Geneesmiddelentekorten bedreigen de veiligheid van patiënten

Samenvatting en inleiding

Inleiding

Het is juli, en niet alleen de stijgende temperatuur en luchtvochtigheid maken dit tot een zomer van ongenoegen. Zorgverleners voelen ook de hitte van een alarmerend aantal geneesmiddelentekorten van kritisch belangrijke medicijnen. Tekorten aan geneesmiddelen kunnen een belangrijke behandeling in gevaar brengen of vertragen en leiden tot medicatiefouten. Volgens rapporten die bij ISMP zijn ingediend, maken zorgverleners zich meer dan ooit zorgen over hoe frequente medicijntekorten de patiëntenzorg negatief beïnvloeden en een enorme hoeveelheid ziekenhuismiddelen uitputten om het groeiende probleem aan te pakken.

Terwijl medicijntekorten al lang een probleem zijn in de gezondheidszorg, is het aantal ervaren in de afgelopen paar maanden ongekend, vooral met medicatie die veel wordt gebruikt, waaronder noodmedicijnen, pijnmedicatie en anesthesiemiddelen. Uitgebreide lijsten van geneesmiddelentekorten worden bijgehouden door de FDA (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/ucm050792.htm) en de ASHP (http://www.ashp.org/shortages?WT.ac=hp_PopLinks_Drug_Shortages). De lijst van de ASHP, die wordt ondersteund door de Drug Information Service van de Universiteit van Utah, is uitgebreider dan de lijst van de FDA, die alleen tekorten van medisch noodzakelijke producten bevat gezien hun aanzienlijke impact op de volksgezondheid. Een product wordt als medisch noodzakelijk beschouwd als het wordt gebruikt om een ernstige ziekte of medische aandoening te behandelen of te voorkomen, en er geen andere beschikbare bron van dat product is of een alternatief geneesmiddel dat door medisch personeel als een adequaat substituut wordt beoordeeld.

Frustratie is groot nu zorgverleners regelmatig te maken krijgen met uitputting van voorraden van kritieke geneesmiddelen, vaak zonder voorafgaande kennisgeving, en vervolgens moeten klauteren om aanvaardbare en veilige alternatieven te bedenken. Maar het gebruik van alternatieve geneesmiddelen, doseringssterktes of doseringsvormen vereist vaak andere overwegingen voor dosering, bereiding en toediening, wat de zorg alleen maar complexer maakt. Dit verhoogt het risico op ernstige fouten, vooral wanneer de geneesmiddelen die schaars zijn, geneesmiddelen zijn met een hoog waarschuwingsniveau.

Het HYDROmorphone-tekort is een uitstekend voorbeeld. Zoals aanbevolen in ons artikel over de veiligheid van opioïden (www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20070222.asp), zijn veel organisaties overgestapt van een 2 mg/mL (1 mL) ampul of spuit naar een 1 mg/mL (1 mL) ampul of spuit om het risico op een overdosis te beperken. In sommige ziekenhuizen stuitte de overschakeling aanvankelijk op weerstand, maar volharding leidde tot succes. Toen waren de 1 mg/mL (1 mL) ampullen niet meer beschikbaar, zodat ziekenhuizen overschakelden op een 1 mg/mL (1 mL) Carpuject voorgevulde spuit. Nu is Carpuject niet meer verkrijgbaar en zijn de ampullen van 1 mg/ml (1 ml) nog steeds schaars. In sommige ziekenhuizen zijn alleen nog de ampullen van 2 mg/ml (1 ml) verkrijgbaar. Als het gebruik van HYDROmorphone hoog is, zou de bereiding van 1 mg/mL spuiten uit de 2 mg/mL ampullen door de apotheek moeilijk zijn. Daarom vielen deze ziekenhuizen terug op de 2 mg/mL concentratie, waarbij het risico op een fout bijzonder groot is omdat het personeel gewend is geraakt aan de 1 mg/mL sterkte. Nu zijn de 2 mg/ml-ampullen schaars, waardoor ziekenhuizen wellicht de 4 mg/ml- of 10 mg/ml-sterkten van HYDROmorphone in voorraad moeten nemen. Het risico van een mogelijk fatale fout is onder deze omstandigheden onaanvaardbaar hoog.

Het propofol-tekort biedt een ander voorbeeld van het vragen aan behandelaars om snel te wennen aan het gebruik van een nieuw geneesmiddel met een hoog alertheidsniveau, waardoor het risico van een fout toeneemt. Propofol wordt al jaren buiten de operatiekamer gebruikt, dus veel zorgverleners zijn bekend met de effecten, de dosering en de toedieningsprocedures. Propofol is zelfs het voorkeursmedicijn geworden in veel protocollen voor procedures. Op sommige locaties moeten de procedures die voorheen met propofol werden uitgevoerd, nu met een alternatief sedatiemiddel worden uitgevoerd, waarvoor andere parameters voor het voorschrijven, de voorbereiding, de opslag, de dosering, de bewaking van de patiënt en het herstel van de effecten nodig kunnen zijn. Door het gebruik van een onbekend alternatief middel voor sedatie te vereisen, lopen patiënten een aanzienlijk risico om het slachtoffer te worden van een schadelijke medicatiefout.

Onze nieuwsbrief van 17 juni 2010 en een recente mededeling van het National Alert Network van ASHP en ISMP (www.ismp.org/NAN/files/NAN-201006.pdf) beschreven een vergelijkbare bezorgdheid over het tekort aan EPINEPHrine 1 mg/10 ml (0,1 mg/mL) voorgevulde spuiten voor gebruik in noodgevallen. Zowel de codekaarten van ziekenhuizen als de medicijndozen van de spoedeisende medische hulp (EMS) bevatten deze spuiten voor de behandeling van patiënten in de pre-hospitale setting. Omdat deze spuiten niet langer verkrijgbaar zijn bij de enige fabrikant van dit product, moeten de hulpverleners, wanneer het product op is, een geconcentreerde vorm van het geneesmiddel verdunnen alvorens het toe te dienen. Voor het overgrote deel van de patiënten in de intramurale omgeving zullen deze extra stappen slechts geringe vertragingen bij de toediening van het geneesmiddel veroorzaken. Stelt u zich echter een medisch hulpverlener voor die een patiënt verzorgt die bij een auto-ongeluk om 2 uur ’s nachts vanuit het voertuig tegen bomen en struiken op een donkere helling is terechtgekomen. In plaats van een goed gelabelde injectiespuit te pakken na het aanleggen van een infuuslijn, moet de hulpverlener nu verschillende onderdelen – injectiespuit, naald, verdunningsmiddel, ampul met geneesmiddel – bij elkaar zoeken om de injectie voor te bereiden. In het verleden hebben we berichten ontvangen over zorgverleners die de etiketten op kleine EPINEPHrine-ampullen verkeerd lazen en deze verwarden met ePHEDrine, of een dosis verkeerd berekenden op basis van verhoudingsuitdrukkingen van 1:1.000 of 1:10.000, wat vaak leidt tot fatale 10-voudige overdoses.

Regretably, we geloven dat de prognose voor medicijntekorten grimmig is. Er is weinig verlichting in zicht om de snelle escalatie van tekorten te stoppen, grotendeels omdat de omstandigheden die leiden tot tekorten gevarieerd zijn en FDA de nodige regelgevende autoriteit ontbeert om proactief potentiële tekorten te beheren. Het is niet altijd duidelijk wat de oorzaak is van geneesmiddelentekorten, aangezien geneesmiddelenfabrikanten niet verplicht zijn de onderliggende reden bekend te maken of de FDA in kennis te stellen van een besluit om de productie stop te zetten, tenzij zij de enige leverancier van het product zijn en het om een medisch noodzakelijk product gaat. Er zijn maar weinig fabrikanten die brieven naar zorgverleners sturen over de reden van het tekort en de verwachte duur ervan, wat zeer frustrerend is voor het personeel in de gezondheidszorg. De lijsten met geneesmiddelentekorten die op de websites van de ASHP en de FDA worden bijgehouden, proberen in zeer algemene termen een reden voor het tekort te geven.

Enkele van de meer voorkomende redenen voor geneesmiddelentekorten zijn de volgende:

• Beschikbaarheid van bulk en grondstoffen die worden gebruikt voor de productie van geneesmiddelen, waarvan 80% afkomstig is van buiten de VS

• Verlenging of stopzetting van de productie als reactie op een handhavingsactie van de FDA met betrekking tot niet-naleving van goede productiepraktijken die tijdens een inspectie zijn vastgesteld

• Verplichte terugroeping van een geneesmiddel nadat de fabrikant een probleem met het geneesmiddel heeft ontdekt, zoals onopzettelijke bacteriële of schimmelbesmetting

• Wijziging in de fabrikant of productformulering (bijv.g., inhalatoren zonder chloorfluorkoolstoffen) die de productie vertraagt

• Bedrijfsbeslissing van de fabrikant om de productie van een geneesmiddel stop te zetten vanwege de beschikbaarheid van generieke producten, het verlopen van het octrooi, de marktomvang, de goedkeuringsstatus van het geneesmiddel, vereisten voor naleving van de regelgeving, de verwachte klinische vraag en/of herallocatie van middelen voor andere producten (FDA is niet bevoegd om van een bedrijf te eisen dat het doorgaat met de productie van een medisch noodzakelijk product)

• Fusies van fabrikanten die de focus van productlijnen verkleinen, waardoor bepaalde producten worden stopgezet, of de productie van een geneesmiddel naar een nieuwe faciliteit verplaatsen, waardoor de productie vertraging oploopt

• Slechte bestelpraktijken voor voorraden, het aanleggen van voorraden voor prijsstijgingen en hamsteren als gevolg van geruchten over een naderend tekort

• Onverwachte toename van de vraag naar een geneesmiddel wanneer een nieuwe indicatie is goedgekeurd, het gebruik verandert als gevolg van nieuwe therapeutische richtlijnen of als er een grote ziekte uitbreekt

• Natuurrampen waarbij productiefaciliteiten betrokken zijn of die leiden tot een vraag naar bepaalde klassen geneesmiddelen om slachtoffers van rampen te behandelen.

De FDA heeft ook melding gemaakt van een aanhoudende trend bij sommige oudere steriele injecteerbare producten die ertoe heeft geleid dat minder bedrijven deze essentiële producten maken omdat ze niet zo winstgevend zijn als nieuwere middelen. Bovendien zeggen sommige farmaceutische bedrijven dat ze geen extra middelen willen investeren om de nieuw vereiste FDA-goedkeuring te krijgen voor geneesmiddelen die eerder werden geproduceerd onder een grootvaderclausule zonder expliciete FDA-goedkeuring. De weinige bedrijven die deze producten blijven maken, gebruiken hun productielijnen voor meerdere producten, zodat de planning van de productie van de oudere producten zeer krap is. De productielijnen draaien vaak op maximumcapaciteit en kunnen gewoonlijk niet worden opgevoerd om aan de toegenomen vraag te voldoen. Als er zelfs maar kleine vertragingen of productieproblemen zijn, ontstaat er meestal een tekort. Een andere factor is het lage voorraadpeil in de bedrijven. Tekorten ontstaan zeer snel wanneer de productie om een of andere reden stokt. Capaciteits- en voorraadproblemen worden beheerd door de farmaceutische bedrijven. De FDA kan de bedrijven niet verplichten hun capaciteit te verhogen of hogere voorraadniveaus aan te houden om tekorten te helpen voorkomen. FDA kan echter wel de goedkeuring vergemakkelijken van nieuwe fabrikanten die bereid zijn om deze oudere geneesmiddelen te maken, die kwetsbaar zijn voor tekorten.

Wat de oorzaak ook is, medicijntekorten zijn vandaag de dag een belangrijk probleem voor de patiëntveiligheid in de gezondheidszorg geworden. De urgentie van deze situatie suggereert dat de huidige “business as usual” benadering in alle opzichten jammerlijk inadequaat is; deze kwestie vereist een reactie van het ramptype. ISMP en ASHP zijn geïnteresseerd in het gezamenlijk organiseren van een openbare vergadering en het uitnodigen van belangrijke belanghebbenden die de FDA, de farmaceutische industrie, gezondheidszorgbeoefenaars, regelgevende instanties en experts op het gebied van medicatieveiligheid vertegenwoordigen, om de omvang van dit probleem te verkennen en te verduidelijken, en om een plan te ontwikkelen om het optreden van geneesmiddelentekorten te verminderen en ze beter te beheren wanneer ze zich voordoen. Aanhoudende passiviteit in deze kwestie zal ongetwijfeld resulteren in veel meer dan een zomer van ontevredenheid.