Geïsoleerde eerste ribfractuur bij sporters | British Journal of Sports Medicine

DISCUSSION AND LITERATURE REVIEW

Fracturen van de eerste rib zijn gemeld als gevolg van: (a) direct uitwendig trauma1-9-bijvoorbeeld een trap rechtstreeks tegen de rib; b) indirect trauma1,3,6,7,10-13-bijvoorbeeld vallen op een uitgestrekte arm, hyperabductie van de arm, een klap tegen de schouder; c) vermoeidheid, stressfracturen,2,3,6,13-24 of gewelddadige spiercontractie.3,13,14,21,23,25-27 Eerste ribfracturen kunnen geïsoleerd zijn of voorkomen in associatie met andere ribfracturen1,2,4-6,8,9,21 en bevinden zich meestal in een gebied van anatomische zwakte (een ondiepe depressie voor de subclavische slagader).11,13,17,26,28

Alle andere ribben verschillen van de eerste rib omdat deze diep geplaatst is en aan alle kanten beschermd wordt door de schoudergordel en door de regionale musculatuur. Geïsoleerde breuken van de eerste rib zijn zelden het gevolg van direct uitwendig geweld. Als dit de oorzaak is, zijn er vaak andere geassocieerde breuken (sleutelbeen, scapula) en grote bezorgdheid dat er geassocieerd letsel kan zijn aan de subclavische vaten, plexus brachialis, of het borstvlies.2,29 De eerste gemelde geïsoleerde breuk van de eerste rib was het gevolg van herhaalde trappen tijdens een vechtpartij en leidde snel tot de dood door de geassocieerde scheuring van de subclavische vaten.5

De eerste rib is acuut gebogen, gewoonlijk de kortste rib, en is breed en plat.30 Hij helt schuin naar beneden en naar voren naar zijn sternale uiteinde, waarbij hij een boog van 180° omsluit. Het bovenvlak van de afgeplatte schacht wordt schuin doorsneden door twee ondiepe groeven, voor de subclavische ader en slagader, gescheiden door een lichte ribbel die aan de binnenrand eindigt als een klein, puntig uitsteeksel, de scalenusknobbel, voor de aanhechting van de m. scalenus medius. Anterior aan de scalenusspieren dient de eerste rib als aanhechting voor de eerste digitatie van de serratus anterior, de musculus subclavius en het costoclaviculaire ligament. De intercostale spieren zijn vastgehecht aan de bolle buitenrand van de eerste rib over het grootste deel van zijn lengte.

Structuren die immobiliseren of caudale trek verschaffen zijn de serratus anterior, intercostals, subclavius spier, subclavian slagader en ader, en de plexus brachialis. Er is geopperd dat een plotselinge krachtige contractie van de scalenusspier de rib kan breken op zijn dunste segment.2,11,13-15,23,25-27,31 Dit kan gebeuren wanneer het hoofd achterover of zijwaarts wordt geworpen. Zwaar tillen, waarbij trekkracht op de arm gepaard gaat met plotselinge en hevige contractie van de scalenus anterior, kan tot een fractuur leiden.2,14,26,27 Spiertrek kan de oorzaak zijn in gerapporteerde gevallen van acute fracturen na hoesten, niezen, tennissen of honkbalwerpen.6,14,20,22,23,25 Er is een onderscheid tussen een eenmalige acute gebeurtenis en herhaalde spanningen die leiden tot een botbreuk.15,21 Herhaalde insulten kunnen leiden tot stress- of vermoeidheidsfracturen.

In gevallen van ribfracturen bij kinderen, met name de eerste ribfractuur, moet aan kindermishandeling worden gedacht.32 Mogelijke mechanismen voor een eerste ribfractuur zijn stootkracht, drukkracht en schudden of acute axiale belasting (slamming), die indirecte fracturen veroorzaken.

Veel eerste ribfracturen worden incidenteel gevonden tijdens routine screening radiografieën van de borstkas van militaire militairen. Alderson,14 in een serie van 75 000 routine opeenvolgende rogenogrammen van militairen, vond 73 gevallen van fractuur van de eerste rib. Etter33 ontdekte 31 afwijkingen van de eerste rib onder 40 000 opeenvolgende rogenogrammen van de borstkas. Bowie en Jacobson34 meldden 17 gevallen van eerste ribfractuur op 62.782 roentgenografische borstonderzoeken.

De meeste patiënten met een eerste ribfractuur presenteren zich met pijn. Volgens de literatuur, zoals in ons geval, is de pijn meestal gelokaliseerd onder de scapula en de schouder of achter het sleutelbeen.2,14,17,19,20,22,25,27 Dit symptoom kan klinisch misleidend zijn en bezorgdheid wekken over schouderpathologie. De pijn kan ook gelokaliseerd zijn in de bovenborst of de basis van de nek.6,25-28 De pijn kan acuut zijn of over meerdere dagen toenemen.13,27 In sommige gevallen is er pleuritische pijn op de borst gerapporteerd.13,20 Pijn wordt opgemerkt bij beweging van de schouder, vooral bij duidelijke abductie groter dan 90°.13,27 Zwakte van de bovenste extremiteit27 en soms pijn of paresthesieën uitstralend langs de arm zijn ook beschreven.2,13,25,28

Een eerste ribfractuur wordt normaal gevisualiseerd op röntgenfoto’s van de borstkas en röntgenfoto’s van de thoracale ribben als een eenvoudige lineaire barst. De breuk kan lijken op non-union of pseudoartrose als hij al enige tijd aanwezig is14,19,21,27 of als callusvorming, zoals in ons geval. Wanneer eeltvorming zichtbaar is op de röntgenfoto’s en de voorgeschiedenis van de patiënt onduidelijk is, zijn een computertomografiescan van het gebied en een radionuclide botscan met 99mTc-DMP gerechtvaardigd.

Er zijn vroege complicaties van eerste ribfracturen gemeld, zoals ruptuur van de apex van de long, pneumothorax, emfyseem, pleuritis, aneurysma van de aortaboog, tracheo-oesofageale fistel, plexus branchialis letsel, syndroom van Horner, gescheurde subclavian arterie, en abcesvorming boven of onder het sleutelbeen.1,2,4,6,7,9,11,35 Angiografie is bij veel patiënten gerechtvaardigd wanneer aan bepaalde criteria wordt voldaan-bijvoorbeeld bij meervoudige trauma’s met een ledemaat zonder pulsatie.1,4,7,9 Specifieke indicaties voor arteriografie van de arteria subclavia en de aortaboog bij patiënten met een eerste ribfractuur na een trauma zijn een verbreed mediastinum op thoraxradiografie, pulstekort in de arm, een posterieur verplaatste eerste ribfractuur, een subclavische groeffractuur anterieur, brachiaal plexusletsel en een uitdijend hematoom.36 Bij een geïsoleerde eerste ribfractuur veroorzaakt door stress of spiertrekking is het echter zelden geïndiceerd.1,7,9 Late complicaties zoals het syndroom van Horner, thoracic outlet syndroom, en non-union of pseudoartrose van de rib zijn gerapporteerd, maar ze zijn zeer zeldzaam.6,9,15,37,38 Twee verklaringen zijn voorgesteld voor pseudoartrose die optreedt zonder voorgeschiedenis van trauma.3,19,27,33,34 Ten eerste, bij sommige aangeboren defecten van ossificatie, zijn de randen grenzend aan het defect glad en vertonen geen callusvorming of genezingspotentieel. Ten tweede kunnen verworven fracturen botsclerose vertonen in de rib grenzend aan het defect en ineffectieve callusvorming.

Behandeling voor geïsoleerde eerste ribfracturen, zonder complicaties, is milde analgesie en rust tot de symptomen verdwijnen.2,17,20,25,27,28 Als er complicaties aanwezig zijn, moeten deze dienovereenkomstig worden behandeld. Non-union van eerste ribfracturen is gerapporteerd als asymptomatisch, zonder dat verdere behandeling nodig is.17,19,27,33 Als een aanhoudend symptomatische non-union optreedt, suggereren Curran en Kelly17 dat, indien chirurgie nodig is, excisie van de uiteinden van de ribben op de plaats van de fractuur nodig kan zijn om de neurovasculaire bundel te decompresseren. Proffer et al39 stellen transaxillaire resectie van 90% of meer van de eerste rib voor.