Hamstring blessures: waarom locatie en anatomie belangrijk zijn!

Tracy Ward bekijkt de principes van standaard hamstringrevalidatie, breidt deze uit om te differentiëren naar anatomische locatie binnen de spiergroep, en laat zien hoe dit zich vertaalt in meer specifieke revalidatieprotocollen.

2019 Engeland’s Joe Root praat met Jofra Archer voordat hij het veld verlaat met een hamstringblessure Action Images via Reuters/Andrew Boyers

Hamstringblessures zijn de meest voorkomende zachte weefselblessures die worden gezien bij teamveldsporten en atletiek. Het zeer hoge percentage herblessures (maar liefst één op drie) suggereert dat mogelijke fouten in het blessurebeheer veel voorkomen(1). Deze fouten kunnen bestaan uit een voortijdige terugkeer in de sport, inadequate of niet-specifieke revalidatie, of zelfs een combinatie van bovenstaande.

De clinici plannen de hamstring revalidatie gewoonlijk volgens de genezingsfase van de blessure – d.w.z. het stadium van ontsteking en weefselherstel. Een alternatieve benadering behandelt de beschadigde spier op basis van het mechanisme van het letsel. Bijvoorbeeld, een blessure als gevolg van hardlopen met hoge snelheid en plotselinge versnelling kan een andere revalidatiemethode voorschrijven dan een blessure die verband houdt met rekken en die optreedt bij langzame maar extreme spierverlenging(2,3). Recenter onderzoek van British Athletics suggereert echter dat om de revalidatie resultaten te verbeteren, clinici zich zouden moeten richten op de anatomische locatie van hamstring blessures(4). Zij stellen voor dat de behandeling van geblesseerde hamstrings de verschillende reacties op belasting en genezingssnelheden van de betrokken weefsels – fascie, spier en pees – moet weerspiegelen. Daarom is het bepalen van de plaats van de blessure essentieel.

Weliswaar kan een klinisch onderzoek een hamstring blessure bevestigen, maar het is moeilijk om de exacte anatomische plaats van de beschadiging klinisch te bevestigen (zie figuur 1). Toch zijn er een aantal klinische verschijnselen die wijzen op het betrokken weefsel. Klachten van een plotseling of geleidelijk opkomende pijn in het achterste deel van het bovenbeen kunnen wijzen op een myofasciale blessure. Ondanks klachten van pijn behoudt de sporter gewoonlijk zijn bewegingsbereik en kracht. Degenen die een plotseling begin van pijn melden na het uitvoeren van snelle sprints of sprongen, hebben vaak een blessure op de musculotendineuze verbinding. Een beschadiging van het contractiemechanisme op dit niveau veroorzaakt ernstige pijn, zwakte en bewegingsbeperking. Intrapees letsels ontstaan abrupt door de krachtige mechanismen van sprinten of strekken met hoge snelheid. Symptomen zijn onder meer verlies van bewegingsbereik, kracht en antalgisch lopen.

Een MRI daarentegen kan de exacte plaats en de omvang van het letsel bepalen en helpen bij het inschatten van de terugkeer naar de sport. Bijvoorbeeld, een beschadigde pees zal waarschijnlijk langer nodig hebben om te genezen dan een geblesseerde spier als gevolg van de tijd die nodig is voor collageen synthese, remodellering, en hersteld vermogen om veilig kracht over te brengen (5). Kennis van de specifieke plaats van het letsel helpt de arts om een goede planning te maken en de sporter realistische verwachtingen te geven over de tijdlijn van de revalidatie.

Figuur 1: Anatomische weergave van de locatie van hamstringletsel(3)

Grondbeginselen van hamstringrevalidatie

*Specificiteit

De hamstring bestaat uit drie afzonderlijke spiergedeelten die dezelfde oorsprong hebben en in harmonie samenwerken, maar verschillende individuele acties hebben (zie figuur 2). De biceps femoris is het meest actief tijdens de versnelling en de eindzwaai, waar hij de voorwaartse beweging van het been bij het contact met de grond afremt(4,6). Daarom genereert hij de grootste krachten tijdens sprintactiviteiten. Hij is echter ook kwetsbaar tijdens intense actieve verlengingscontracties(4,7).

Bij de beoordeling van een gekwetste hamstring moet ook rekening worden gehouden met de eerdere blessuregeschiedenis van de atleet. Eerdere schade kan een aanwijzing zijn voor de plaats van het huidige probleem. Bijvoorbeeld, de aanwezigheid van littekenweefsel kan resulteren in verminderde weefselbeweging, wat leidt tot aanzienlijke spanning op het MTJ(7). De semitendinosus is onderhevig aan de grootste verlengingssnelheden; en de semimembranosus is verantwoordelijk voor krachtproductie tijdens de zwaai- en standfase, maar heeft het minste vermogen om te verlengen(3,4). Belastingsprogressies moeten daarom specifiek gericht zijn op het geblesseerde gebied en de rol die het speelt binnen het biomechanische mechanisme.

*Loading

Begin graded running drills al 48 uur na een hamstringblessure; er zijn aanwijzingen dat dit geen nadelige gevolgen heeft, en dat het percentage herblessures afneemt als de sporter weer gaat sporten(8). Progressieve loopoefeningen moeten de snelheid geleidelijk opvoeren naar sprintsnelheid, en actieve verlenging van de spieren bewerkstelligen. Deze progressie zorgt voor een functionele belasting en conditionering van de hamstrings, die hen voorbereidt op het sprinten later(9).

*Kracht & conditionering

Sprinten genereert hoge excentrische krachten in de hamstring spieren. Daarom ontstaat de blessure vaak wanneer het been wordt gestrekt vlak voor het neerzetten van de hiel. Op dit punt in de loopcyclus zijn de spieren op hun maximale lengte terwijl ze ook maximaal samentrekken om het lichaam af te remmen. Met dit in gedachten vergroten excentrische revalidatie-oefeningen de optimale spierlengte voor het genereren van kracht en bootsen ze de biomechanische werking van de hamstrings na. Ze vereisen ook minder belasting om grote krachten in de spier op te wekken, waardoor de totale belasting op het beschadigde weefsel wordt verminderd(10).

Meer dan tweederde van de hamstring blessures treden op tegen het einde van de wedstrijd/wedstrijd wanneer de atleet vaak vermoeid is. In een vermoeide toestand heeft de atleet minder functionele kracht, produceert hij minder excentrische torsie, en bereikt hij mogelijk niet de benodigde spierlengte. Een vermoeide spier loopt meer risico op blessures als hij de belasting en overdracht van energie niet kan opvangen(11).

Een vermoeide hamstring is daarom vatbaarder voor blessures. Het belasten van de hamstrings onder vermoeidheid tijdens revalidatie is een verstandige methode om de spier aan te passen voor deze situaties. Isometrische oefeningen kunnen nuttig zijn om weerstand tegen vermoeidheid te ontwikkelen. Isometrische contracties kunnen ook een ‘veerachtige’ trekrespons in de pees opwekken, terwijl de contractiele elementen onder een verminderde belasting werken(4). Instrueer de atleet deze krachttrainingsoefeningen uit te voeren na deelname aan loopoefeningen om vermoeidheidsweerstand te ontwikkelen.

Weefselspecifieke revalidatie

1) Fascia

Letsel aan het fasciale weefsel voelt aanvankelijk pijnlijker aan vanwege de rijke neurovasculaire innervaties. Deze zelfde factoren bevorderen echter een snelle genezing. Ontsteking en oedeem brengen het herstelproces op gang, en uit onderzoek blijkt dat de helft van de maximale kracht binnen zeven dagen terugkeert en de volledige kracht binnen drie weken(4). Aangezien de spier-pees structuren intact zijn, vordert de revalidatie snel met loopoefeningen en een typisch krachttrainingsprogramma. Er is weinig reden om voorzichtig te zijn of om de hamstring specifiek te isoleren bij deze meer oppervlakkige blessures. Revalidatie moet zich meer richten op het verbeteren van de biomechanica van de onderste ledematen, zoals de heupflexiehoek, rompcontrole, beencoördinatie, gebruik van de armen in rotatie tijdens het hardlopen, en voetcontact met de grond(4).

2) Musculotendineuze junctie

Deze blessures resulteren in onmiddellijke verzwakking als gevolg van schade aan het contractiele deel van de spier, waardoor de krachtopwekkende capaciteit afneemt. Rekken is ook uiterst pijnlijk. Revalidatie dient te beginnen met rustige oefeningen met een lage belasting en een laag volume en een beperkt bereik, zoals isometrie, squats of step-ups(4). De progressie van de oefeningen moet vervolgens gericht zijn op het verhogen van de weerstand tegen vermoeidheid door de belasting te verhogen en het volume te verlagen, de nadruk te leggen op excentrische belasting door middel van heup-gedomineerde oefeningen, en over te gaan op knie-gedomineerde excentrische oefeningen. Introduceer loopoefeningen wanneer het lopen pijnvrij is en de pijnniveaus minder dan 3/10 zijn met minimale rek op de hamstrings.

3) Intra-tendon

Tendongenezing duurt langer dan de andere weefsels vanwege de complexe collageensynthese, remodellering en maturatie die moeten plaatsvinden om de pees te herstellen tot zijn treksterkte. Klinisch kunnen gedeeltelijke intrapees letsels snel lijken te genezen indien het contractiele element van de musculotendineuze eenheid intact blijft(4). Begrijp de fysiologische tijdschaal die nodig is om te genezen, begin de revalidatie aanvankelijk met isometrische oefeningen. Stel excentrische oefeningen uit tot ongeveer drie weken na het letsel om voortijdige belasting te voorkomen. Belast de spier bij het begin ten minste met 80% van een één-repetitie max en blijf de belasting gedurende ten minste 12 weken opvoeren, zelfs als de symptomen verdwijnen(4).

Tabel 1: Belangrijkste hamstring revalidatieprincipes per anatomische locatie

Voorbeeld revalidatieoefeningen

Oefeningen in een vroeg stadium, met lage belasting:

• Squats
• Step-ups
• Hamstring curls (isometrisch of concentrisch)
• Glute bridges (zie figuur 2)

Figuur 2: Glute bridges

Noot: uitvoeren met de voet omhoog op een bankje voor een grotere uitdaging.

Excentrische oefeningen voor de heup:

• Roemeense deadlifts (bilateraal of enkel been – zie figuur 3)
• Prone hip extension (zie figuur 4)

Figuur 3: Roemeense deadlifts

Noot: Maak vorderingen door gewicht toe te voegen en de oefening uit te voeren als een enkel been.

Figuur 4: Prone hip extension oefening

Knee-dominante excentrische oefeningen:

• Nordic hamstring curls

Samenvatting van kernpunten

• Hamstringblessures maken een groot deel uit van de soft-tissue sportblessures, en hebben bovendien een aanzienlijk herbelastingspercentage.
• De diagnose van hamstringblessures moet worden ingedeeld naar anatomische locatie voor een specifieker revalidatievoorschrift, aangezien verschillende weefsels verschillen in hun genezingssnelheid en hun reactie op belasting.
• Bepaal als een blessure aan de fascia, musculotendineuze junctie, of intrapees.
• Volg standaardprincipes van hamstringrevalidatie, waaronder beheer van hardloopbelasting, krachttraining en conditionering voor vermoeidheidsweerstand.