Hafnia alvei Urosepsis in a Kidney Transplant Patient

Abstract

Hafnia alvei, een gramnegatieve facultatief anaërobe, staafvormige bacterie, is een zeldzame oorzaak van infectie bij de mens. Wij rapporteren over een niertransplantatiepatiënt die H. alvei pyelonefritis en urosepsis ontwikkelde. De bron van de infectie blijft raadselachtig, maar is waarschijnlijk het darmkanaal. Adequate antibiotische therapie met cefepime gevolgd door orale ciprofloxacine zorgde voor een snelle oplossing van de symptomen en volledig herstel. H. alvei kan ernstige infectie veroorzaken bij transplantatiepatiënten zonder predisponerende factoren zoals ziekenhuisopname, invasieve procedures of behandeling met antibiotica.

1. Inleiding

Hafnia alvei is een facultatief anaërobe gramnegatieve bacterie die behoort tot de familie van de Enterobacteriaceae. Hoewel dit genus voor het eerst werd beschreven in 1954, is er zeer weinig bekend over zijn rol bij menselijke infectieziekten. H. alvei kan worden aangetroffen in de bodem, in water en bij vele diersoorten, vooral zoogdieren, waar hij voornamelijk het maagdarmkanaal koloniseert. Bij de mens lijkt H. alvei als niet-pathogene bewoner deel uit te maken van het normale darmmicrobioom, hoewel sommige studies concluderen dat deze bacterie aanzienlijke klinische gastro-enteritis veroorzaakt, vooral bij kinderen, maar ook bij volwassen patiënten die lijden aan chronische ziekte of na eerdere antibioticatherapie. Het lijkt erop dat H. alvei een micro-organisme is met een beperkte pathogeniciteit bij de mens dat alleen klinisch significante infecties kan veroorzaken bij immuungecompromitteerde personen, bijvoorbeeld die met maligniteit of na orgaantransplantatie. We beschrijven hier een niertransplantatie ontvanger die leed aan H. alvei urosepsis.

2. Case Report

De 56-jarige vrouw ontwikkelde eindstadium nierziekte als gevolg van IgA-nefropathie. In augustus 2012 onderging ze een preëmptieve niertransplantatie, waarbij ze een niertransplantaat van haar man ontving. Haar posttransplantatiebeloop was stabiel met een serumcreatinine van 0,90 mg/dL (eGFR 75 mL/min), en medische therapie bestond uit tacrolimus (bloedspiegels tussen 5 en 7 ng/mL), azathioprine, simvastatine, en pantoprazol.

Twee dagen voor opname in november 2014 had ze hoofdpijn, rillingen, misselijkheid, herhaaldelijk braken, en diarree. Bij opname had ze koorts van 38°C. Bloedonderzoek toonde een milde leukocytose van 10,5 G/L (neutrofielen 84%) en CRP van 20 mg/dL en haar serumcreatinine was gestegen tot 1,30 mg/dL. Een echografie van de transplantatie was onopvallend. Het urinesediment bevatte meerdere leukocyten en bacteriën. De diagnose van transplantatiepyelonefritis werd gesteld en er werd begonnen met cefepime 2 g b.i.d. Uit kweken van urine- en bloedmonsters die bij de opname werden genomen, werd H. alvei gekweekt, die werd geïdentificeerd met matrix-assisted laser desorption ionisation time-of-flight massaspectrometrie (MALDI TOF) (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Bremen, Duitsland). Er kon geen co-infectie met andere bacteriën worden vastgesteld. De resultaten van antimicrobiële gevoeligheidstesten met het VITEK 2 systeem (bioMerieux) zijn weergegeven in tabel 1.

Onder de antibioticatherapie verdwenen de symptomen en de koorts van de patiënt en daalde het serumcreatinine binnen twee dagen tot 0,90 mg/dL. Na vijf dagen werd overgeschakeld op ciprofloxacine 500 mg b.i.d. en werd de patiënt ontslagen. Bij een poliklinische controle een week later was zij in uitstekende klinische conditie, de laboratoriumparameters waren genormaliseerd, en de antibiotische therapie kon worden gestaakt.

3. Discussie

Hoewel er betrekkelijk weinig bekend is over de rol van H. alvei in klinische infecties bij de mens, komen er toch enkele gemeenschappelijke thema’s naar voren. Ten eerste wordt H. alvei zelden aangetroffen in menselijke specimens, meestal uit de luchtwegen en het maagdarmkanaal, urine, bloed, wonden en abcessen. In de meeste van deze gevallen lijkt de bacterie echter geen verband te houden met de klinische infectie. Bijvoorbeeld, of H. alvei acute gastro-enteritis kan veroorzaken is nog steeds een punt van discussie . Günthard en Pennekamp vonden H. alvei in 80 specimens, maar beschouwden het slechts bij drie patiënten als pathogeen (twee met septicemie en één met peritonitis). Ten tweede lijken de meeste patiënten onderliggende aandoeningen te hebben die hen vatbaar maken voor infectie. In de door Günthard en Pennekamp bestudeerde serie patiënten had bijvoorbeeld 93% van de patiënten een onderliggende aandoening, voornamelijk maligniteit. Ten derde is infectie met H. alvei in de meeste gevallen nosocomiaal. Rodríguez-Guardado vond in een collectief van 36 patiënten met een extra-intestinale infectie door H. alvei gedurende een periode van elf jaar dat 25 nosocomiaal en elf community-acquired waren. Naast onderliggende comorbiditeiten had 76% van de patiënten andere predisponerende risicofactoren zoals chirurgie, intraveneuze katheterinbrenging of antibioticatherapie. En tenslotte werd bij de meeste specimens een co-infectie met andere, meer pathogene bacteriën zoals Staphylococcus aureus gezien.

In onze instelling zijn in de afgelopen tien jaar 40 H. alvei-isolaten gedetecteerd. De meeste positieve specimens werden verkregen uit afscheidingen van de ademhalingswegen bij geïntubeerde patiënten of uit infecties na abdominale chirurgie. Er werden slechts drie positieve bloedkweken gevonden en twee van deze patiënten hadden een onderliggende maligniteit.

Er zijn verschillende gevallen van H. alvei-infectie beschreven bij ontvangers van stamcel- en vooral vaste-orgaantransplantaties. Intestinale kolonisatie en mogelijke infectie met H. alvei zijn gemeld bij een 9-jarig meisje na hematopoëtische stamceltransplantatie voor Fanconi’s anemie. Twee patiënten, een 61-jarige vrouw en een 2-jarige jongen, ontwikkelden een leverabces na levertransplantatie. De eerste patiënt had co-infectie met Enterococcus faecalis en Candida albicans en de tweede met Enterococcus faecalis. Immunosuppressieve en antimicrobiële behandeling zijn gespecificeerd in tabel 2. Günthard en Pennekamp meldden een positief specimen bij een longtransplantatiepatiënt, maar zonder verdere details.

Clinisch significante H. alvei-infectie is ook gemeld bij twee ontvangers van niertransplantaten.

De eerste patiënt was een 69-jarige vrouw die negen jaar na niertransplantatie sepsis en pneumonie ontwikkelde. De basale immunosuppressie bestond uit cyclosporine, azathioprine en steroïden. De patiënte leed ook aan hepatitis C-infectie. Ze ontwikkelde hypotensie, oligurie en coagulopathie en herstelde na hemodynamische ondersteuning en antibiotische therapie met imipenem en claritromycine.

Het tweede geval was een 45-jarige vrouw die leed aan ESRD als gevolg van diabetische nefropathie. Haar beloop na de transplantatie werd gecompliceerd door acute humorale afstoting en chronische afstoting. H. alvei pyelonefritis ontwikkelde zich na ureterale stentimplantatie voor hydroureteronefrose. De patiënt herstelde na behandeling met ceftriaxon, cefixime, en verwijdering van de stent.

Ons geval is vergelijkbaar met deze twee rapporten. We waren ook niet in staat om de bron van de infectie te identificeren. Bepaalde voedingsmiddelen, vooral vlees en vis, kunnen H. alvei in grote hoeveelheden bevatten. Aangezien H. alvei deel uitmaakt van de normale darmmicrobiota, denken wij dat het maag-darmkanaal, zoals gebruikelijk bij urineweginfecties, de meest waarschijnlijke bron van infectie was. Geen van deze niertransplantatiepatiënten had een co-infectie met andere, agressievere bacteriën. De twee andere patiënten hadden echter bijkomende comorbiditeiten, namelijk diabetes bij de ene en hepatitis C-infectie bij de andere patiënt. Bij één patiënt ontwikkelde de H. alvei-infectie zich na een invasieve procedure. De andere twee patiënten hadden een drievoudige immunosuppressieve therapie inclusief prednisolon, terwijl onze patiënt slechts een dubbele therapie zonder steroïden had. Alle drie de patiënten herstelden uiteindelijk na adequate antibiotische therapie.

Concluderend kan H. alvei ernstige infecties veroorzaken zoals urosepsis, pyelonefritis en pneumonie bij ontvangers van een allogeen niertransplantaat. Antimicrobiële therapie met carbapenems, quinolonen, of cefalosporines van de vierde generatie is noodzakelijk om de infectie te genezen.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.