Euthanasie revisited

Abstract

Euthanasie is een betwistbaar onderwerp. Het is illegaal over de hele wereld. Nederland is het enige land waar euthanasie en zelfdoding met hulp van een arts openlijk worden beoefend, omdat de arts die deze handelingen verricht onder bepaalde omstandigheden niet wordt vervolgd. Er waren verschillende rechtszaken en rechterlijke beslissingen die de ontwikkeling van euthanasie en zelfdoding met hulp van een arts in de afzonderlijke landen hebben beïnvloed. Wanneer een patiënt om euthanasie vroeg, was het zeer belangrijk om de onderliggende redenen te achterhalen en alle wettelijke middelen ter beschikking te stellen om de pijn en andere schrijnende symptomen te verlichten.

Chao DVK, Chan NY en Chan WY. Euthanasie revisited. Family Practice 2002; 19: 128-134.

Inleiding

Euthanasie komt van de Griekse woorden, ‘EU’ wat ‘goed’ betekent en ‘THANATOS’ wat ‘dood’ betekent.1 Door deze samen te brengen, betekent euthanasie ‘de goede dood’. In de meeste delen van de wereld wordt euthanasie als illegaal beschouwd. In sommige gebieden wordt het echter openlijk beoefend. De arts die deze handeling verricht, wordt onder bepaalde omstandigheden niet vervolgd, hoewel het volgens de wet in die regio als illegaal wordt beschouwd. Het land dat het meest bekend staat om het uitvoeren van euthanasie is Nederland.2,3 In Hong Kong is euthanasie in alle opzichten illegaal en wordt het niet geaccepteerd door medische professionals.4,5

Dit artikel bespreekt de problematiek van euthanasie, andere gerelateerde kwesties en de situaties in Nederland en andere delen van de wereld.

Terminologie

Euthanasie is een discutabele kwestie. Het is niet alleen een medisch-ethisch probleem, het heeft ook filosofische, juridische, religieuze en politieke dimensies. Discussies over dit onderwerp worden verder bemoeilijkt door misverstanden en verwarring over de terminologie. Daarom is het de moeite waard om eerst de definities te verduidelijken.

Wat is euthanasie? Klassiek werd euthanasie gedefinieerd als het bespoedigen van de dood van een patiënt om verder lijden te voorkomen. Binnen deze ruime definitie worden verschillende termen gebruikt om verschillende vormen van euthanasie te beschrijven, namelijk vrijwillige, onvrijwillige en niet-vrijwillige euthanasie; en actieve en passieve euthanasie.1,6

Er bestaat geen overeenstemming over de precieze betekenis van deze termen. Vrijwillige euthanasie verwijst gewoonlijk naar euthanasie met toestemming van de patiënt. De patiënt heeft te kennen gegeven te willen sterven en iemand voert de handeling van euthanasie uit om hem te laten sterven. Bij onvrijwillige euthanasie is er geen sprake van instemming van de patiënt. De patiënt is wilsbekwaam en in staat een beslissing te nemen, maar is niet geraadpleegd, en zijn leven wordt beëindigd door een handeling van euthanasie. Niet-vrijwillige euthanasie betekent dat de euthanasie wordt uitgevoerd wanneer een patiënt niet bekwaam is om een beslissing te nemen, bijvoorbeeld wanneer de patiënt comateus is, geestelijk ontoereikend of niet in staat om een wens te uiten, zoals een baby die met ernstige aangeboren afwijkingen wordt geboren.

Actieve euthanasie verwijst naar euthanasie als gevolg van iemand die een handeling verricht, zoals het inspuiten van een dodelijk middel, terwijl passieve euthanasie euthanasie betekent als gevolg van het nalaten van een handeling. Conventioneel verschilde actieve euthanasie van passieve euthanasie in die zin dat het bij de laatste ging om het onthouden of intrekken van een behandeling, terwijl het bij de eerste om actief doden ging. Een beroemd filosoof, James Rachels, betoogde echter dat “actieve euthanasie niet slechter is dan passieve euthanasie”. Zijn argument is dat aangezien het resultaat hetzelfde is en beide handelingen leiden tot de dood van een patiënt, er geen verschil is tussen actieve en passieve euthanasie in termen van het morele aspect.6,7

Passieve euthanasie verwijst vaak naar het afzien van levensondersteunende behandeling in het algemeen, maar het duidt ook op een intentie om te doden. Omdat deze term misleidend was en onnodige verwarring en misverstanden veroorzaakte, werd hij niet gebruikt in officiële discussies over euthanasie in de belangrijkste westerse landen.8

Om onnodige verwarring en misverstanden te voorkomen, wordt euthanasie in de volgende bespreking daarom gedefinieerd als “het rechtstreeks opzettelijk doden van een persoon als onderdeel van de medische zorg die wordt geboden”.4,5

Er zijn nog andere termen die belangrijk zijn in de discussie over euthanasie. Het gaat om zelfmoord met hulp van een arts, het onthouden of intrekken van levensverlengende behandeling, en medische zinloosheid.

Met zelfmoord met hulp van een arts wordt bedoeld dat de arts de middelen verschaft waarmee de patiënt een einde aan zijn leven kan maken. Gewoonlijk zal de arts een dodelijk middel voorschrijven dat door de patiënt zelf wordt toegediend. In de hele wereld was het Northern Territory van Australië de eerste plaats waar zelfmoord met hulp van een arts ooit legaal was, totdat de Rights of the Terminally Ill Bill in 1997 werd vernietigd.9,10

Het onthouden of intrekken van een levensverlengende behandeling betekent simpelweg dat de arts afziet van de levensverlengende behandeling voor een terminaal zieke patiënt, rekening houdend met het belang van de patiënt, de wensen van de patiënt en de familie, en de zinloosheid van de behandeling. Het is wettelijk aanvaardbaar en passend.4,5 Maar welke behandeling wordt als medisch zinloos beschouwd? Wat betekent medische futiliteit?

Er bestaat geen overeenstemming over de definitie van medische futiliteit. Sommige auteurs hebben geprobeerd deze term in twee aspecten te definiëren, kwantitatief en kwalitatief. Schneiderman et al. stelden in 1990 een definitie voor medische zinloosheid voor en verduidelijkten hun oorspronkelijke voorstel in 1996. Bij de definitie van het kwantitatieve aspect stelden zij voor dat “wanneer artsen tot de conclusie komen (hetzij door persoonlijke ervaring, ervaringen gedeeld met collega’s, of overweging van gerapporteerde empirische gegevens) dat in de laatste 100 gevallen een medische behandeling nutteloos is geweest, zij die behandeling als zinloos moeten beschouwen”. Dit betekent dat de behandeling minder dan een kans van 1 op 100 heeft dat de patiënt er baat bij heeft. Het kwalitatieve deel van de definitie bepaalde dat indien een behandeling slechts de blijvende bewusteloosheid in stand houdt of geen einde kan maken aan de afhankelijkheid van intensieve medische verzorging, artsen de behandeling als zinloos moeten beschouwen.11-13

Ervaring met en ontwikkeling van euthanasie wereldwijd

De Voluntary Euthanasia Society, ook bekend als Exit, werd in 1935 in het Verenigd Koninkrijk opgericht. Het was de eerste publiekelijk erkende euthanasievereniging ter wereld en werd georganiseerd om campagne te voeren voor de legalisering van euthanasie.1 Het idee om euthanasie te legaliseren werd vervolgens in vele openbare forums heftiger besproken. In het volgende jaar werd een wetsvoorstel om euthanasie te legaliseren besproken in het Hogerhuis in het Verenigd Koninkrijk, maar het werd verworpen.14,15

Niettemin veranderde de Tweede Wereldoorlog de sfeer van de discussie over euthanasie. In 1939 startten de Nazi’s het ‘euthanasieprogramma’ in verschillende gespecialiseerde medische afdelingen. Geschat werd dat >70.000 psychiatrische patiënten het slachtoffer werden van het programma. De slachtoffers werden vergast of vergiftigd.16 Het was dit ‘euthanasieprogramma’ dat de discussie over euthanasie de kop indrukte.

Het debat werd voor een lange periode stil tot in de jaren 1970. In de jaren 1970 en begin jaren 1980 werd de discussie over euthanasie een uitgebreider academisch debat7 en een twistpunt voor het publiek, vooral in Nederland.14,15 Er waren verschillende belangrijke zaken en rechterlijke uitspraken, samen met verschillende belangrijke wetten of wetsvoorstellen die in verschillende landen werden gelegaliseerd. Deze werden de hoekstenen in de ontwikkeling van euthanasie in de wereld.

De volgende secties bespreken de ervaring met en de ontwikkeling van euthanasie in de wereld, in het bijzonder in Nederland, Australië, de VS en het VK.

Nederland

Nederland is het enige land waar euthanasie en zelfdoding met medische hulp openlijk worden beoefend. Hoewel zowel euthanasie als zelfdoding met behulp van een arts nog steeds onder het strafrecht vallen, worden de artsen niet vervolgd als zij deze handelingen verrichten in overeenstemming met de formele regelgeving.2 Sinds de eerste rechtszaak over euthanasie in 1973 is het publieke debat over euthanasie en arts-ondersteunde zelfdoding heviger geworden.

De Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst verklaarde: “Wettelijke euthanasie moet een misdrijf blijven, maar dat als een arts, na alle aspecten van het geval te hebben overwogen, het leven verkort van een patiënt die ongeneeslijk ziek is en op sterven ligt, de rechter zal moeten beoordelen of er sprake was van een conflict van plichten dat de handeling van de arts zou kunnen rechtvaardigen”.3

In 1984 verklaarde de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst dat artsen die euthanasie en hulp bij zelfdoding uitvoeren, niet zouden worden vervolgd als zij aan de volgende eisen voldeden: (i) het verzoek van de patiënt moet vrijwillig, duurzaam en aanhoudend zijn; (ii) de patiënt was volledig geïnformeerd over de medische toestand en de prognose, en er was geen andere alternatieve behandeling voorhanden; (iii) de patiënt had ondraaglijk(e) lijden(en); en (iv) de arts had overlegd met een andere arts.2,17

De Staatscommissie Euthanasie publiceerde haar rapport in 1985. Het voorstel was vergelijkbaar met de for-mer uitspraken dat de arts die euthanasie uitvoert onder bepaalde omstandigheden niet strafbaar zou moeten zijn.3

In 1990 sloten de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en het Nederlandse Ministerie van Justitie een akkoord over de meldingsprocedure. De arts die euthanasie of hulp bij zelfdoding uitvoerde, kreeg de garantie dat hij niet zou worden vervolgd als een bepaald aantal ‘regels van zorgvuldige praktijkvoering’ in acht was genomen. Op basis van de in 1984 ontwikkelde richtlijnen werd de arts ook verzocht het geval als euthanasie of hulp bij zelfdoding te melden bij de keuringsarts door middel van een uitgebreide vragenlijst, maar niet als een geval van natuurlijke dood. De keurend arts rapporteerde vervolgens aan de officier van justitie, die zou beslissen of een vervolging moest worden ingesteld.2,17,18

De Commissie Remmelink, ingesteld door de Nederlandse regering in 1990, heeft van de Maas en zijn collega’s aangesteld om de informatie van de euthanasiepraktijk in Nederland te verzorgen.

Uit het onderzoek bleek dat in 1990 in Nederland:

• Op de 129 000 sterfgevallen waren er 2300 gevallen van euthanasie, wat neerkomt op 1,8% van alle sterfgevallen.

• Er waren 400 gevallen van door een arts geassisteerde zelfdoding, wat neerkomt op 0,3% van alle sterfgevallen.

• Er waren 22 500 gevallen van verlichting van pijn en symptomen met hoge doses opioïden, wat neerkomt op 17,5% van alle sterfgevallen.

• Er waren 22 500 gevallen van overlijden ten gevolge van een niet-behandelingsbeslissing, wat neerkomt op 17,5% van alle sterfgevallen.

• 5% van alle sterfgevallen.

• Er waren 1000 gevallen van overlijden ten gevolge van de toediening van een geneesmiddel met de uitdrukkelijke bedoeling het leven van de patiënt te bekorten, zonder dat aan de strikte criteria voor euthanasie werd voldaan. Dit vertegenwoordigde 0,8% van alle sterfgevallen.

• Elk jaar waren er ~9000 expliciete verzoeken om euthanasie of hulp bij zelfdoding, waarvan minder dan een derde werd ingewilligd. In de overige gevallen werden alternatieven gevonden die het leven weer draaglijk hadden gemaakt of overleed de patiënt voordat enige actie was ondernomen.17-19

Een bezwaar tegen de richtlijn voor euthanasie en door artsen geassisteerde zelfdoding in Nederland was het klaarblijkelijke “hellend vlak”-fenomeen. Dit kan worden geïllustreerd aan de hand van de zaak Chabot, de zaak Prins en de zaak Kadijk.

Dr Chabot, een psychiater, hielp een lichamelijk fitte patiënt die al 20 jaar depressief was, in 1991 zelfmoord te plegen door een dodelijk middel voor te schrijven. De Nederlandse Hoge Raad achtte Dr. Chabot alleen schuldig aan de tenlastelegging omdat hij er niet voor had gezorgd dat de patiënte daadwerkelijk door een andere arts werd onderzocht voordat hij haar bij haar zelfmoord hielp. Het hof verklaarde dat het noodzakelijkheidsverweer niet beperkt was tot gevallen waarin het lijden van de patiënte van somatische oorsprong was, het kon ook gelden voor patiënten met een volledig niet-omatisch lijden.17,20

De zaak Prins en de zaak Kadijk maakten de controverse verder duidelijk. In 1993 gaf dokter Prins een dodelijke injectie aan een meisje dat geboren was met gedeeltelijk gevormde hersenen en spina bifida, na overleg met haar ouders en andere artsen. In 1995 weigerde de rechtbank in Alkmaar hem te straffen. In de zaak Kadijk werd een arts moord ten laste gelegd omdat hij een dodelijke injectie had toegediend aan een zwaar gehandicapte baby. De rechtbank kwam tot een vrijwel identieke conclusie als in de zaak Prins.17

Na deze zaken stelde de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst in 1995 een nieuwe richtlijn vast voor euthanasie en zelfdoding met behulp van een arts. Deze was gebaseerd op de oude richtlijn en vereiste tevens deskundig advies van ten minste één andere onafhankelijke arts, die de patiënt persoonlijk moest hebben onderzocht en een verslag moest hebben geschreven.17,21

In 1999 werd een nieuw wetsvoorstel ingediend dat inhield dat een arts kon instemmen met het verzoek van terminaal zieke kinderen van 12-15 jaar, zelfs zonder toestemming van de ouders, indien hij ervan overtuigd was dat dit “ernstig nadeel” voor de patiënt zou voorkomen. Dit wetsvoorstel moet nog door het Nederlandse parlement worden goedgekeurd.22

In april 2001 keurde de Nederlandse senaat een wetsvoorstel goed om euthanasie en zelfdoding met hulp van een arts toe te staan. Daarmee werd Nederland het eerste land dat de praktijk formeel legaliseerde.23,24

Australië

Het Northern Territory van Australië was de eerste plaats ter wereld waar wetten werden aangenomen die het een arts toestonden het leven van een terminaal zieke patiënt te beëindigen. De “Rights of the Terminally Ill Act” werd op 25 mei 1995 door het parlement van het Northern Territory goedgekeurd. Deze wet werd op 1 juli 1996 van kracht.9,25,26

Volgens de wet was de toestemming van twee artsen en een psychiater vereist. De patiënt moest 18 jaar of ouder zijn, gezond van geest en lijden aan een terminale ziekte met een onaanvaardbare hoeveelheid pijn of lijden. Bovendien mochten er geen andere palliatieve zorgmogelijkheden zijn “die redelijkerwijs voor de patiënt beschikbaar zijn om de pijn en het lijden van de patiënt te verlichten tot een voor de patiënt aanvaardbaar niveau”. De arts die een patiënt bijstaat bij het beëindigen van zijn leven zou niet civielrechtelijk, strafrechtelijk of tuchtrechtelijk vervolgd kunnen worden voor iets dat te goeder trouw en zonder nalatigheid in overeenstemming met deze wet is gedaan. Er was een wachttijd van 7 dagen, gevolgd door een afkoelingsperiode van 48 uur.25-27

De heer Bob Dent, een 66-jarige inwoner van Darwin die aan prostaatcarcinoom leed, werd de eerste persoon ter wereld die volgens de euthanasiewetgeving overleed. Op 22 september 1996 hielp Dr. Philip Nitschke, de belangrijkste voorstander van euthanasie in de Territory, hem te sterven met een computergestuurde machine die de patiënt in staat stelde de dodelijke injectie zelf toe te dienen.28-30

Mevrouw Janet Mills, een 52-jarige dame die aan mycosis fungoides leed, was de tweede patiënt die onder de wet stierf met de hulp van Dr. Nitschke.30,31

Slechts 6 maanden na het eerste sterfgeval op grond van de wet, werd de Rights of the Terminally Ill Act echter door de Australische Federale Senaat ongedaan gemaakt. Dit betekende het einde van ’s werelds eerste wet die euthanasie legaliseerde.10,30-32

De VS

In de VS was het onthouden en intrekken van levensondersteunende behandeling het belangrijkste punt van discussie in de jaren 1970 en 1980.

In 1975 raakte Karen Ann Quinlan, een 21-jarige vrouw, in een coma. Zij werd aan een beademingsapparaat gelegd om te kunnen ademen. Vanwege haar aanhoudende vegetatieve toestand begonnen de familieleden te verzoeken om de beademing stop te zetten. Uiteindelijk besliste de rechtbank dat als er geen kans was dat Karen ooit nog bij bewustzijn zou komen, de beademing mocht worden verwijderd.6,15,33

In de jaren tachtig van de vorige eeuw namen 35 staten en het District of Columbia de Natural Death Acts aan. Deze wetten erkenden de wettigheid van een ‘levenstestament’, waarmee een persoon kon aangeven welke behandeling hij of zij wilde ontvangen in geval van een terminale toestand.6

In 1988 was er de zaak Nancy Cruzan, waarin de jonge vrouw 4 jaar lang in een persisterende vegetatieve toestand verkeerde. Haar leven werd in stand gehouden door kunstmatige hydratatie en voeding. Het Amerikaanse Hooggerechtshof besloot het staken van de behandeling niet toe te staan, omdat er geen duidelijk en overtuigend bewijs was dat zij zou willen dat haar behandeling werd gestaakt. Het Hof verklaarde echter dat individuele staten de uitdrukkelijke wensen van de patiënt niet konden negeren wanneer er voldoende bewijs werd geleverd.1,6,15

In de jaren negentig was er meer debat over de kwesties van zelfmoord met behulp van een arts, vooral nadat Dr. Jack Kevorkian aanzienlijke publiciteit had gekregen.1

Dr. Kevorkian, een gepensioneerd patholoog, hielp voor het eerst een patiënt met de ziekte van Alzheimer bij het plegen van zelfmoord in Michigan in juni 1990. Hij beweerde dat hij meer dan 100 sterfgevallen had bijgestaan. Hij escaleerde zijn praktijk van hulp bij zelfdoding naar directe doding in het geval van Thomas Youk, een patiënt die leed aan amyotrofe laterale sclerose. Ditmaal maakte hij een video van zijn actie en liet hij die uitzenden in een nationaal televisiejournaal. Hij werd vervolgens veroordeeld op beschuldiging van tweedegraads moord en in 1999 gevangen gezet.1,34-36

In 1994 verschoof het brandpunt van het debat over zelfmoord met hulp van een arts naar de staat Oregon.

De Oregon Death and Dignity Act werd aangenomen bij de algemene verkiezingen in Oregon in 1994. De wet bepaalde: “Een volwassene die wilsbekwaam is, inwoner is van Oregon en van wie door de behandelend arts en de adviserend geneesheer is vastgesteld dat hij lijdt aan een terminale ziekte en die vrijwillig te kennen heeft gegeven dat hij of zij wil sterven, kan een schriftelijk verzoek indienen om hem of haar in overeenstemming met deze wet op een humane en waardige manier van het leven te beroven”.37 In augustus 1995 besliste een rechter in Oregon dat de wet ongrondwettelijk was omdat hij terminaal zieken geen gelijke bescherming tegen zelfmoord bood en daarom ongeldig was. De wet werd vervolgens opgeschort in afwachting van de beslissing van het Hooggerechtshof.38

Op 27 oktober 1997 werd de Oregon Death and Dignity Act wet om doktersassistentie bij zelfdoding te legaliseren. Volgens de verzamelde gegevens stierven 15 personen na het innemen van de voorgeschreven dodelijke medicatie tijdens het eerste jaar van de praktijk van de door artsen ondersteunde zelfdoding.39 Op 27 oktober 1999 stemde het Huis van Afgevaardigden echter voor een wijziging van de wet om het voorschrijven door artsen van medicijnen voor terminaal zieke patiënten om hun leven te beëindigen tot een federaal misdrijf te maken.40 Dit maakte een einde aan de praktijk van gelegaliseerde zelfmoord met hulp van een arts in Oregon.

Het VK

Het VK was het eerste land waar over legalisering van euthanasie werd gedebatteerd, hoewel het wetsvoorstel om euthanasie te legaliseren uiteindelijk in 1936 werd verworpen.14,15 Er werd een Select Committee on Medical Ethics opgericht om het onderwerp euthanasie opnieuw te bekijken na de zaken Tony Bland en Nigel Cox in het begin van de jaren negentig.1

Tony Bland was een slachtoffer van de ramp in het Hillsborough-voetbalstadion in 1989. Hij was zwaargewond en bleef in een persisterende vegetatieve toestand. Hij werd drie en een half jaar in leven gehouden door kunstmatige voeding. In 1993 oordeelde het Hof dat het in het “belang” van de patiënt en in overeenstemming met de “goede medische praktijk” was om de kunstmatige voeding te staken. Zijn kunstmatige voeding werd toen ingetrokken.1,41-43

Dr Nigel Cox was een reumatoloog die betrokken was bij het overlijden van een 70-jarige dame die leed aan reumatoïde artritis met ernstige complicaties. Omdat haar pijn hardnekkig was, diende Dr Cox een dodelijke injectie met kaliumchloride toe, die haar dood tot gevolg had. Het hof van Winchester Crown achtte hem schuldig aan de tenlastelegging. De Commissie Beroepsethiek beschreef zijn gedrag als “onwettig en geheel in strijd met de professionele plicht van een arts jegens een patiënt”, maar betuigde zijn diepe medeleven met zijn situatie en weigerde zijn registratie te schorsen of verdere actie tegen hem te ondernemen.1,17,43

Na deze zaken stelde het House of Lords een Select Committee on Medical Ethics in om de daarmee samenhangende kwesties rond beslissingen over medische behandeling aan het einde van het leven te onderzoeken. Het rapport werd in februari 1994 gepubliceerd. Het bevatte de aanbeveling euthanasie niet te legaliseren. Het stelde dat bekwame patiënten het volste recht hebben om behandeling te weigeren, terwijl onbekwame patiënten ook het recht hebben om beschermd te worden tegen agressieve overbehandeling waartegen bekwame patiënten bezwaar zouden maken. In het verslag wordt ook aanbevolen dat adequate pijnbestrijding moet worden toegepast, zelfs als dit het leven verkort, en dat palliatieve zorg van hoge kwaliteit op ruimere schaal beschikbaar moet worden gesteld. Het verslag steunde ook het gebruik van levenstestamenten of voorafgaande richtlijnen, waarin de soorten behandelingen worden beschreven die de patiënt in bepaalde omstandigheden wel of niet zou aanvaarden. Hiermee kwam een einde aan het debat over euthanasiekwesties rond de twee zaken.8,17,42,43

Overal ter wereld is het debat over euthanasie en door artsen ondersteunde zelfdoding een voortdurend proces. Begin jaren negentig was er de zaak Sue Rodriguez in Canada.44 In 2000 werd in België een nieuwe wet voorgesteld om artsen toe te staan euthanasie uit te voeren en euthanasie uit het strafrecht te halen.45 Het debat gaat door.

Discussie

Er waren zowel argumenten voor als tegen de praktijk van euthanasie en zelfdoding met hulp van artsen. Zo was bij de verkiezing van de Oregon Death and Dignity Act 51% van de kiezers voor en 49% tegen de wet.38 Beide partijen hadden hun eigen voorstanders.

Sommigen kunnen instemmen met euthanasie en zelfdoding met hulp van een arts voor de terminaal zieke patiënt om de volgende redenen:

1. het kan ondraaglijk lijden van de patiënt verlichten;

2. het kan de lasten van de nabestaanden verlichten;

3. de patiënt heeft het recht om te sterven;

4. de patiënt kan waardig sterven;en

5. de beperkte middelen kunnen worden herverdeeld.

In de studie van van der Maas e.a. in Nederland in 1990 werd aangetoond dat patiënten het verzoek om euthanasie deden om de volgende redenen: verlies van waardigheid werd genoemd in 57%, pijn in 46%, onwaardig sterven in 46%, afhankelijk zijn van anderen in 33% en levensmoeheid in 23% van de gevallen.19

In feite is de publieke steun voor legalisering van euthanasie en zelfmoord met hulp van een arts in de loop der tijd toegenomen. In de VS was in 1950 slechts 34% van de burgers het ermee eens dat artsen toestemming zouden moeten krijgen om het leven van patiënten met ongeneeslijke ziekten te bespoedigen. Tegen 1991 was dit cijfer gestegen tot 63%.46 Bachman et al.47 toonden aan dat 66% van de volwassenen in Michigan voorstander was van legalisering van zelfmoord met hulp van een arts, terwijl slechts een kwart van het publiek de voorkeur gaf aan een verbod. Emanuel et al.48 toonden aan dat ongeveer tweederde van de oncologiepatiënten en het publiek euthanasie en zelfdoding met hulp van een arts aanvaardbaar vonden voor patiënten met aanhoudende pijn.48

De houding van artsen ten opzichte van de praktijken van euthanasie en zelfdoding met hulp van een arts was ook zeer belangrijk: 56% van de artsen in Michigan steunde de legalisatie van zelfdoding met hulp van een arts.47 Aanzienlijk minder oncologen vonden euthanasie en zelfdoding met behulp van artsen echter aanvaardbaar.48 In Washington was een kleine meerderheid van de artsen voorstander van legalisering van euthanasie en zelfdoding met behulp van artsen. Er waren 54 en 53% van de artsen die vonden dat euthanasie en zelfdoding met hulp van een arts respectievelijk in sommige situaties legaal zouden moeten zijn.49 In Oregon vond 60% van de artsen dat zelfdoding met hulp van een arts in sommige gevallen zou moeten worden gelegaliseerd.50

De feitelijke praktijken van euthanasie en zelfdoding met hulp van een arts verschilden tussen de verschillende landen. In een nationaal onderzoek in de VS stelden Meier e.a. vast dat 18,3% van de artsen een verzoek om zelfdoding met medische hulp had ontvangen en dat 3,3% zich met deze praktijk had beziggehouden, terwijl 11,1% een verzoek om een dodelijke injectie had ontvangen en 4,7% zich had beziggehouden met het geven van een dodelijke injectie.51 Lee e.a. stelden vast dat 21% van de artsen in Oregon in het afgelopen jaar een verzoek om zelfdoding met medische hulp had ontvangen en dat 7% aan de verzoeken had voldaan.50 In een groep oncologen in de VS stelden Emanuel e.a. vast dat 57,2% een verzoek om euthanasie of zelfdoding met medische hulp had ontvangen en dat 13,6% de praktijk had uitgeoefend.48 In een steekproef van consulenten en huisartsen in het Verenigd Koninkrijk stelden Ward en Tate vast dat 45% een verzoek om euthanasie had ontvangen en dat 14% actie had ondernomen om het leven van de patiënt te beëindigen.52 In Nederland stelden van der Mass e.a. vast dat 88% van de artsen minstens één verzoek om euthanasie of “physician assisted suicide” had ontvangen en dat 53% er op een bepaald ogenblik in hun klinische praktijk aan had voldaan.53

In een studie over euthanasie in Nederland die in 1995 werd uitgevoerd, stelden van der Mass e.a. vast dat euthanasie hoogstens 2,4% en zelfdoding met hulp van een arts hoogstens 0,4% van alle sterfgevallen vertegenwoordigde. Het leek erop dat er geen tekenen waren van een onaanvaardbare toename van minder zorgvuldige besluitvorming voor euthanasie en “physician assisted suicide”.53

Hoewel de meerderheid van het publiek en een groot aantal artsen de legalisatie van euthanasie en “physician assisted suicide” steunden, is het overheidsbeleid in het algemeen geen voorstander van deze ingrepen. Dit bleek uit de verwerping van de Rights of the Terminally Ill Act in het Northern Territory van Australië in 1997 en door het einde van de Oregon Death and Dignity Act in de VS in 1999. Er waren nog andere argumenten tegen deze praktijken die volgen.

1. Het lijden werd niet voldoende verlicht. Het ondraaglijk lijden kan te wijten zijn aan ontoereikende palliatieve zorgverlening en/of ontoereikende pijnbestrijding. De vrijwaringsmaatregel is dan ook het verbeteren van de palliatieve zorg. Bovendien kan het verzoek te wijten zijn aan een co-morbide aandoening, bv. een zware depressie. Breitbart e.a. vonden dat de wens om de dood te bespoedigen in een groep terminaal zieke patiënten met kanker significant geassocieerd was met een klinische diagnose van depressie.54 Een andere studie toonde aan dat terminaal zieke patiënten met depressieve symptomen meer geneigd waren om euthanasie of zelfdoding met hulp van een arts te overwegen.55 Patiënten met een ernstige depressie kunnen effectief behandeld worden, zelfs in de aanwezigheid van een terminale ziekte. Als euthanasie zou worden toegestaan, zou er verwarring kunnen ontstaan bij het vaststellen van medische nalatigheid.

2. Patiënten veranderden in de loop van hun ziekte van gedachten. In dezelfde studie van van der Maas e.a. werd aangetoond dat van het totale aantal verzoeken van patiënten om euthanasie en hulp bij zelfdoding uiteindelijk slechts minder dan een derde werd ingewilligd. In de meeste gevallen werden alternatieven gevonden die het leven weer draaglijk maakten.19 Het is ook mogelijk dat patiënten van gedachten veranderden als gevolg van onafgemaakte zaken.

3. Het “hellend vlak”-verschijnsel. In het begin werd euthanasie alleen toegepast op terminaal zieke patiënten, maar daarna werd de praktijk uitgebreid tot chronisch zieken. Het gevaar bestond dat het nog verder zou worden uitgebreid tot mensen in een persisterende vegetatieve toestand, mensen met AIDS, bejaarden, enz.15 De zaak Chabot toonde de verschuiving van de euthanasiepraktijk van lichamelijk zieke patiënten naar geesteszieken. De zaken Prins en Kadijk toonden aan dat de praktijk werd verruimd tot niet-vrijwillige patiënten. Bovendien was er in 1999 in Nederland een geval van euthanasie voor een dementiepatiënt.56 Als de trend zich voortzet, zouden nog meer geestelijk gehandicapten, sociaal onproductieve en zelfs racistisch ongewenste personen bij de euthanasiepraktijk worden betrokken.

4. Patiënten kunnen hun vertrouwen in artsen verliezen. Als een arts een leven zou kunnen redden en anderzijds een leven zou kunnen beëindigen, zou dat dubbelzinnigheid scheppen in de plicht van de arts. Dit zou het vertrouwen van de patiënten in artsen ondermijnen en zou op zijn beurt het beroep van arts uithollen.14

5. De beslissing van een patiënt kan worden beïnvloed door druk van een familielid. Als een terminaal zieke patiënt vindt dat hij een last voor de familie is en vooral als de familieleden dat ook vinden, zou het verzoek om euthanasie geen volledig vrijwillige beslissing zijn. De beslissing kan het gevolg zijn van druk van de familieleden. Dit verzoek kan ook worden misbruikt door het familielid, of zelfs door de arts.14

6. Misbruik door politici. De nazi’s hebben in de Tweede Wereldoorlog duizenden joden gedood door middel van het ‘euthanasieprogramma’. Dit was het ergste scenario van de “hellend vlak”-theorie, namelijk dat politici de gelegaliseerde euthanasiepraktijk gebruikten om de raciaal ongewenste mensen te doden.16

7. Sanctiteit van het leven. Vanuit religieus oogpunt “kan niets en niemand het doden van een onschuldig menselijk wezen toestaan, of het nu gaat om een foetus of een embryo, een zuigeling of een volwassene, een oude persoon of iemand die lijdt aan een ongeneeslijke ziekte, of iemand die stervende is”.57

8. Het recht van de patiënt om te sterven betekent niet dat de arts het recht heeft om te doden. In de eed van Hippocrates staat: “Ik zal niemand desgevraagd een dodelijk geneesmiddel toedienen, noch een dergelijk advies geven”. De terminaal zieke patiënt kan op natuurlijke wijze sterven door het verloop van de ziekte, maar dat betekent niet dat het gerechtvaardigd is dat een arts de patiënt een geneesmiddel geeft of een handeling verricht om zijn leven te beëindigen.

Rol van een huisarts

Het is niet ongewoon dat een huisarts een patiënt ziet met een terminale ziekte. De patiënt kan alleen voor kleine problemen consulteren; hij kan zijn bezorgdheid en bezorgdheid over zijn toestand willen uiten; hij kan advies willen inwinnen over pijnbestrijding. Als de patiënt om euthanasie zou vragen, wat zou een huisarts dan kunnen doen?

Wanneer een huisarts een patiënt met een dergelijk verzoek onder ogen krijgt, zou hij het volgende moeten overwegen:58,59

1. Spendeer meer tijd aan het begrijpen van de toestand van de patiënt, zijn recente behandeling, zijn familiale en sociale achtergrond, bouw een goede arts-patiëntrelatie op en laat de patiënt zijn bezorgdheid, zorgen en lijden uiten.

2. Onderzoek de onderliggende redenen voor het verzoek; vraag of er sprake is van onvoldoende pijnstilling, ondraaglijk lijden of het gevoel een last voor de familie te zijn.

3. Probeer de familieleden vroegtijdig bij de zorg voor de patiënt te betrekken, omdat goede sociale en psychologische ondersteuning even belangrijk is als welke therapie dan ook om de pijn en het lijden te verlichten.

4. Onderzoek de psychische en mentale gesteldheid van de patiënt, met name op zoek naar depressieve kenmerken, om te zien of het verzoek om te sterven het gevolg is van een zware depressie. In dat geval zal antidepressieve therapie verschil maken.

5. Probeer alle mogelijke wettelijke mogelijkheden voor verlichting en beheersing van de schrijnende symptomen aan de patiënt ter beschikking te stellen.

6. Verwijs de patiënt op indicatie naar andere specialisten, zoals een hospice, thuiszorgteam, psychiater en maatschappelijk werker.

7. Moedig onderzoek naar de verbetering van de verlichting van pijn en schrijnend lijden aan en bevorder dit, zodat de volgende patiënt er baat bij kan hebben.

8. Bedenk dat euthanasie en door een arts geassisteerde zelfdoding in de meeste delen van de wereld illegaal zijn. Een huisarts moet zich altijd krachtig verzetten tegen het uitvoeren van euthanasie en hulp bij zelfdoding.

Kernboodschappen

1. Euthanasie en hulp bij zelfdoding door een arts zijn over de hele wereld illegaal. Het wordt echter openlijk beoefend in Nederland, waar de arts die deze handelingen verricht onder bepaalde omstandigheden niet wordt vervolgd.

2. Het onthouden of intrekken van levensverlengende behandeling voor een terminaal zieke patiënt, rekening houdend met het belang van de patiënt, de wensen van de patiënt en de familie, en de zinloosheid van de behandeling, is wettelijk aanvaardbaar en passend.

3. Verschillende zaken en verschillende rechterlijke uitspraken hebben een belangrijke rol gespeeld bij de ontwikkeling van de euthanasiepraktijk in de afzonderlijke landen.

4. Het is zeer belangrijk om de onderliggende redenen voor een patiënt om euthanasie te verzoeken te onderzoeken en alle wettelijke middelen van ondersteuning te bieden om de pijn en het lijden te verlichten.

5. Betrek de familieleden en andere hulpbronnen in de gemeenschap indien geïndiceerd vroegtijdig bij de behandeling van terminaal zieke patiënten.