Hoe zal de gezondheidszorg in de VS eruitzien na de pandemie?

Coronavirus: Leiderschap en Herstel

Leiderschap & Managing People Book

22.95 Add to Cart

• Save
• Share

Terwijl de bezorgdheid over de verspreiding van Covid-19 in de Verenigde Staten in maart toenam, vertoonden verschillende geheimzinnige voorschriften die de Amerikaanse gezondheidszorg lang hebben ingeperkt, tekenen van versoepeling. Het meest opmerkelijk is dat de Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), die eerder het vermogen van aanbieders om te worden betaald voor telegeneeskundediensten had beperkt, zijn dekking van dergelijke diensten verhoogde. Zoals zo vaak volgen veel particuliere verzekeraars het voorbeeld van CMS. Om deze groei te ondersteunen – en om het artsenbestand te versterken in regio’s die bijzonder hard zijn getroffen door het virus – versoepelen zowel staats- als federale overheden een van de meest raadselachtige beperkingen van de gezondheidszorg: de vereiste dat artsen een aparte licentie hebben voor elke staat waarin ze praktiseren.

Deze bewegingen hebben een impuls gegeven aan pure-play telegeneeskundebedrijven zoals Teladoc Health, dat een toename van 50% meldde in zijn bezoekvolume in de week die eindigde op 13 maart en zijn aandelenkoers met bijna 43% zag stijgen in de week die begon op 16 maart. Het belangrijkste is echter dat deze veranderingen in de regelgeving, samen met de behoefte aan sociale distantie, eindelijk de impuls kunnen geven om traditionele aanbieders – ziekenhuis- en kantoorhoudende artsen die van oudsher afhankelijk zijn van persoonlijke bezoeken – aan te moedigen om telegeneeskunde te proberen.

Vóór deze crisis waren veel grote gezondheidszorgsystemen begonnen met het ontwikkelen van telegeneeskundediensten, en sommige, waaronder Intermountain Healthcare in Utah, zijn in dit opzicht vrij actief geweest. Dit gezegd hebbende, is het gebruik van telegeneeskunde in het hele land beperkt gebleven. John Brownstein, chief innovation officer van het Boston Children’s Hospital, merkte op dat zijn instelling eind maart op een willekeurige dag meer telegeneeskundebezoeken aflegde dan in het hele voorgaande jaar.

De aarzeling van veel aanbieders om telegeneeskunde in het verleden te omarmen, was te wijten aan beperkingen op de vergoeding voor deze diensten en de zorg dat de uitbreiding ervan de kwaliteit – en zelfs de voortzetting – van hun relaties met bestaande patiënten in gevaar zou brengen, die zich zouden kunnen wenden tot nieuwe bronnen van online behandeling.

Om ervoor te zorgen dat de gezondheidszorg het potentieel voor verandering echt omarmt, moeten artsen en ziekenhuizen op een punt komen waarop ze beseffen dat telegeneeskunde geen inferieur substituut is voor face-to-face-zorg, maar eerder gewoon een andere technologie om te gebruiken bij het leveren ervan. Hun ervaringen tijdens de pandemie zouden deze verandering teweeg kunnen brengen. De andere vraag is of zij hiervoor een eerlijke vergoeding zullen krijgen als de pandemie voorbij is. Op dit moment heeft CMS alleen toegezegd de beperkingen op de vergoeding van telegeneeskunde te versoepelen “voor de duur van de noodtoestand voor de volksgezondheid Covid-19”. Of een dergelijke verandering blijvend wordt, kan grotendeels afhangen van hoe bestaande aanbieders dit nieuwe model omarmen tijdens deze periode van toegenomen gebruik als gevolg van noodzaak.

We moeten het begrip van wat het betekent om een “zorgverlener” te zijn, uitbreiden.

Vóór het begin van deze crisis, hadden zorgverleners te maken met hoge en toenemende niveaus van burn-out. Een belangrijke drijvende kracht achter deze trend is de noodzaak voor artsen om een groot aantal niet-klinische kwesties te beheren die verband houden met de zogenaamde “sociale determinanten van gezondheid” van hun patiënten – factoren zoals een gebrek aan geletterdheid, vervoer, huisvesting en voedselzekerheid die het vermogen van patiënten belemmeren om een gezond leven te leiden en protocollen te volgen voor de behandeling van hun medische aandoeningen. Uit een recente studie in het Journal of the American Board of Family Medicine bleek dat artsen die vonden dat hun kliniek een grote capaciteit had om de sociale behoeften van patiënten aan te pakken – meestal met de beschikbaarheid van niet-artsen – aanzienlijk lagere niveaus van artsenburnout hadden.

De Covid-19-crisis heeft tegelijkertijd een sterke stijging van de vraag naar gezondheidszorg veroorzaakt door pieken in ziekenhuisopnames en diagnostische tests, terwijl de klinische capaciteit dreigt te verminderen omdat gezondheidswerkers zelf het virus oplopen. En aangezien de families van gehospitaliseerde patiënten niet in staat zijn hun geliefden in het ziekenhuis te bezoeken, wordt de rol van elke verzorger groter. Deze toegenomen wanverhouding tussen de behoeften van patiënten en de capaciteit van de zorgverlener benadrukt een van de meest doordringende tekortkomingen van het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem.

Om de capaciteit uit te breiden, hebben ziekenhuizen artsen en verpleegkundigen die voorheen werden gewijd aan electieve behandelingen, omgeleid om te helpen zorgen voor Covid-19-patiënten. Evenzo is niet-klinisch personeel onder druk gezet om te helpen bij de triage van patiënten, en hebben vierdejaarsstudenten geneeskunde de kans gekregen om eerder af te studeren en zich op ongekende wijze in de frontlinie te voegen. Bovendien heeft de federale regering eind maart, net als bij de telegeneeskunde, maatregelen genomen om de beperkingen voor gezondheidswerkers te verlichten en zo de capaciteit uit te breiden. Zo heeft de regering nurse practitioners, physician assistants en certified registered nurse anesthetists (CRNA’s) tijdelijk toestemming gegeven om extra taken uit te voeren zonder toezicht van een arts.

Buiten ziekenhuizen heeft de plotselinge noodzaak om monsters te verzamelen en te verwerken voor Covid-19-tests een piek veroorzaakt in de vraag naar deze diagnostische diensten en het klinische personeel dat nodig is om ze toe te dienen. Verder hebben non-profit en militaire organisaties personeel en vrijwilligers ingezet om de klinische inspanningen in het hele land te ondersteunen. Gezien het feit dat patiënten die herstellen van Covid-19 of andere gezondheidskwalen in toenemende mate kunnen worden weggeleid van geschoolde verpleegfaciliteiten, zal de behoefte aan extra thuiszorgmedewerkers uiteindelijk omhoogschieten.

Sommigen zouden logischerwijs kunnen veronderstellen dat de behoefte aan dit extra personeel zal afnemen zodra deze crisis wegebt. Maar terwijl de behoefte aan personeel voor de specifieke ziekenhuis- en testbehoeften van deze crisis zou kunnen afnemen, blijven er de talrijke kwesties van volksgezondheid en sociale behoeften die de capaciteit van de huidige aanbieders al jaren te boven gaan. Dit roept de vraag op hoe het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem kan profiteren van zijn vermogen om het klinische personeelsbestand in deze crisis uit te breiden om het personeelsbestand te creëren dat we nodig zullen hebben om de voortdurende sociale behoeften van patiënten aan te pakken.

We kunnen alleen maar hopen dat deze crisis ons systeem – en degenen die het reguleren – ervan zal overtuigen dat belangrijke aspecten van de zorg kunnen worden geleverd door mensen zonder geavanceerde klinische graden. Deze nieuwe zorgverleners zouden winkelmedewerkers kunnen zijn die uit winkelposities zijn verdreven en in staat zijn om de benodigde opleiding te krijgen om basisberoepen in de gezondheidszorg te gaan doen. Het LiveBetterU-programma van Walmart, dat winkelpersoneel subsidieert dat een opleiding in de gezondheidszorg volgt, is een goed voorbeeld.

Als alternatief zouden deze nieuwe gezondheidswerkers afkomstig kunnen zijn van een te vestigen personeelsbestand in de openbare gezondheidszorg. Geïnspireerd door bekende modellen, zoals het Vredeskorps of Teach For America, zou deze beroepsgroep recent afgestudeerden van de middelbare school of hogeschool de kans kunnen bieden om een paar jaar ervaring op te doen voordat zij aan de volgende stap in hun opleidingstraject beginnen. Deze groep zou niet alleen kunnen worden gemobiliseerd in acute momenten van nationale crisis, maar zou in rustiger perioden beschikbaar zijn om de inspanningen van het gezondheidszorgsysteem te ondersteunen om de sociale behoeften van patiënten die lijden aan onderbehandelde chronische ziekten aan te pakken.

We hebben een geheel nieuw model van ziektekostenverzekering nodig.

Zelfs vóór de passage van de Affordable Care Act (ACA) in 2010, concentreerde het debat over de hervorming van de gezondheidszorg zich op twee onderwerpen: (1) hoe moeten we de toegang tot verzekeringsdekking uitbreiden, en (2) hoe moeten aanbieders worden betaald voor hun werk. Het eerste onderwerp leidde tot debatten over “Medicare for All” en de oprichting van een “publieke optie” om te concurreren met particuliere verzekeraars. De tweede kwestie draaide rond de vraag of het heersende en gebrekkige systeem van vergoeding op basis van vergoedingen vervangen zou moeten worden door benaderingen die zorgverleners betalen op basis van hun prestaties bij het voldoen aan de algemene gezondheidsbehoeften van de patiënten die zij bedienen. Tien jaar na de invoering van de ACA heeft het Amerikaanse systeem in het beste geval slechts incrementele vooruitgang geboekt op deze fundamentele punten van zorg.

De huidige crisis heeft nog een andere tekortkoming van ons huidige systeem van ziektekostenverzekering blootgelegd: Het is gebaseerd op de veronderstelling dat op een bepaald moment een beperkt en voorspelbaar deel van de bevolking een relatief bekende mix van gezondheidszorgdiensten nodig zal hebben. Het voorspellen van de behoefte aan gezondheidszorg wordt dus verondersteld een stabiele en eenvoudige actuariële oefening te zijn.

Ons model van ziektekostenverzekering is niet gebouwd om de uitgaven voor gezondheidszorg te dekken tijdens een nieuwe, massale pandemie, wanneer patiënten met dringende behoeften in een ongekend tempo op de zorgverleners afkomen. Ondanks de overvloed aan factureringscodes die we in ons gezondheidszorgsysteem hebben – waaronder bijvoorbeeld een specifieke code voor de behandeling van een patiënt die “gewond raakt tijdens het breien of haken” – hebben we geen specifieke factureringscodes voor de tijd die wordt besteed aan activiteiten zoals het aanschaffen van schaarse persoonlijke beschermingsmiddelen of beademingsapparatuur, het ombouwen van lobby’s tot ziekenhuisafdelingen, het troosten van patiënten wanneer ze hun laatste adem uitblazen, of het bieden van steun aan collega’s die getuige zijn van wanhoop onder patiënten op een ongekende schaal en intensiteit. Collectief zijn deze activiteiten slechts illustratieve delen van het ware “niet-gefinancierde mandaat” van ons gezondheidszorgsysteem.

Terwijl verzekeringsmaatschappijen premiebetalingen blijven innen van gedekte ingeschrevenen, hebben massale reducties in electieve procedures en kantoorbezoeken een belangrijke bron van hun kasuitstroom geëlimineerd. De meeste verzekeraars stappen over op modellen die patiënten tijdelijk verlossen van eigen bijdragen en aftrekposten, terwijl ze ook dekking garanderen voor kosten die verband houden met Covid-19. Maar hoe zit het met de kosten waarmee ziekenhuizen worden geconfronteerd die niet duidelijk kunnen worden toegeschreven aan een enkele patiënt? Een recent voorstel suggereert een zeer verstandige aanpak: verzekeraars zouden ziekenhuizen globale betalingen moeten doen die ruwweg de historische maandelijkse bedragen weerspiegelen die zij de afgelopen jaren aan die ziekenhuizen hebben betaald. Een dergelijke inspanning zou het broodnodige geld in handen geven van ziekenhuizen wier normale inkomstenbronnen zijn verdampt in een tijd waarin van hen wordt gevraagd om ver boven hun capaciteit te werken.

Hoewel dergelijke benaderingen kunnen helpen om een deel van de financiële pijn te verzachten waarmee ziekenhuizen in de huidige crisis worden geconfronteerd, zijn ze een pleister die wordt geplaatst over de grotere wond van een ziekteverzekeringsmodel dat patiënten niet verzekert op momenten waarop de risico’s voor hun gezondheid op een hoogtepunt zijn. Om deze kwetsbaarheid aan te pakken is het niet noodzakelijk om over te schakelen op een universele dekking zoals Medicare for All. Wel moeten particuliere verzekeraars niet alleen in de behoeften aan gezondheidszorg voorzien tijdens perioden waarin het systeem “normaal” functioneert, maar ook bijdragen aan fondsen die de reactie op pandemieën of noodsituaties op de markten waarop zij actief zijn, ondersteunen. In wezen zouden de verzekeraars een “belasting” moeten betalen om de reactie op noodsituaties te financieren.

* * *

Het concept van “oorlogsproduktie” is vaak genoemd in discussies over hoe deze pandemie industrieën zoals de verwerkende industrie, de detailhandel en de horeca zou kunnen veranderen. Er zijn ongetwijfeld grote veranderingen op til in de algemene economie – en in de samenleving als geheel – als gevolg van deze crisis. Hopelijk zal de gezondheidszorg ook mee evolueren. Voor degenen die midden in deze strijd zitten, is er geen twijfel dat de onmiddellijke prioriteiten duidelijk zijn: zorgen voor de zieken en de mensen in nood troosten. Maar voor degenen onder ons die niet in de frontlinie staan, is het van cruciaal belang om te beginnen na te denken over hoe de lessen van deze crisis kunnen worden opgevangen, niet alleen om de volgende crisis gemakkelijker te beheersen, maar ook om ervoor te zorgen dat de lopende werking van ons gezondheidszorgsysteem op een fundamentele manier wordt verbeterd.

Disclosure: De auteur fungeert als lid van een adviesraad voor drie particuliere gezondheidszorgbedrijven – Arena, Carrum Health en RubiconMD – die actief zijn op gebieden die verband houden met onderwerpen die in dit artikel worden besproken. Hij is ook een niet-gecompenseerde trustee van de Brigham and Women’s Physicians Organization en heeft in de afgelopen 12 maanden een vergoeding ontvangen voor het geven van onderwijs voor Brigham Health en Kaiser Permanente.