Health Status and Clinical Practice

In Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, stelt het Institute of Medicine 6 specifieke doelen voor om de kwaliteit van de zorg in de Verenigde Staten te verbeteren.1 Deze specifieke doelen zijn het leveren van zorg die veilig, effectief, tijdig, efficiënt, rechtvaardig, en patiëntgericht is. Van deze doelen heeft patiëntgerichte zorg de minste aandacht gekregen van zowel de wetenschappelijke gemeenschap als van praktiserende clinici. Patiëntgerichte zorg geeft patiënten de kans om “betrokken te zijn bij de medische besluitvorming” en begeleidt zorgverleners “bij het tegemoetkomen aan de fysieke en emotionele behoeften van hun patiënten en bij het handhaven of verbeteren van hun levenskwaliteit. “1

Om patiëntgerichte zorg te bevorderen, moeten clinici de gezondheidstoestand van hun patiënten meten met behulp van gestandaardiseerde enquêtes en deze informatie vervolgens gebruiken om te helpen bij de klinische besluitvorming. Er is aanzienlijke vooruitgang geboekt op het gebied van onderzoeken naar de gezondheidsstatus, en deze metingen worden in toenemende mate gebruikt als primaire uitkomsten in klinische studies. Toch worden formele gezondheidsstatusmetingen zelden of nooit in de klinische praktijk gebruikt. De redenen voor deze kloof tussen onderzoek en klinische praktijk zijn complex, maar omvatten waarschijnlijk een gebrek aan begrip van de definitie van gezondheidsstatus, een gebrek aan bekendheid met onderzoeken naar de gezondheidsstatus, een perceptie dat deze maatregelen “soft” zijn, en het belangrijkste, een gebrek aan acceptatie dat maatregelen naar de gezondheidsstatus nuttig kunnen zijn in de klinische praktijk.

Gezondheidsstatus: Definition and Measurement

Gezondheidstoestand is de invloed van ziekte op het functioneren van de patiënt, zoals gerapporteerd door de patiënt. Meer specifiek kan de gezondheidsstatus worden gedefinieerd als de mate waarin de ziekte zich manifesteert bij een bepaalde patiënt, met inbegrip van de symptomen, de functionele beperkingen en de kwaliteit van leven, waarbij de kwaliteit van leven de discrepantie is tussen het huidige en het gewenste functioneren (figuur 1). Een belangrijk punt hierbij is dat clinici van oudsher gericht zijn op de diagnose van de ziekte en de evaluatie van de symptomen, terwijl patiënten gericht zijn op het volledige scala van gezondheidsstatus. Bovendien is het verslag van de patiënt van essentieel belang omdat is aangetoond dat clinici de gezondheidstoestand van patiënten niet accuraat inschatten. Er is vaak een grote discrepantie tussen de door de arts en door de patiënt geschatte last van symptomen en functionele beperkingen,2,3 en traditionele klinische tests helpen slechts in beperkte mate omdat er over het algemeen een slechte correlatie bestaat tussen de testresultaten (bv. de ernst van coronaire hartziekte op coronaire angiografie) en de door de patiënt gerapporteerde gezondheidsstatus.4 Om de zorg meer patiëntgericht te maken, moeten we daarom gestandaardiseerde patiëntenenquêtes gebruiken om het volledige spectrum van de gezondheidsstatus te meten.

De onderzoeken naar de gezondheidsstatus zijn in de afgelopen decennia grotendeels ontwikkeld door werk dat is verricht in de sociale wetenschappen.5 Dit omvat een aanzienlijke hoeveelheid fundamenteel wetenschappelijk werk op het gebied van de psychometrie, analoog aan het fundamentele laboratoriumwerk dat is verricht voor de ontwikkeling van diagnostische tests zoals serumtroponine. Als gevolg van dit werk kunnen wij de gezondheidstoestand van onze patiënten nauwkeurig meten met behulp van gestandaardiseerde enquêtes die niet duur zijn, gemakkelijk kunnen worden afgenomen en informatie verschaffen die op geen enkele andere manier nauwkeurig kan worden bepaald. Deze omvatten algemene enquêtes zoals de Short-Form 36 (SF-36), die de algemene fysieke en mentale gezondheidsstatus meet zonder ziektespecifieke vragen,6 en ziektespecifieke enquêtes zoals de Seattle Angina Questionnaire (SAQ).7,8 De SAQ is speciaal ontwikkeld voor gebruik bij patiënten met coronaire hartziekte (CAD) en meet de angina frequentie, stabiliteit van de angina, fysieke beperking, kwaliteit van leven, en tevredenheid over de behandeling in verband met angina.

Een belangrijke belemmering voor de acceptatie en het gebruik van enquêtes zoals de SF-36 en SAQ door clinici is de perceptie dat metingen van de gezondheidsstatus soft zijn, of niet zo wetenschappelijk als fysiologische metingen zoals inspannings-tredmolen testen (ETT). Instrumenten zoals de SF-36 en de SAQ zijn echter ontwikkeld op basis van degelijke psychometrische principes en zijn uitgebreid getest op validiteit en betrouwbaarheid.6-8 In feite is de SAQ beter reproduceerbaar dan de ETT of de interpretatie van coronaire angiografie door de arts.8,9 Als het nut van een diagnostische test of klinische maatregel afhangt van de validiteit en betrouwbaarheid ervan, dan horen de huidige onderzoeken naar de gezondheidstoestand thuis naast de meer traditionele klinische maatregelen en fysiologische tests.

Gezondheidstoestand en klinische praktijk

Het meten van de gezondheidstoestand bevordert rechtstreeks de patiëntgerichte zorg, maar kan ook verschillende andere doelen van kwaliteitszorg ondersteunen, zoals geschetst door het Institute of Medicine. Het leveren van effectieve zorg omvat bijvoorbeeld “het toepassen van op bewijs gebaseerde geneeskunde om zowel onderbenutting van effectieve zorg als overbenutting van ineffectieve zorg te voorkomen die de patiënt eerder schaadt dan helpt “1. Door de symptoomlast, functie en kwaliteit van leven van onze patiënten nauwkeurig te meten, kunnen we beter geïnformeerde klinische beslissingen nemen over het gebruik van therapieën waarvan het primaire doel is de gezondheidsstatus te verbeteren. Bijvoorbeeld, een patiënt met CAD die aangeeft dat zijn huidige angina-frequentie, lichamelijke beperking en kwaliteit van leven op de SAQ geen probleem voor hem zijn (bijvoorbeeld, scores van ≥75 op deze schalen) heeft waarschijnlijk geen up-titratie van anti-anginal medicatie nodig en zal waarschijnlijk geen gezondheidsvoordeel hebben van een percutane coronaire interventie. Aan de andere kant geven de lage scores van een patiënt op deze schalen aan dat er significante tekorten zijn op het gebied van symptomen, functioneren en/of kwaliteit van leven die moeten worden aangepakt.

In dit nummer van Circulation tonen Spertus et al10 aan dat de door de patiënt gerapporteerde gezondheidsstatus, zoals gemeten met de SAQ, onafhankelijk voorspellend is voor de daaropvolgende mortaliteit en ziekenhuisopname bij poliklinische patiënten met CAD. Zij vonden significante verbanden tussen SAQ-scores en zowel mortaliteit als latere ziekenhuisopname voor acute coronaire syndromen, zelfs na correctie voor traditionele klinische risicofactoren. Met andere woorden, de door de patiënt gerapporteerde gezondheidsstatus heeft incrementele waarde bij de identificatie van patiënten met een verhoogd risico op een ongunstige uitkomst.

Dit artikel sluit zich aan bij andere studies die hebben aangetoond dat de gezondheidsstatus onafhankelijk de mortaliteit voorspelt bij patiënten met en zonder hart- en vaatziekten.11-15 Dus, in tegenstelling tot de perceptie als een zachte maatstaf, lijkt het erop dat kwantitatieve beoordeling van de gezondheidsstatus harde uitkomsten kan voorspellen. Bovendien, in de studie van Spertus et al,10 steekt de omvang van de gezondheidsstatus als risicofactor bij patiënten met CAD gunstig af bij gevestigde risicovariabelen zoals diabetes en linker ventrikel hypertrofie.16

De resultaten van deze studie ondersteunen verder het toevoegen van het meten van de gezondheidsstatus aan ons huidige klinische arsenaal. Het gebruik van gegevens over de gezondheidsstatus in de klinische praktijk kan een manier bieden voor patiënten om verder te participeren in hun zorg, in dit geval door informatie te verstrekken die nuttig is voor hun risicostratificatie. Een patiënt met hoge SAQ-scores heeft een significant betere prognose dan een patiënt met vergelijkbare coronaire anatomie en comorbide aandoeningen die lagere SAQ-scores heeft. Omgekeerd loopt een patiënt met lage SAQ-scores een verhoogd risico op latere mortaliteit en ziekenhuisopname voor ACS, boven op hun traditionele demografische, cardiale en comorbide factoren.

De studie van Spertus et al10 heeft verschillende beperkingen die de aandacht verdienen. Ten eerste is potentiële selectiebias door ontbrekende beoordelingen een punt van zorg voor bijna alle studies met op enquêtes gebaseerde gegevens. In dit geval ontbrak 19% van de enquêtes, en de auteurs gebruikten meerdere toerekeningsmethoden om te proberen dit probleem op te lossen. Ontbrekende beoordelingen zijn de achilleshiel van gezondheidsstatusonderzoek, maar nieuwere statistische technieken kunnen helpen dit probleem te overwinnen.17

Ten tweede moet de gezondheidsstatus waar mogelijk longitudinaal worden gemeten. Hoewel deze studie de waarde van een enkele meting van de gezondheidsstatus bij de voorspelling van uitkomsten aantoont, is het belangrijk om te weten of seriële metingen een nauwkeuriger beeld zouden geven van de gezondheidsstatus van een patiënt, en of veranderingen in de gezondheidsstatus (bijvoorbeeld dalingen van de ene meting naar de volgende) een robuustere voorspelling van uitkomsten zouden opleveren dan een enkele ‘momentopname’ meting.

Ten slotte, hoewel de studie van Spertus et al10 verder helpt bij het definiëren van een klinische rol voor gezondheidsstatusmetingen, bewijst het niet dat de gestandaardiseerde meting van de gezondheidsstatus en de verbeterde kennis van de prognose zich zullen vertalen in betere uitkomsten voor onze patiënten. Dit is een belangrijk aandachtspunt voor toekomstig onderzoek op dit gebied.

Toekomstige richtingen

Het gebied van gezondheidsstatusonderzoek heeft enorme vooruitgang geboekt, maar onderzoekers moeten zich blijven inspannen om verschillende belangrijke uitdagingen aan te gaan (figuur 2), zoals:

(1) Het ontwikkelen van enquêtes die ontworpen zijn voor snelle toediening, scoring en interpretatie in de klinische praktijk (d.w.z. ingevuld door patiënten in de wachtkamer, met resultaten die onmiddellijk beschikbaar zijn voor clinici).

(2) Het bieden van een betere klinische interpretatie van enquêteresultaten. Hoewel veel onderzoeken naar de gezondheidstoestand “valide en betrouwbaar” zijn, leveren de meeste resultaten resultaten op die geen duidelijke klinische betekenis hebben of een duidelijke klinische respons suggereren. Zo betekenen SAQ-scores op zichzelf niet veel, tenzij ze worden omgezet in categorieën als “ernstig”, “matig”, “licht” of “geen significante” fysieke beperking door angina.

(3) Het uitvoeren van studies met longitudinale metingen van de gezondheidstoestand, en het gebruik van nieuwere statistische technieken om de responsvertekening als gevolg van ontbrekende enquêtes aan te pakken.

(4) Het allerbelangrijkste is dat er studies worden uitgevoerd die specifiek bedoeld zijn om na te gaan of metingen van de gezondheidstoestand, wanneer deze in de klinische praktijk worden gebruikt, de resultaten voor de patiënt, waaronder sterfte, ziekenhuisopname en kwaliteit van leven, kunnen verbeteren. Willen deze studies succesvol zijn, dan moet de gezondheidsstatus veranderbaar zijn en moeten de enquêteresultaten bruikbaar zijn (d.w.z. dat de enquêteresultaten moeten worden gekoppeld aan specifieke klinische acties om de patiëntenzorg te verbeteren). Gelukkig lijken sommige determinanten van de gezondheidsstatus bij patiënten met CAD goede doelen te zijn voor interventie. Angina en depressieve symptomen komen bijvoorbeeld veel voor bij CAD-patiënten, zijn sterk geassocieerd met een slechtere kwaliteit van leven, en kunnen met de juiste erkenning en behandeling worden veranderd.16,18-20

Het is nuttig om een analogie te trekken tussen gezondheidsstatus en bloeddruk. Ten eerste kan geen van beide worden afgeleid uit observatie zonder formele meting. Ten tweede is de meting van de gezondheidsstatus even reproduceerbaar, zo niet beter, dan de meting van de bloeddruk. Ten slotte is de gezondheidsstatus een onafhankelijke voorspeller van het resultaat, vergelijkbaar met de bloeddruk. Toekomstig onderzoek is nodig om te bewijzen dat gestandaardiseerde meting van de gezondheidsstatus klinische beslissingen kan sturen op een manier die de resultaten voor de patiënt zal verbeteren, net zoals de behandeling van hoge bloeddruk de resultaten verbetert.

In de tussentijd moet nog steeds worden overwogen om gezondheidsstatusonderzoeken in de klinische praktijk te gebruiken. Op basis van het bestaande bewijsmateriaal, met inbegrip van de studie van Spertus et al,10 kunnen deze enquêtes de gezondheidsstatus van onze patiënten nauwkeurig meten, waardoor een beter inzicht wordt verkregen in de invloed van ziekte en medische interventie op hun leven; zij kunnen helpen bij klinische beslissingen over behandelingen zoals antianginaletherapie en percutane coronaire interventie, die specifiek bedoeld zijn om de symptoomcontrole, de functionele status en de kwaliteit van leven te verbeteren; en zij kunnen onze beoordeling van de prognose van de patiënt verbeteren. Hopelijk zal in de toekomst gestandaardiseerde meting van de gezondheidsstatus worden gebruikt als een essentieel klinisch instrument dat ons huidige klinische instrumentarium aanvult en de kwaliteit van de zorg die we verlenen rechtstreeks verbetert door de bevordering van patiëntgerichte zorg.

Footnotes