Geschiedenis van de ontwikkeling van de geriatrie in het Verenigd Koninkrijk | Postgraduate Medical Journal

B. BEGINNERS VAN DE GERIATRISCHE MEDICIJN IN HET VK

Marjory Warren (1897-1960)

De “moeder van de geriatrie”, Warren was de meest invloedrijke pionier op het gebied van de geriatrie. Aan het begin van de 20e eeuw waren maar weinig artsen geïnteresseerd in de zorg voor ouderen. Deze situatie veranderde na de aanstelling van Marjory Warren als assistent-geneesheer in het West Middlesex Hospital in 1926.10 In 1935, toen het nabijgelegen Poor Law Infirmary werd geïntegreerd in haar eigen werkplek, kreeg zij de verantwoordelijkheid voor de zorg voor 714 chronisch zieke patiënten, van wie velen bejaard waren.

Zij richtte de eerste geriatrische afdeling op in het Verenigd Koninkrijk. Ze onderzocht systematisch elke nieuwe patiënt. Nadat ze de zieken van de gezonden, de ouderen van de jongeren had gescheiden, stelde ze medische behandeling en revalidatie in. Ontslagen werden gepland – een innovatie in die tijd. Als gevolg van haar werk verminderde zij het aantal chronische bedden tot 240 met een omzet die driemaal zo hoog was als voorheen, en gaf de ongewenste bedden aan borstartsen voor de behandeling van tuberculosepatiënten.

Met eenvoudige maatregelen werd de omgeving van het ziekenhuis voor patiënten en personeel verbeterd. De afdelingen werden opnieuw geverfd. Nieuw felgekleurd beddengoed en gordijnen werden geïnstalleerd. Kluisjes voor individuele patiënten werden aangeschaft, en voor het eerst werden patiënten aangemoedigd uit bed te komen en te lopen. Ze trok de aandacht van een minister van Volksgezondheid, die haar afdeling bezocht nadat het ontslagpercentage 25% had bereikt.

Marjory Warren publiceerde 27 wetenschappelijke artikelen over haar benaderingen van revalidatie in de jaren veertig en vijftig van de vorige eeuw. Deze omvatten haar ideeën over revalidatie van gehandicapte ouderen, vooral beroertepatiënten en geamputeerden. In haar twee belangrijkste publicaties beschreef zij haar benadering van het management en de classificatie van chronisch zieke ouderen (kader 1).11,12 Zij was er sterk van overtuigd dat ouderen met deze aandoeningen moesten worden afgezonderd van chronisch zieke patiënten van andere leeftijden, en behandeld in een aparte geriatrische evaluatie-eenheid binnen het algemene ziekenhuis. Dit model van zorg zou zieke ouderen de beste kans op diagnose en behandeling bieden. Bovendien zouden hun ontslagkansen worden geoptimaliseerd. Warren sloot zich aan bij Charcot’s pleidooi voor een specialisme ouderengeneeskunde.12 Dit zou “beter werk stimuleren en onderzoek initiëren”. Ze vroeg ook om een verandering in de houding van al het medisch en verplegend personeel ten opzichte van bejaarde patiënten.

Naast een pionier op het gebied van revalidatie, was Marjory Warren een begaafd docente. Ze gaf les aan medisch personeel in opleiding en aan collega-consulenten en ze had een grote belangstelling voor de opleiding van verplegend personeel. Veel van haar ideeën staan nog steeds centraal in de moderne geriatrie.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon was de vader van de geriatrie.13,14 Hij was consulent in het Royal Hospital in Wolverhampton, waar zijn belangstelling voor ouderen werd gewekt door een uitbraak van voedselvergiftiging.

Sheldon observeerde veel van de problemen waar ouderen thuis mee te maken kregen. Hij besefte het belang van goede zelfzorg, continentie, gehoor en schoeisel. Van bijzonder belang was zijn erkenning van mobiliteitsproblemen: hij documenteerde dat 11% van de bejaarden aan huis gebonden was. Sheldon raadde thuisfysiotherapie aan. Dit zou uiteindelijk als standaardbehandeling worden erkend. Hij pleitte voor valpreventiestrategieën, zoals voldoende verlichting in huis en de voordelen van trapleuningen.

Norman Exton-Smith (1920-90) en Lord Amulree (1900-83)

Een uitzonderlijk baanbrekend klinisch wetenschapper en onderzoeker, Exton-Smith werkte in het University College Hospital (UCH) in Londen, onder supervisie van Lord Amulree.15 UCH was lange tijd het enige Londense academische ziekenhuis dat betrokken was bij de ontwikkeling van de geriatrie. Amulree had eerder aan het UCH gewerkt, maar was in 1936 ambtenaar geworden bij het Ministerie van Volksgezondheid. Zijn invloed in het Hogerhuis bleek nuttig om de omstandigheden te verbeteren voor chronisch zieke patiënten voor wie hij veel zorg droeg. Bij de oprichting van de National Health Service wilde hij dat hun zorg werd onttrokken aan de controle van de plaatselijke autoriteiten. Dit gebeurde in 1948. Na zijn benoeming tot consulent, en geïnspireerd door het werk van Marjory Warren, ging hij aan de slag om de situatie van oudere gehandicapte patiënten te verbeteren, en ook om de grauwe afdelingen van het St Pancras Hospital (een onderdeel van UCH) te veranderen. Zijn werk met Exton-Smith was een groot succes. Er kwamen bedden vrij als gevolg van ziekenhuisontslagen. De diensten voor ouderen werden uitgebreid en UCH trok een aantal van de slimste en scherpste artsen in opleiding aan.

Zowel Amulree als Exton-Smith waren voorstanders van voortdurende (d.w.z. langdurige) zorg voor ouderen en van huisbeoordelingsbezoeken (niet aangevraagd door een huisarts, ondernomen door de geriater vóór ziekenhuisopname, en zonder vergoeding).16-20 Amulree was aanwezig op de oprichtingsvergadering van de British Geriatrics Society en was de eerste voorzitter, een functie die hij 25 jaar lang verdienstelijk bekleedde.

Exton-Smith werkte ook samen met Doreen Norton, die later de eerste hoogleraar in de gerontologische verpleegkunde werd. Exton-Smith ontwikkelde geriatrisch onderzoek en publiceerde uitvoerig. Hij werd de eerste hoogleraar van het specialisme in Londen aan het UCH in 1973. Een bijzondere interesse was decubitus (hij pionierde met drukmatrassen en was betrokken bij het ontwerp van het moderne Ripple Mattress).21 Andere onderzoeksinteresses waren temperatuurregulatie, het autonome zenuwstelsel, voeding en osteomalacie.22-25 Zijn interesse in cognitieve stoornissen resulteerde in de oprichting van een van de eerste geheugenklinieken.26

George Adams (1916-)

Een andere uitmuntende academische pionier, hij was de eerste geriater die geriatrie doceerde aan studenten.27 Hij werkte als huisknecht voor professor Thomson in het Royal Victoria Hospital in Belfast en werd geïnspireerd door het mededogen van zijn chef met patiënten op de afdelingen voor chronisch zieken in de Poor Law infirmaries. Hij woonde de eerste vergadering bij van de Medical Society for the Care of the Elderly, later omgedoopt tot de British Geriatrics Society. Hij ontmoette Marjory Warren en woonde een van haar zaalrondes bij. Na zijn terugkeer in Belfast schreef hij: “Zij gaf me een praktische illustratie van wat we ooit zouden kunnen hopen te bereiken met het menselijk wrak op de overvolle afdelingen van het City Hospital”.

Adams opende later de eerste speciaal gebouwde revalidatie-afdeling voor ouderen in het Verenigd Koninkrijk, Wakehurst House in het Belfast City Hospital. Hij publiceerde veel, waarbij zijn bijzondere onderzoeks- en klinische belangstelling uitging naar cerebrovasculaire aandoeningen en invaliditeit. Hij werd in 1971 benoemd tot voorzitter van de geriatrie in Belfast, slechts de tweede geriater in die tijd die een dergelijke positie bekleedde, en was voorzitter van de British Geriatrics Society.

Boorte van de British Geriatrics Society

Trevor Howell was oorspronkelijk een huisarts wiens belangstelling voor ouderengeneeskunde werd gestimuleerd nadat hij verantwoordelijk werd voor de gepensioneerden van Chelsea. Hij werd benoemd tot consulent-arts in Battersea en opende daar een van de eerste geriatrische afdelingen.28-30 In 1947 riep hij een vergadering bijeen om artsen en een orthopedisch chirurg (Lionel Cosin) bijeen te brengen, die allen een speciale belangstelling voor ouderen hadden. Zij hadden vaardigheden op het gebied van revalidatie, incontinentiebeheer en beoordeling in de thuissituatie (kader 2).

De vergadering was de eerste van de Medical Society for the Care of the Elderly. Nascher’s term “geriatrie” herleefde in 1959, toen de vereniging werd omgedoopt tot de British Geriatrics Society om de wetenschappelijke basis van de ouderengeneeskunde te benadrukken.

Deze bijeenkomst zou het begin zijn van een revolutie in de ouderenzorg. Deze pioniers haalden de Minister van Volksgezondheid over om meer geriaters aan te stellen als onderdeel van de uitbreiding van de ziekenhuisconsulenten van de nieuwe NHS. Naar het voorbeeld van Marjory Warren moesten zwakke of gehandicapte patiënten onder de hoede van een geriater komen en uitvoerig worden beoordeeld door een interdisciplinair team. Degenen die herstelden werden naar huis ontslagen; degenen die zwak waren maar geen 24-uurs verpleging nodig hadden werden opgenomen in een verpleeghuis voor langdurig verblijf. Patiënten die voorheen als “seniel” of invalide werden beschouwd, werden opnieuw beoordeeld en bleken vaak een veranderbare organische ziekte te hebben; velen konden worden gerehabiliteerd. Naarmate meer oudere patiënten naar huis terugkeerden, kwam er meer ruimte op de afdelingen, die werden herschilderd en opgewaardeerd.

Ontwikkeling van de orthogeriatrie

Twee orthopedische chirurgen verdienen bijzondere aandacht: Cosin en Devas, en één arts, Bobby Irvine.

Lionel Cosin was de grondlegger van het geriatrisch dagziekenhuis,31 en tevens een pionier op het gebied van orthogeriatrie en revalidatie. Hij was opgeleid als algemeen chirurg, maar had een genie voor revalidatie. Aanvankelijk werkte hij in 1940 in Orsett in Essex, waar hij oorlogsslachtoffers opereerde. Hij nam ook de verantwoordelijkheid over voor 300 chronisch zieke bedden. Cosin begon patiënten op te nemen van wie gedacht werd dat ze permanente verzorging nodig hadden ten gevolge van een femurhalsfractuur. Na hen te hebben geopereerd, begon hij met de revalidatie met behulp van een fysiotherapeut, en velen werden ontslagen. Cosin verhuisde naar Oxford waar hij het eerste speciaal gebouwde geriatrische dagziekenhuis (in wezen een ziekenhuis zonder bedden) ontwikkelde dat in 1957 werd geopend.32 Cosin zag de noodzaak in om oudere mensen terug naar hun eigen huis te krijgen. In het dagziekenhuis konden zij terecht voor multidisciplinaire beoordeling, medische behandeling en revalidatie. De doelstellingen van geriatrische dagklinieken werden later gedefinieerd door Brocklehurst en Tucker.33,34 Deze omvatten medische en verpleegkundige zorg, revalidatie, sociale en recreatieve activiteiten, en ontlasting van de verzorgers.

Michael Devas werd in 1957 benoemd tot consulent orthopedie in Hastings. Hij beschouwde zichzelf als een “nederige timmerman” en had “artsen nodig om hem te vertellen wat er mis was met de patiënten”.35 Hij werkte samen met zijn collega Bobby Irvine, een consulent-geriater, aan gecombineerde arts-chirurgische zaalrondes. Op die manier creëerden zij de wereldberoemde orthogeriatrische liaison in Hastings.36,37 Devas raadde vroegtijdige operatie aan voor zelfs de zwakste oudere patiënten, en moedigde vroegtijdige revalidatie aan.38 Deze aanpak zorgde ervoor dat veel van deze patiënten uiteindelijk zouden lopen en naar huis zouden terugkeren om onafhankelijk te worden. Hij stelde dat “de eerste stap in revalidatie de eerste stap is”.35 Een andere klinische interesse van hem was de revalidatie van oudere geamputeerden.39 Door het belang van orthogeriatrische revalidatie te benadrukken, neemt het NSF voor ouderen dit belangrijke onderwerp op in het hoofdstuk over vallen (standaard 6).40

Ontwikkeling van de ouderdomspsychiatrie

De ouderdomspsychiatrie begon in het begin van de jaren vijftig. Psychogeriatrische evaluatieafdelingen bevonden zich aanvankelijk in krankzinnigengestichten. Later werden aanvullende diensten geïntroduceerd, waaronder dagziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen.41 Het onderscheiden van lichamelijke en geestelijke ziekten bij kwetsbare ouderen kan een aanzienlijke uitdaging zijn, waarbij de gecombineerde vaardigheden van zowel de arts als de psychiater op de proef worden gesteld. Tom Arie pionierde met een afdeling waar geriaters en psychiaters hand in hand samenwerkten om effectieve medische zorg te leveren.42 Hij ontwikkelde de psychiatrisch-geriatrische assessment unit, die destijds politieke steun kreeg.43,44 Later werd duidelijk dat dergelijke units niet essentieel waren, op voorwaarde dat beide diensten zich in de nabijheid bevonden om de contacten tussen de specialismen te vergemakkelijken. Deze benadering is vandaag de dag nog steeds van kracht.

Dagbehandeling wordt al vele jaren gebruikt door psychiaters. Het is beschreven als een “geschenk aan het einde van de oorlog in 1946 aan de geneeskunde”. Arie omschrijft de rol van dagbehandeling beknopt als het uitbreiden van het bereik van psychiatrische diensten naar mensen voor wie institutionele zorg ofwel onnodig of ongewenst is, ofwel niet beschikbaar.45

Geriatrische geneeskunde “helden”

Vele artsen hebben belangrijke bijdragen geleverd aan de zorg voor oudere mensen. De ruimte staat ons niet toe hen allemaal te huldigen, maar we hebben enkele mensen uitgekozen die de zorg voor ouderen hebben helpen verbeteren en de status van het specialisme hebben verhoogd (kader 3).

Innovaties in de ouderengeneeskunde

De innovaties in de ouderengeneeskunde die door geriaters zijn gepionierd of aangepast, kunnen worden onderverdeeld in thema’s en diensten.

Thema’s

• Bewustwording van atypische en aspecifieke presentatie van acute ziekten op oudere leeftijd.

• Een totaalaanpak van ouderen met co-morbiditeit en complexe handicaps.

• Interdisciplinair teamwerk en uitgebreide geriatrische assessment.

• Het centrale belang van revalidatie.

• Herkenning van stress van zorgverleners; respijtzorg.

• Het onderwijs in de ouderengeneeskunde aan medische undergraduates.

Diensten

• Multidisciplinaire casusbespreking.

• Geriatrisch dagziekenhuis.

• Domicilievisites (visites van een geriater bij een patiënt thuis op verzoek van de huisarts).

• Gemeenschapsgeriatrie.

• Outreachende poliklinieken in huisartsenposten.

• Ouderenpsychiatrie.

• Orthogeriatrische liaison.

• Revalidatie-afdelingen en diensten voor beroerte.

• Specialistische klinieken-bijvoorbeeld vallen, parkinsonisme, beroerte.

• Snelle evaluatie klinieken.

De jaren 1960 en 1970: uitbreiding en antipathie

Er deden zich opmerkelijke verbeteringen voor in de medische zorg voor patiënten die werden behandeld op geriatrische afdelingen. In de jaren zestig nam het aantal aanstellingen van geriaters als consulent snel toe. Van een totaal van vier geriaters in 1947, waren er meer dan 300 in 1973, velen van overzee. Er werden academische afdelingen opgericht. De eerste leerstoel voor geriatrie werd in 1965 in Glasgow opgericht.48

Ondanks de toename van het aantal geriaters waren er nog steeds problemen met de personeelsbezetting. Sommige huisartsen betwijfelden de noodzaak van een apart specialisme; het werd soms beschouwd als een specialisme waartoe men zich kon wenden voor die artsen die elders niet aan de bak kwamen. Sommigen vonden dat geriatrie een derderangs specialisme was, met een inferieure status (een echo van het beeld van een “werkhuisarts “55). Deze antipathie tegen de geriatrie werd weerspiegeld in de negatieve houding van veel stagiairs, die een betrekking in de geriatrie met minachting beoordeelden. Studenten geneeskunde werden niet geïnspireerd door het beeld van de geriatrie. Een student zette daar echter vraagtekens bij en vroeg zich af waarom zoveel studenten en artsen het opwindende potentieel van het specialisme niet zagen.56