Great Cardiac Vein

Cardiac Venous System

Het myocard wordt hoofdzakelijk door drie groepen aders gedraineerd: (1) het CS en zijn zijrivieren, die het bloed van bijna het hele hart terugvoeren; (2) de voorste hartaders, die hoofdzakelijk de voorste regio’s van het RV en de rechterhartgrens draineren en hoofdzakelijk eindigen in de RA; en (3) het Thebeiaanse veneuze netwerk (venae cordis minimae), dat het kleinere hartveneuze systeem is en bestaat uit kleine veneuze takken die hoofdzakelijk bestaan uit endotheelcellen die continu zijn met de binnenbekleding van de hartkamers. De aders van Thebe draineren het subendocardium en openen rechtstreeks in elk van de vier kamers, maar zijn prominenter aan de rechterkant en, in mindere mate, het LA en soms het LV.53

Normaal gezien heeft het CS vijf zijrivieren van de eerste orde: de grote hartader, de middelste hartader, de kleine hartader, de achterste hartader van het LV, en de schuine ader van het LA (schuine ader van Marshall) (Fig. 27.7). Deze zijrivieren vertakken zich vervolgens in tweede- en derde-orde zijrivieren. De CS voert het bloed terug naar de RA vanuit het hele hart (inclusief de septa) met uitzondering van de voorste regio van het RV en kleine, variabele delen van beide atria en de LV.35

De CS is een korte stam die begint als een voortzetting van de grote hartader en zich uitstrekt vanaf de klep van Vieussens (die vaak de kruising van de CS met de grote hartader markeert) tot aan het ostium van de CS als deze eindigt in de RA. De lengte van de CS varieert van 15 tot 55 mm en de diameter varieert van 6 tot 16 mm in het middengedeelte (afhankelijk van de belastingsomstandigheden en de aanwezigheid van onderliggende hartziekte of voorafgaande hartchirurgie).54

De CS ligt onveranderlijk in het posterieure aspect van de AV-groef in de sulcus tussen de LA en LV en komt uit in de RA. Het coronaire sinus ostium (CS os) is 5 tot 15 mm in diameter en bevindt zich op het posterieure interatriale septum anterieur aan de eustachiuskam en -klep en posterieur aan de tricuspid annulus. De CS os wordt bewaakt door de zeer variabele, halvemaanvormige Thebesiaanse klep, die grosso modo kan worden geïdentificeerd in ongeveer tweederde van de harten. Indien aanwezig, bevindt de klep zich op het posterieure aspect van het CS os en strekt zich in ongeveer de helft van de gevallen uit tot het superieure aspect. De oriëntatie van de Thebesiaanse klep bevordert het inbrengen van de CS vanuit een anterieure (ventriculaire) en inferieure benadering. Soms bedekt de Thebesiaanse klep het CS os bijna volledig, met vorming van fenestraties, en kan het cannuleren van de CS belemmeren.54,55

De voorste interventriculaire vene is de grootste en meest consistente van de cardiale venen. Zij draineert een aanzienlijk deel van de LV voorwand en het interventriculaire septum, begint bij de apex en stijgt naar de basis van het hart in de voorste interventriculaire sulcus, parallel aan de linker anterior descending coronaire slagader. De nervus phrenicus kan dicht bij de laterale takken van deze ader liggen. De voorste interventriculaire vene is de voorste vene die wordt gezien in de rechter anterior oblique (RAO) projectie. Aan de basis van het hart, nabij de bifurcatie van de linker kransslagader, draait de voorste interventriculaire vene lateraal en wordt de “grote hartader”, die langs de linker AV-groef loopt (parallel aan de linker circumflex kransslagader) en zich rond de linkerzijde van het hart wikkelt.54

De grote hartader wordt samengevoegd met de LA oblique ader van Marshall en de posterolaterale ader van de LV om de CS te vormen (zie Fig. 27.7). Naast verscheidene kleinere zijrivieren vanuit het LA en de ventrikels, ontvangt de grote hartader twee hoofdtakken, namelijk de grote linker randader (langs de laterale rand van het hart), en de achterste hartader van de LV (ook bekend als de posterolaterale ader).

De middelste (of “posterieure interventriculaire”) hartader is de grootste proximale zijrivier van het CS en is aanwezig in bijna alle harten. Deze ader draineert de inferieure wanden van beide ventrikels en het interventriculaire septum en loopt samen met de achterste dalende kransslagader in de achterste interventriculaire groef, en voegt zich bij de CS dicht bij de RA-opening of, in zeldzame gevallen, gaat rechtstreeks de RA binnen.

De kleine hartader ontvangt bloed van de achterkant van de RA en RV, loopt in de coronaire sulcus tussen de RA en RV parallel aan de rechter kransslagader, en mondt uit in ofwel de CS, de middelste hartader, of de RA.

Van alle takken van het coronaire veneuze systeem zijn de voorste interventriculaire vene en de middelste hartader de twee meest consistent aanwezige takken. In tegenstelling tot de middelste hartader, varieert de grote hartader aanzienlijk in zijn verloop. Laterale en posterieure veneuze takken worden samen in ongeveer 50% van de menselijke harten gezien, in tegenstelling tot de anterieure interventriculaire en middelste hartaders, die in meer dan 90% worden gezien.56

De veneuze kleppen kunnen de toegang tot de katheter in het coronaire veneuze systeem belemmeren, met name de Thebe-klep, die het CS os in een verscheidenheid van vormen volledig kan bedekken of imperforaat kan zijn. Andere veneuze kleppen, zoals de klep van Vieussens, zijn vaak aanwezig bij de ingangen van de ventriculaire venen in de grote hartader, of bij de ingang van een kleinere vene in een grotere vene. Dit zijn meestal dunne endotheelruggen, die echter weerstand kunnen bieden bij sonderen of bij het doorvoeren van een katheter.