Gebruik van de Combitube voor onderhoud van de luchtweg tijdens percutane dilaterende tracheostomie

Discussie

In deze studie hebben wij de Combitube geëvalueerd voor onderhoud van de beademing tijdens percutane dilaterende tracheostomie. De potentiële voordelen ten opzichte van onze standaardtechniek met de tracheale buis zijn: geen noodzaak voor laryngoscopie en heraanpassing van de bestaande tracheale buis; de trachea is vrij en onbelemmerd; de bloedstroom naar de trachea wordt niet belemmerd door de tracheale buis; verminderde kans op verlies van de luchtweg. De Combitube is met succes gebruikt voor luchtwegbeheer bij chirurgische tracheostomie, maar niet bij percutane dilatatie van de tracheostomie. Deze laatste techniek wordt routinematig gebruikt voor alle tracheostomieën in onze ICU (ongeveer 600 PDT’s in de afgelopen 5 jaar). In vergelijking met chirurgische tracheostomie kan deze techniek door anesthesisten aan het bed worden uitgevoerd, waardoor de problemen van het vervoer van ernstig zieke patiënten worden vermeden.

Alle plaatsingen van de Combitube waren noodzakelijkerwijs oesofageaal, aangezien de patiënten al een tracheale buis in situ hadden. Er waren geen problemen bij de overgang van een tracheale luchtweg naar de Combitube, behalve bij één patiënt met een niet gediagnosticeerde slokdarm strictuur die het onmogelijk maakte om de Combitube door te voeren. We hebben geen informatie over de werkelijke incidentie van strictuur in de slokdarm, maar denken dat die zeer laag is, zodat dit probleem het gebruik van de Combitube in klinische omgevingen zelden in de weg hoeft te staan. We waren ook niet in staat om adequate beademing bij twee patiënten tot stand te brengen als gevolg van een slechte longcompliance. Dit probleem had kunnen worden vermeden door een strengere selectie van patiënten. Bij één patiënt was re-intubatie nodig vanwege ernstig larynxoedeem, een onverwachte bevinding die wellicht voorkomen had kunnen worden door directe laryngoscopie voorafgaand aan het inbrengen van de Combitube. Er is slechts een klein risico op luchtwegproblemen bij het wisselen van een tracheale tube naar de Combitube en deze laatste kan zeer doeltreffend zijn bij patiënten met een abnormale anatomie. Bovendien geldt dit risico nog steeds als de tracheale tube wordt teruggetrokken voor het inbrengen van de tracheostomie. Een oplossing voor de patiënt die re-intubatie nodig heeft, zou kunnen zijn om een gomelastische bougie in de trachea te laten totdat de plaatsing van de Combitube zeker is.

De gemiddelde PaO2 tijdens beademing via de Combitube bleek in eerdere studies significant hoger te zijn en men dacht dat dit te wijten was aan een auto-PEEP (positieve end-expiratoire druk) die tijdens de beademing via de Combitube werd opgewekt. Echter, in onze studie konden we geen significante verandering in de partiële zuurstofdruk aantonen, hoewel vergelijkbare ventilator instellingen en FIO2 werden gehandhaafd gedurende de gehele studie. De stijging van de PaCO2 tijdens beademing via de Combitube was statistisch niet significant en klinisch gezien lagen de gemiddelde waarden binnen het normale bereik. De stijging van de luchtwegdruk die optrad tijdens beademing via de Combitube was wederom niet statistisch significant.

Bij de 17 patiënten met adequate beademing via de Combitube was de uitvoering van PDT zowel veilig als gemakkelijk. Na het inbrengen van de Combitube hoefde de anesthesist de luchtweg niet aan te passen, in tegenstelling tot de uitvoering van een standaard PDT met de tracheale buis in situ. Wij zouden echter geen enkele anesthesist-operator techniek aanbevelen, omdat wij van mening zijn dat deze inherent onveilig is bij een kritiek zieke patiënt. Alle 17 tracheostomies werden met succes binnen 30 minuten geplaatst.

Hoewel de trachea in alle gevallen gemakkelijk kon worden ingebracht, waren wij bezorgd dat, met de Combitube in de oesofageale positie, het mogelijk was dat het opblazen van de manchet een verplaatsing van de trachea zou kunnen veroorzaken. Onze CT scans van de hals met een Combitube in situ toonden verplaatsing van de luchtpijp naar rechts. Wij denken dat dit te wijten kan zijn aan de voorwaartse en laterale beweging van de luchtpijp na het opblazen van de distale manchet. Het is daarom mogelijk dat het luchtvolume in de distale rand tot het minimum moet worden beperkt dat voldoende is voor een effectieve afdichting, omdat een grotere verplaatsing problemen zou kunnen veroorzaken tijdens het uitvoeren van de tracheostomie. Bovendien moet de nodige voorzichtigheid worden betracht bij het inbrengen van de percutane naald in de trachea.

De larynxmaskerluchtweg (LMA) is gebruikt tijdens de uitvoering van PDT. Het gebruik ervan wordt afgeraden bij patiënten met verminderde gastro-intestinale motiliteit en bij patiënten met stijve, niet-conforme longen. Hoewel de LMA kan worden gebruikt met positieve-drukbeademing, is een hoge opblaasdruk vereist bij patiënten met slechte longcompliance, bij wie adequate beademing onwaarschijnlijk is en maaginsufflatie mogelijk is. Wij hebben soortgelijke problemen met de Combitube ondervonden bij twee van onze patiënten, bij wie geen adequate beademing kon worden vastgesteld als gevolg van hun slechte longcompliance. Het voordeel van de Combitube ten opzichte van de LMA in deze situatie zou zijn dat het de slokdarm met de distale rand zou afsluiten tegen maaginsufflatie en aspiratie van de maaginhoud.

Er was eerder opgemerkt dat de tong tijdens de beademing met de Combitube kan verkleuren en dit was voor ons aanleiding om de druk in de manchetten te meten om te zien of deze te hoog was. Wij hebben de druk-volume verhouding gemeten bij het stapsgewijs opblazen van de faryngeale en oesofageale manchetten voor, tijdens en na het inbrengen. De gebruikte opblaasvolumes lagen binnen de door de fabrikant aanbevolen marges. Het is geruststellend dat het drukverschil in de proximale manchet binnen een aanvaardbaar bereik bleek te liggen. Er werd echter een hoog gemiddeld (SD) drukverschil (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa) waargenomen in de distale (oesofageale) manchet. Er is een aanzienlijke vermindering van het manchetvolume nodig om de druk binnen de manchet te verlagen tot minder dan de verwachte capillaire perfusiedruk en wij zijn van mening dat dit nader moet worden onderzocht. Bij de beoordeling met behulp van glasvezel is gebleken dat een druk van meer dan 5,0 kPa op de tracheale mucosa onder de manchet resulteerde in een totale afsluiting van de mucosale bloedstroom. Veilige langdurige tracheale intubatie rechtvaardigt een tracheale manchet die meegaand en vervormbaar is en gemakkelijk kan worden opgeblazen tot een volume dat groter is dan de trachea met handhaving van een intracuff druk van minder dan 4,0 kPa . De druk die op het slokdarmslijmvlies wordt uitgeoefend zonder de bloedstroom van het slijmvlies in gevaar te brengen, is niet bekend, maar kan hoger zijn dan in de luchtpijp, aangezien de luchtpijp beter te distenseren is dan de luchtpijp. Het is wellicht mogelijk om de distale manchet aan te passen tot een hoog volume en lage druk type om het drukeffect op de slokdarmslijmvlies te minimaliseren. De veranderingen in compliance in de distale manchet bij hoge opblaasvolumes wijzen erop dat de elastische component van deze manchet overmatig wordt uitgerekt. Voor zover wij weten moet nog worden bepaald welke intracuff druk nodig is om te beschermen tegen regurgitatie van maaginhoud.

Een mogelijk nadeel dat wij bij één patiënt ondervonden, was dat het naderhand onmogelijk bleek om tracheale uitzuiging via de Combitube in de oesofageale positie uit te voeren, hoewel dit in ieder geval vóór de plaatsing van de Combitube was uitgevoerd. Dit was geen groot probleem, aangezien deze en alle andere tracheostomieën binnen 30 minuten tot stand waren gebracht. De faryngeale bloeding die bij twee patiënten werd gezien, kan te wijten zijn aan trauma van het uiteinde van de Combitube dat relatief stijf is of mogelijk aan een gebrek aan expertise in het gebruik van de Combitube. Het strekken van hoofd en nek moet worden vermeden en de tip van de Combitube moet goed worden gesmeerd vóór het inbrengen om dit probleem te minimaliseren.

Concluderend geeft deze kleine studie aan dat bij geselecteerde IC-patiënten de Combitube een alternatieve techniek van luchtwegcontrole kan zijn, die een heldere, ongeblokkeerde trachea oplevert tijdens percutane dilatationele tracheostomie. Uit onze resultaten blijkt dat patiënten die niet geschikt zijn voor deze methode, onder meer patiënten zijn met een voorgeschiedenis van slokdarmaandoeningen, met uitgesproken niet-conforme longen, oedeem van de bovenste luchtweg en patiënten die zeer frequent tracheale uitzuigingen nodig hebben.