Fabella syndroom

Oorspronkelijke Editor – Florence Brachotte

Top Contributors – Vidya Acharya, Claire Knott, Florence Brachotte, Charlotte Moortgat en Rachael Lowe

Fabella

De fabella is een sesamoid botje in het posterolaterale kapsel van het menselijk kniegewricht. De fabella bevindt zich in het posterieure aspect van de knie waar lijnen van trekspanning elkaar kruisen. Het articuleert met het achterste deel van het articulaire oppervlak van de laterale femorale condylus en is ingebed in de spiervezels van de m. gastrocnemius. Anterior wordt de fabella begrensd door het posterieure kapsel van het kniegewricht en posterior ligt hij op het eindpunt van het schuine popliteale ligament en de laterale gastrocnemiuspees. Bovendien loopt het fabellofibulaire ligament (of lig. van Vallois) naar zijn distale insertie aan de caput fibulae. Functioneel wordt aangenomen dat de fabella een rol heeft die vergelijkbaar is met die van de patella in het omleiden van extensiekrachten van het kniegewricht van het ene punt naar het andere, terwijl de fabella de krachten omleidt aan de buigzijde

Epidemiologie /Aetiologie

De aanwezigheid van de fabella bij de mens varieert sterk en wordt in de literatuur gerapporteerd tussen 20% en 87%. De fabella komt voor bij 10 tot 30 procent van de bevolking en als hij aanwezig is, is er een kans van 50 procent dat hij bilateraal is. Een familiale neiging tot een anatomische variant (bijkomend bot) kan in bepaalde gevallen worden vastgesteld. Recente anatomische studies suggereren dat de aanwezigheid van een fabella hoger is in de Aziatische bevolking. De verhoogde incidentie bij de Aziatische bevolking zou kunnen verwijzen naar andere gewoonten op het gebied van knielen en hurken en daardoor verhoogde trekkrachten. Een andere gesuggereerde risicofactor voor het ontwikkelen van symptomen houdt verband met het somatotype; ectomorfe lichaamstypen hebben meer kans op het ontwikkelen van neuropathie dan endomorfe. Dit is mogelijk te wijten aan minder isolatie door subcutaan vetweefsel bij personen met ectomorfe somatotypes.

Fabella syndroom is geïdentificeerd als een ongewone, maar relevante, oorzaak van pijn na de TKA door mechanische irritatie van de posterolaterale weefsels van de knie. De symptomen van het syndroom van fabella zijn posterolaterale pijn en een knappend gevoel (of klikkend geluid) bij flexie van de knie. Prichett heeft een verband gesuggereerd tussen de aanwezigheid van fabella en een verhoogd risico op OA van de knie.

Enkele van de symptomen zijn pijn in de posterolaterale regio die nog meer pijn doet bij volledige knie-extensie en door compressie tegen de femorale condylus kan er lokale gevoeligheid zijn. De meeste van deze symptomen zijn het gevolg van repetitieve frictie van de fabella over de posterolaterale femorale condylus.

Microscopisch onderzoek van histologische monsters van geëxcideerde fabellae toonde twee zichtbare tendensen:

1. De eerste was een benige fabella die kenmerken vertoonde vergelijkbaar met die van een typisch lang bot. Compact bot omringde een kern van sponsachtig bot, dat een beenmerg of medullaire holte had. Grondig onderzoek bij hoge vergroting toonde aan dat deze tendens adipocyten en bindweefsel bevat. Er werd ook vezelkraakbeen aan de periferie en collageenvezels gevonden.
2. De tweede tendens bestond uit eosinofiel hyalien kraakbeen met afgeplatte chondrocyten binnen lacunae. Dit werd geïdentificeerd als oppervlakkig aan het subchondrale bot.

Karakteristieken/Klinische Presentatie

In de meeste gevallen doet de fabella geen pijn. Als het wel pijn doet, wordt het fabella syndroom genoemd. Het is herkenbaar aan een scherpe pijn, lokale gevoeligheid, en intensivering van de pijn in het gebied van de fabella bij volledige extensie van de knie. Het kan ook pijn veroorzaken bij buigen van de knie, traplopen, zitten met gekruiste benen en atletische activiteiten. De pijn wordt geassocieerd met varus type belasting van de knie en passieve en actieve interne rotatie van het scheenbeen. Wanneer de fabella te dicht bij de nervus fibularis ligt, kan dit de oorzaak zijn van tintelingen, voetafwikkeling en stapvoets lopen (d.w.z. bij het optillen van een been tijdens het lopen hangt de voet met de tenen naar beneden, de persoon zal het been hoger moeten optillen zodat de tenen niet over de vloer schrapen).

Differentiële Diagnose

Diagnose van postero-laterale kniepijn en disfunctie kan moeilijk zijn maar is belangrijk voor een goede interventie. Bakerse cyste, laterale ligamenteuze instabiliteit, meniscusscheuren en proximale tibiofibulaire gewrichtshypomobiliteit moeten ook worden overwogen. Er zijn andere meerdere anatomische structuren die de bron zouden kunnen zijn, waaronder postero-laterale hoekstructuren, de ilio-tibiale band en de biceps femoris pees.

Een onregelmatig uiterlijk van de fabella kan worden verward met een vreemd lichaam. Op MRI kan het lijken op een posterieure afwijking van de femorale condylus die soms kan worden geïnterpreteerd als een osteochondraal defect of een los lichaam. Dit losse lichaam is echter gemakkelijk te onderscheiden van de fabella omdat de fabella tijdens kniebuiging van de laterale femorale condyl weg beweegt.

Diagnostische procedures

Het fabella-bot kan worden opgespoord door palpatie, Magnetic resonance imaging (MRI) en echografie.

Uitkomstmaten

Visual Analogue Scale

Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) vragenlijst evalueert de functionele status en kwaliteit van leven (QoL) van patiënten met elk type knieletsel die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van OA; d.w.z. patiënten met voorste kruisband (ACL) letsel, meniscus letsel, of chondraal letsel.

Onderzoek

Lichamelijk onderzoek kan de aanwezigheid van zwelling/tenderheid in het posterolaterale aspect van de knie aantonen.

Palpatie van de fabella kan wijzen op de aanwezigheid van een stevige knobbel in de linker posterolaterale popliteale fossa, mediaal van de pees van de biceps femoris, en ongeveer 1 cm in diameter.

De range of motion laat zien dat de oefeningen van het actieve onderzoek die het meest waarschijnlijk gevoelig zijn, diep hurken, volledige extensie van de knie zijn. Beoordeling van accessoire bewegingen van de fabella in mediaal-laterale en superieur-inferieure richting dient te worden uitgevoerd. Gewrichtsspel onderzoek van het proximale tibiofibulaire gewricht en het patellofemorale gewricht moet worden gedaan om de fabella gerelateerde symptomen te onderscheiden van de patellofemorale en proximale tibiofibulaire gewrichten.

Algemene screening op de integriteit van de kniegewrichtsstructuren, waaronder varus-valgus test, Lachman’s test, anterior-posterior lade test en tractie test is noodzakelijk om de kruisbanden, collaterale ligamenten en menisci te evalueren en andere oorzaken van posterolaterale pijn uit te sluiten.

Een grondig onderzoek van de kracht van de spieren moet worden uitgevoerd,

Mechanische provocatie van de betrokkenheid van de gemeenschappelijke fibulaire zenuw is gerechtvaardigd wegens de dichte nabijheid van fabella. Laterale tintelingen in het onderbeen worden waargenomen bij compressie van de zenuw (Tinel’s teken)

Radiografieën en soms echografie worden gebruikt om de aanwezigheid van een fabella sesamoid te bevestigen. Magnetische resonantie beeldvorming kan waardevol zijn om andere oorzaken van kniepijn uit te sluiten. Bovendien kan beeldvorming met magnetische resonantie veranderingen tonen die verband houden met fabella-irritatie, ontsteking, verdikking van de laterale gastrocnemiuspees, en bewijs van groeven in het gewrichtskraakbeen op de posterieure laterale femorale condylus.

Medische behandeling

Pijnsyndroom van fabella moet aanvankelijk conservatief worden behandeld, maar als de symptomen aanhouden is chirurgische resectie van fabella met de juiste reconstructie van de posterolaterale hoek van de knie, een definitieve behandeling doeltreffend. Het injecteren van lokale anesthetica of steroïden in de buurt van de plaats moet worden uitgevoerd als een eerste interventie. De niet-chirurgische behandeling omvat steroïdeninjectie, immobilisatie met spalk en gips, tijdelijke beperking van de activiteit, fysische modaliteit, manuele therapie en pijnstillende middelen.

Radiale extracorporale schokgolftherapie (rESWT) krijgt steeds meer aandacht als nieuwe behandelingsstrategie voor diverse musculoskeletale problemen, vanwege de doeltreffendheid, de niet-invasiviteit en de toepasbaarheid. rESWT houdt in dat drieduizend schokgolven worden toegediend met een frequentie van 12 Hz. Deze procedure kan met tussenpozen van twee weken worden uitgevoerd voor een totaal van één tot vier keer. Het mechanisme van rESWT omvat de vernietiging van de ongemyeliniseerde sensorische zenuwen, een hyperstimulerend analgetisch effect en neovascularisatie in gedegenereerd weefsel. In één serie merkten de patiënten na de behandeling een plotselinge afname van de pijnintensiteit: in drie gevallen varieerde de pijnintensiteit van een acht tot een één; en in één geval varieerde de pijnintensiteit van een vier tot een nul. Deze verminderingen van de pijnintensiteit bleven bij een twee maanden durend follow-up klinisch bezoek.

Bij patiënten die niet reageren op een niet-operatieve behandeling, kan echter een chirurgische behandeling worden uitgevoerd. Een fabella excisie kan succesvol worden uitgevoerd als een open of arthroscopische procedure.

Fysiotherapeutische behandeling

Onderzoek wijst op verlichting van de symptomen met fysiotherapie. Manuele therapie kan een tijdelijke oplossing zijn. Het gebruik van mobilisatie van de fabella en de weke delen van de laterale gastrocnemius gevolgd door mediale, laterale en inferieure glijbewegingen van de fabella geeft een onmiddellijke vermindering van posterolaterale kniepijn. Het verhoogt de tolerantie voor activiteiten met flexie, extensie en rotatie van de knie. De beperkte actieve knieflexie kan worden verbeterd tot een volledige range of motion van het kniegewricht. De n. peroneus communis kan in laterale richting worden gemobiliseerd, weg van de fabella. Een klinisch verslag van T. Zipple et al suggereerde een vermindering van de symptomen bij een patiënt door zelfmanagementtechniek van het buigen van de aangedane knie tot 90 graden in buikligging en dan het been in opwaartse richting te trekken door een familielid.

Volgens de studie is er na een open fabella-excisie geen beperking van de range of motion (ROM), en wordt onmiddellijk postoperatief begonnen met flexie-/extensie-oefeningen om bewegingsverlies te voorkomen. Een brace wordt niet routinematig gebruikt. De patiënt mag zijn gewicht met behulp van krukken dragen totdat hij mank kan lopen. Gewoonlijk zijn krukken nodig gedurende de eerste 2 weken na de operatie. Het gebruik van krukken wordt echter aan de patiënt overgelaten. Er wordt onmiddellijk na de operatie begonnen met enkelpompen, beenheffen en quadriceps-oefeningen als deze worden verdragen en de frequentie wordt geleidelijk opgevoerd tot 3 à 5 maal daags. Terugkeer naar competitieve activiteiten is toegestaan na ongeveer 3 tot 4 maanden wanneer het kapsel en de zachte weefsels voldoende zijn genezen.