How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block

Introduction

Het suprainguinal fascia iliaca blok heeft zich ontwikkeld als een effectief middel om analgesie te geven aan de dij, de knie, en, het meest in het bijzonder, de heup. De sensorische innervatie van de heup is complex en omvat meerdere zenuwen van zowel de lumbale als de sacrale plexi. Eerdere studies hebben een dichte innervatie van het voorste kapsel aangetoond, waarbij femorale, obturator- en accessoire obturatorzenuwen betrokken zijn. Het is dus geen verrassing dat de oorspronkelijke blokkadetechnieken voor heup analgesie gericht waren op de lumbale plexus als de oorsprong van deze perifere zenuwen; blokkades van het psoas compartiment en andere posterieure benaderingen van de lumbale plexus kunnen echter technisch uitdagend zijn en kunnen geassocieerd zijn met een groter risico op complicaties. Daarom werden bijna gelijktijdig eenvoudigere anterieure benaderingen van de plexus ontwikkeld, te beginnen met Winnie’s “3-in-een” blok in 1973, en later Dalens’ “fascia iliaca compartiment blok” in 1989. Naarmate de ultrasone technologie verbeterde, kwamen beeldgeleide versies van deze blokkades op, waarbij gebruik werd gemaakt van dit gedeelde compartiment, en waarbij uiteindelijk de verspreiding van het plaatselijke verdovingsmiddel verder cephalad in de fossa iliaca werd bevorderd. Het suprainguinale fascia iliaca-blok onder echogeleide, beschreven door Hebbard in 2011, bouwde voort op eerdere anatomische ontdekkingen om de drie zenuwen waar Winnie zich oorspronkelijk op richtte betrouwbaarder te verdoven: femorale, laterale femorale cutane en obturatorale zenuwen. Van dit relatief eenvoudige blok is met name aangetoond dat het opioïd-sparende analgesie geeft bij heupchirurgie.

Het suprainguinale fascia iliaca-blok kan een effectief middel zijn om analgesie te geven voor ingrepen in de knie of het bovenbeen, maar is misschien het meest geschikt voor heupanalgesie,

Anatomisch uitgangspunt

Figuur 1. Zenuwen van de lumbale plexus.
Met verwijderde psoas aan de linkerkant van het beeld, zijn de laterale femorale cutane, femorale, accessoire obturator- en obturatorzenuwen te zien die afdalen in de lies en het bekken. (Overgenomen uit Gray’s Anatomy.10)

De femorale, laterale femorale cutane (LFCN) en obturatorale zenuwen dalen alle vanuit de lumbale plexus af in het bekken en komen over een korte afstand samen in een compartiment onder de fascia iliaca (afbeelding 1). Dalens begreep dit toen hij de oorspronkelijke op tactiele en herkenningspunten gebaseerde fascia iliaca compartimentsblokkade creëerde. Hoewel de nervus femoralis en de nervus LFCN consistenter werden verdoofd in vergelijking met eerdere methoden, hebben latere studies aangetoond dat de blokkade van de nervus obturatorus nog steeds onbetrouwbaar is met deze techniek. Dit kan worden verklaard door zowel de onvoorspelbaarheid van het tactiele gevoel om het juiste fasciale vlak te identificeren als door de aard van de lumbale plexus anatomie in het bekken. De femorale, LFCN, en obturator zenuwen vertakken en divergeren van elkaar naarmate zij afdalen naar de liesstreek. De n. obturator loopt posteromediaal naar het kanaal obturator en splitst zich vervolgens in een anterieure en posterieure divisie. De LFCN verlaat het vlak van de fascia iliaca lateraal ter hoogte van het ligamento inguinale. De n. femoralis blijft in dit vlak, maar geeft vertakkingen naar de iliacus en het acetabulum alvorens het liesligament te bereiken. Het is logisch dat, om deze zenuwen met één enkele injectie te bereiken, de voorkeur wordt gegeven aan een lokaal verdovingsmiddel dat ruim boven de liesband wordt verspreid. De echogeleide suprainguinale benadering die wij hier beschrijven, doet precies dat.

Figuur 2. De meest laterale en mediale markeringen geven respectievelijk de ASIS en de pubic tubercle aan. De “X” markeert een plaats op 1/3 van de afstand tussen de twee: de plaats waar de naald van Dalens wordt ingebracht en de plaats waar de sonde wordt geplaatst voor de suprainguinale echogeleide benadering. ASIS – anterior superior iliacale wervelkolom

Dalens’ oorspronkelijke op oriëntatiepunten gebaseerde fascia iliaca-blokkade begint met een naaldinvoerpunt op 1/3 van de afstand tussen de anterior superior iliacale wervelkolom en de pubic tubercle, langs het liesligament (figuur 2). De naald wordt posterieur ingebracht totdat twee “knallen” worden gevoeld, de eerste door de fascia lata en de tweede door de fascia iliaca. Deze locatie langs het liesligament plaatst de naald ergens tussen de femorale en laterale femorale cutane zenuwen en vormt de startlocatie voor de ultrasone transducer in de suprainguinale benadering van de fascia iliaca. In plaats van te injecteren op of onder het ligament, wordt de naald echter omhoog in het bekken gericht, geleid door een duidelijk zicht op de fascia iliaca wanneer deze onder de buikwandspieren doorgaat. De echogeleide suprainguinale benadering resulteert in een betere verdoving van de voorste heupzenuwen, althans gedeeltelijk door een betrouwbaardere blokkade van de obturator in vergelijking met landmarktechnieken.

Techniek en sonoataomie

Onze benadering van het suprainguinale fascia iliaca-blok is zeer vergelijkbaar met die beschreven door Hebbard in 2011. De patiënt wordt op de rug gelegd met gestrekte heup, en eventuele abdominale pannus wordt teruggetrokken door een assistent of zware tape. De anterieure superieure iliacale wervelkolom (ASIS) wordt gepalpeerd en de ultrasone sonde wordt er iets inferieur en mediaal van geplaatst (in de buurt van de op Dalen’s landmark gebaseerde benadering). Figuur 3 toont de typische plaatsing van de sonde boven het liesligament. Oorspronkelijk werd een parasagittale oriëntatie beschreven, maar een hoek meer loodrecht op het liesligament is vaak te verkiezen. Een lineaire ultrasone sonde voor hoge frequenties is gewoonlijk voldoende, hoewel een curvilineaire sonde voor lagere frequenties wenselijk kan zijn voor zwaarlijvige patiënten, aangezien het soms nuttig is de beeldvorming op voldoende diepte te beginnen om het ilium onderaan het beeld te identificeren.

Figuur 3. Positionering van de transducer voor het suprainguinale fascia iliaca-blok
De sonde wordt vaak iets met de klok mee gedraaid ten opzichte van parasagittaal, zodat deze loodrecht op het liesligament staat. De naaldbenadering is op een in-vlakke manier.

De iliacusspier wordt oppervlakkig aan het ilium geïdentificeerd, en de hyperechoïsche fascia iliaca wordt geïdentificeerd aan de oppervlakkige grens van de spier. Oppervlakkig van de fascia iliaca kan men zien waar de buikwandspieren die van de onderste extremiteit bij het ligamento inguinale ontmoeten (figuur 4). De conische samenvloeiing van de interne oblique (cephalad) en de sartorius (caudad) aan het ligamentum inguinalis is beschreven als een vlinderdas of horizontale zandloper die bovenop de iliacusspier zit ter hoogte van de voorste inferieure iliacale wervelkolom (AIIS). Singh beschreef deze techniek van patroonherkenning in 2013, en de auteurs vinden het heel nuttig, vooral bij het werken met stagiairs. Om de locatie te bevestigen, kan men langs het liesligament scannen om de femorale slagader mediaal te identificeren en dan superieur en lateraal teruggaan tot waar de anterieure inferieure iliacale wervelkolom wordt gezien als een uitsteeksel in de richting van de sonde op het ilium. Met de sonde op deze plaats worden kleine kantelmanoeuvres uitgevoerd om de visualisatie van de fascia iliaca te optimaliseren. De diepe circumflex iliacale slagader kan worden geïdentificeerd tussen de interne oblique en de fascia iliaca, en dient als zowel een oriëntatiepunt als een te vermijden structuur.

Figuur 4. Ongelabelde (A) en gelabelde (B) beelden verkregen met de juiste positie van de transducer boven het liesligament. De “vlinderdas” van de interne schuine en sartoriusspieren is zichtbaar in (B). In (C) is de blokkeernaald te zien die de fascia iliaca doorboort, met lokaal verdovingsmiddel dat de fascia scheidt van de onderliggende iliacus. De DCIA is te zien boven de fascia in het rood. IO = interne oblique, SART = sartorius, DCIA = diepe circumflex iliacale slagader, FI = fascia iliaca, IL = iliacus spier. AIIS = anterior inferior iliac spine.

Een echogene B-naald (22g 80 mm meest gebruikt in onze instelling) wordt ingebracht met een in-plane techniek vanaf het inferieure aspect van de sonde. Hebbard beschreef het binnendringen in de huid net onder het liesligament en het bereiken van de fascia iliaca ongeveer ter hoogte van het ligament, terwijl Desmet net boven het ligament binnendrong met een aanzienlijk steilere hoek, die het voelbare verlies van weerstand versterkt dat typisch wordt gevoeld bij het passeren van de fascia iliaca en het binnendringen in de iliacusspier eronder. Wij vinden beide benaderingen aanvaardbaar en variëren onze eigen benadering op basis van de gevisualiseerde sonoanatomie en de lichaamsbouw van de patiënt. Na de “pop” door de fascia iliaca kan het nodig zijn de naald iets terug te trekken om te rusten op de oppervlakkige grens van de iliacus. Vervolgens wordt 1-2 ml zoutoplossing of plaatselijk verdovingsmiddel geïnjecteerd om de verspreiding tussen de hyperechoïsche fascia iliaca en de meer heterogene iliacusspier eronder te bevestigen. Bij de juiste verspreiding wordt de naald verder in de zak met plaatselijk verdovingsmiddel gebracht, waarbij in cephaladische richting wordt bewogen terwijl de iliacusspier hydro-dissectief wordt weggenomen van de erboven liggende fascia iliaca. Ongeveer 30-40 ml volume is gewoonlijk nodig om deze potentiële ruimte te openen en de doelzenuwen te bereiken. In onze instelling wordt meestal gebruik gemaakt van 0,25% ropivacaïne of bupivacaïne (met conserveermiddelvrije dexamethason voor een langere duur). Zoals bij alle regionale technieken is het verstandig om vóór de injectie en tijdens de injectie te aspireren en de totale dosis lokaal anestheticum te overwegen.

Discussie

Het suprainguinale fascia iliaca-blok kan een effectief middel zijn om analgesie te geven voor ingrepen aan de knie of het dijbeen, maar is misschien het meest geschikt voor heupanalgesie, waarvoor de auteurs het blok bijna uitsluitend gebruiken. Het biedt het gemak van één enkele injectieplaats om de femorale, LFCN- en obturatorzenuwen op betrouwbare wijze te blokkeren, terwijl het mogelijk het risico vermindert in vergelijking met het rechtstreeks richten van de zenuwen afzonderlijk. Er zijn nu verschillende benaderingen beschreven in de literatuur, maar het belangrijkste gemeenschappelijke kenmerk is volgens ons het injecteren van lokaal verdovingsmiddel in cephaladische richting, onder de fascia iliaca, over de iliacus, in het bekken. In een recente video werd een hybride techniek op infra-inguinaal niveau gedemonstreerd, waarbij de nervus femoralis wordt bestreken alvorens een cefhaladale injectie van de fascia iliaca te geven. Deze benadering is intrigerend, maar waarschijnlijk technisch uitdagender vanwege de gecombineerde in en out of plane techniek en daardoor wellicht minder haalbaar bij het werken met stagiaires.

Nu de nadruk steeds meer komt te liggen op technieken die motorische blokkade vermijden, erkennen wij dat het suprainguinale blok het nadeel heeft dat het quadriceps- en adductorspierzwakte veroorzaakt, en dat de ambulantie zal worden belemmerd. Het is verleidelijk om op de kar te springen van nieuwe motor-sparende technieken zoals het pericapsulaire zenuwgroepsblok beschreven door Girón-Arango et al, dat wij anekdotisch ook nuttig hebben gevonden om analgesie te verschaffen voor zowel heupfractuur als heupartroscopie patiënten. Door de terminale takken die het heupkapsel innerveren slim aan te pakken, wordt zwakte vermeden, maar naar onze ervaring levert dit misschien niet zo’n uitgebreide analgesie op. De tijd zal leren of het suprainguinale fascia iliaca blok uit de gratie raakt door de voorkeur voor motorische sparende of meer gerichte alternatieven, maar een versie van dit blok zit al vele jaren in het arsenaal van de regionalist en zou dat in de toekomst wellicht moeten blijven.

Clinical Pearls

• Start met de ultrageluidsonde loodrecht op het liesligament georiënteerd, tussen de ASIS en de schaambeen symfyse. Schuif naar en van de ASIS, langs het liesligament, totdat de vlinderdas of zandloper van de sartorius en de interne oblique zichtbaar zijn.
• De AIIS, die onder de iliacus in beeld komt, is ook een goede indicator voor de juiste oriëntatie van de sonde van links naar rechts.
• Het kan moeilijk zijn om de naald in de suprainguinale plaatselijke verdovingsholte te brengen vanwege de geringe diepte van de fascia iliaca, de treksterkte en de aanvankelijke vlakke naaldbenadering. Het verschuiven van de probe cephalad voorafgaand aan de naalduitgang, zodat de naald dichter bij het liesligament in de huid prikt, kan helpen om een betere hoek voor suprainguinale vooruitgang te verkrijgen.
• De diepe circumflex iliacale slagader, die net posterieur van de interne oblique wordt gezien, is een nuttige marker voor lokale anesthetische verspreiding. De pocket van de plaatselijke verdoving moet zich onder de ader, boven de iliacus, vormen en zich cephalad verspreiden.
• De voorste grens van de iliacus kan er slecht gedefinieerd uitzien in vergelijking met de hyperechoïsche fascia iliaca erboven. Zorg ervoor dat het plaatselijke verdovingsmiddel zich langs de anterieure rand cephalad verspreidt om intramusculaire injectie te vermijden.