. metronidazol of orale vancomycine of beide geneesmiddelen. Er bestonden geen significante verschillen tussen patiënten die IVIG met standaardtherapie kregen en patiënten die alleen standaardtherapie kregen. Het is niet bekend of dit te wijten was aan de kleine steekproef (18 case-matched patiënten) of dat een andere IVIG-kuur de therapie zou hebben beïnvloed.

Een andere studie volgde 5 patiënten met langdurige of recidiverende C. difficile-infectie, die waren geselecteerd voor behandeling met een gemiddelde IVIG-dosis van 400 mg/kg. Twee patiënten kregen één dosis, 2 kregen twee doses, en 1 patiënt kreeg in totaal zes doses. Alle patiënten waren eerder behandeld met zowel metronidazol als vancomycine (mediane behandelingsduur, respectievelijk 17 en 14 dagen). Twee patiënten kregen ook afwisselende behandelingen, een met rifampicine en een andere met probiotische culturen van Saccharomyces boulardii. Bij 3 van de patiënten was de C. difficile-infectie binnen 11 dagen na de behandeling verdwenen. De vierde patiënt kreeg zes weken na de behandeling een recidiefinfectie. De vijfde patiënt (die zes doses kreeg) overleed als gevolg van hardnekkige infectie.

In een andere studie kregen 14 patiënten met recidiverende, refractaire of secundair aan immunosuppressie CDAD 150-400 mg/kg IVIG gevolgd door metronidazol of vancomycine. Bij 6 van de 14 patiënten was CDAD verdwenen, bij 4 kwam het opnieuw voor en de andere 4 overleden door verschillende oorzaken. De respons op IVIG was relatief traag en duurde 7-13 dagen bij de 6 patiënten bij wie CDAD was verdwenen.

In afzonderlijke casusrapporten kregen 2 patiënten met ernstige pseudomembraneuze colitis en een mislukte behandeling met metronidazol 200-300-mg/kg IVIG-doses toegediend. Beide patiënten vertoonden een volledige therapeutische respons. Screening van de immuneglobulinepreparaten op de aanwezigheid van antilichamen tegen toxinen A en B was positief. Dit suggereert dat patiënten met ernstiger CDAD mogelijk niet voldoende hoeveelheden endogene antilichamen tegen C. difficile toxinen hebben en dat suppletie van deze antilichamen het genezingspercentage kan beïnvloeden. Om deze behandelingsoptie volledig te evalueren zijn aanvullende studies nodig, met een groter vermogen en meer standaardisatie van de behandeling.

Probiotica. Probiotica zijn levende micro-organismen die oraal worden ingenomen en de samenstelling van de gastheerflora kunnen beïnvloeden. Aangenomen wordt dat zij in staat zijn de dikke darm te koloniseren en ziekteverwekkers te verdringen, waardoor intestinale infectieziekten en CDAD worden voorkomen. Probiotica zijn gebruikt in een poging om het aantal antibiotica-geassocieerde diarree te verminderen. Sommige Lactobacillus-soorten die gedeeltelijk de normale darmflora omvatten, Lactobacillus paracasei en Lactobacillus plantarum, hebben in vitro activiteit tegen C. difficile-stammen aangetoond. In een klein dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek werd het vermogen van L. plantarum 299v geanalyseerd om terugkerende CDAD te behandelen. Elke patiënt kreeg metronidazol in combinatie met placebo of een probioticum. Bij een groter aantal patiënten dat L. plantarum samen met metronidazol kreeg, traden de symptomen opnieuw op dan bij patiënten die metronidazol met placebo kregen. Andere studies naar de effecten van Lactobacillus-soorten op CDAD en door antibiotica veroorzaakte diarree leverden gemengde resultaten op. Of het gebruik ervan enig voordeel oplevert, is onbekend.

probiotische culturen van S. boulardii zijn bestudeerd voor de behandeling van initiële en recidiverende CDAD. Hoewel het werkingsmechanisme onbekend is, omvatten de voorgestelde mechanismen de productie van een S. boulardii protease dat de inactivering van de toxine A-receptor katalyseert. In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij 151 patiënten kregen 73 patiënten tweemaal daags S. boulardii toegediend en 78 een placebo. Het percentage diarree in de twee groepen bedroeg respectievelijk 1,4% en 9% (p < 0,05). Van de ontlastingmonsters die van elke patiënt met diarree werden genomen, waren twee monsters uit de placebogroep positief voor C. difficile.

In een andere studie werden gistconcentraties in ontlastingmonsters gemeten van patiënten die gedurende vier weken tweemaal daags 500 mg orale S. boulardii capsules kregen, en werden vergelijkingen gemaakt tussen patiënten met en zonder recidieven. Patiënten met recidieven hadden een lagere gemiddelde concentratie kolonievormende eenheden per gram (CFU/g) in de ontlasting in vergelijking met patiënten zonder recidieven (2,5 × 104 CFU/g versus 1 × 106 CFU/g, p = 0,02). Hierbij moet wel worden aangetekend dat het slechts om een steekproef ging en niet om een totale verzameling ontlasting, waardoor het aantal CFU kan verschillen.

Andere trials ondersteunen het gebruik van Saccharomyces probiotica niet. Bij een onderzoek onder patiënten ouder dan 65 jaar die in het ziekenhuis antibiotica kregen, werden de probiotica van Saccharomyces-soorten en placebo’s gerandomiseerd voor de duur van de antibioticakuur. Er was geen verschil in de gemeten eindpunten, waaronder het aantal patiënten met waterige ontlasting en de aanwezigheid van C. difficile-toxine.

Van de rapporten over combinatietherapieën was het enige noemenswaardige onderzoek een gerandomiseerde, placebogecontroleerde klinische studie waarin patiënten gedurende vier weken werden behandeld met ofwel metronidazol ofwel vancomycine en placebo, ofwel 1 g Saccharomyces probioticum per dag. Hoewel er geen significant verschil was tussen de behandelingsgroepen bij patiënten met initiële CDAD, kan dit te wijten zijn aan een type 2 fout. Van de 60 patiënten met recidiverende CDAD reageerden echter aanzienlijk minder patiënten die Saccharomyces probiotica kregen niet op de behandeling dan bij de patiënten die placebo kregen (p < 0,04). Ook hier geldt dat een risico-batenanalyse moet worden uitgevoerd voordat probiotica worden gegeven, vanwege hun twijfelachtige werkzaamheid en het risico op fungemia dat is verbonden aan probiotica met Saccharomyces-soorten, zoals blijkt uit case-reports.

Hoewel in case reports Saccharomyces species probiotica in verband zijn gebracht met fungemieën, is slechts eenmaal door moleculaire typering aangetoond dat de fungemieën identiek zijn aan het probiotische bronorganisme. In een retrospectieve analyse in Frankrijk werd nagegaan of de organismen die de fungemie veroorzaakten, identiek waren aan de organismen die uit kweken waren geïsoleerd. Van de 437 gevallen was Saccharomyces de vijfde meest voorkomende oorzaak, met 16 gevallen. Van de 13 stammen die beschikbaar waren voor moleculaire analyse, werden er 12 geïdentificeerd als S. boulardii en toegeschreven aan probioticagebruik. Dit resultaat moet in overweging worden genomen voordat S. boulardii probiotica gaat gebruiken.

Oligofructose wordt gemetaboliseerd door fecale bifidobacteriën, die het colon koloniseren en concurreren met ziekteverwekkende bacteriën. Er zijn gemengde resultaten behaald met oligofructosebehandelingsschema’s. Lewis e.a. randomiseerden 435 patiënten ouder dan 65 jaar die werden behandeld met breedspectrumantibiotica en kregen placebo of oligofructose. Patiënten die oligofructose kregen, hadden hogere fecale bifidobacteriële concentraties dan degenen die placebo kregen (p < 0,001). Er werden geen significante verschillen gezien tussen de behandelingsgroepen wat betreft de frequentie van diarree, het aantal C. difficile-infecties en de duur van het verblijf in het ziekenhuis.

Een andere studie van Lewis et al. onderzocht 142 patiënten die geïnfecteerd waren met C. difficile en een antibioticabehandeling kregen. Deze patiënten kregen willekeurig oligofructose of een placebo toegediend gedurende 30 dagen. Dertig van de patiënten kregen opnieuw diarree, gemiddeld 18 dagen na het staken van de behandeling. Terugval kwam vaker voor bij de patiënten die placebo kregen dan bij de patiënten die oligofructose kregen (34,3% tegen 8,3%, p < 0,001). Over het geheel genomen is de werkzaamheid van oligofructose twijfelachtig, maar het zou kunnen worden gebruikt in gevallen waarin artsen het therapeutisch zinvol achten, aangezien het risico van deze therapie gering is.

Andere probiotica die zijn onderzocht voor de behandeling van CDAD en recidieven daarvan, leveren gemengde resultaten op. Hun therapeutisch nut is daarom op zijn best twijfelachtig. Een recente meta-analyse beoordeelde studies waarin preventie of behandeling van CDAD het gemeten resultaat was. De totale gegevens hadden een lage power en leverden geen betrouwbaar bewijs dat probiotica CDAD kunnen voorkomen. Om probiotica te kunnen aanbevelen, moeten gecontroleerde trials met meer vermogen worden gedaan om de werkzaamheid van preventie aan te tonen.