Enterococcus casseliflavus en Enterococcus gallinarum als veroorzakers van spontane bacteriële peritonitis | Annals of Hepatology

Introductie

Infectie door multidrug resistente bacteriën is een relevant probleem onder gehospitaliseerde personen en is van bijzonder belang bij patiënten met cirrose gezien het frequente gebruik van breedspectrum antibiotica en hun veranderde immuunrespons. Wij hebben onlangs twee patiënten geholpen met positieve kweken in ascitisch vocht voor de vancomycine-resistente enterokokken (VanC genotype) Enterococcus casseliflavus en Enterococcus gallinarum. Hoewel positieve bloedkweken voor deze enterokokken zijn gemeld bij cirrotische personen,1 is dit het eerste geval van spontane bacteriële peritonitis (SBP) veroorzaakt door Enterococcus casseliflavus en het zesde geval van SBP veroorzaakt door Enterococcus gallinarum.2-5

Case Report

Een 56-jarige man met alcoholische cirrose Child-Pugh C, MELD 17, werd opgenomen op de afdeling gastro-enterologie wegens ondervoeding. Hij was tien maanden eerder onderworpen aan een hepatocelcarcinoomresectie en had een slecht functionerende transjugulaire portosystemische shunt. Hij had in het ziekenhuis vancomycine en meropenem gekregen voor positieve bloedkweken voor respectievelijk Staphylococcus epidermidis en Serratia marcescens. Op de vijftigste dag van de opname presenteerde hij zowel ascitesvloeistof- als bloedkweken positief voor Enterococcus casseliflavus. De volgende laboratoriumresultaten werden verkregen:

• –

  Hemoglobine 10,3 g/dL.

• –

  Leukocyten 1.8150/mm3.

• –

  Neutrofielen 15.826/mm3.

• –

  Platelettenaantal 172.000/mm3.

• –

  Totaal bilirubine 0.7 mg/dL.

• –

  Creatinine 1,8 mg/dL, en internationale genormaliseerde ratio 1,51.

• –

  Albuminen 2.6 g/L.

• –

  Natrium 131 mEq/L.

Op het ascitisch vocht, albumine was 1,8 g/L, neutrofielen 3.571/mm3. Aangezien meropenem empirisch was toegediend vóór de kweekresultaten en het totaal aantal cellen in het ascitisch vocht op 48 uur 46 cellen/mm3 bedroeg, werd het antibioticum gehandhaafd en onderging de patiënt kort daarna een levertransplantatie. Zijn herstel na levertransplantatie was onbewogen en hij is nu op poliklinische follow-up.

Een 63-jarige vrouw met cirrose gerelateerd aan niet-alcoholische steatohepatitis, Child-Pugh C, MELD 15, werd opgenomen in de gastro-enterologie afdeling voor buikpijn en verergering van de ascites. Bij opname werd een positieve kweek van ascitesvocht voor Enterococcus gallinarum gevonden. De volgende laboratoriumresultaten werden verkregen:

• –

  Hemoglobine 12,7 g/dL.

• –

  Leukocyten 9.810/mm3.

• –

  Neutrofielen 7.269/mm3.

• –

  Platelettenaantal 132.000/mm3.

• –

  Totaal bilirubine 3.000/mm3.

• –

  Totaal bilirubine 3.000/mm3.

• 1 mg/dL.
• –

  Creatinine 0,9 mg/dL

• –

  International normalized ratio 1,52.

• –

  Albuminen 1.9 g/L.

• –

  Natrium 132 mEq/L.

Op het ascitisch vocht, albumine was 0,3 g/L, neutrofielen 2.610/mm3. De patiënt kreeg gedurende 7 dagen gentamicine en ampiciline en werd ontslagen voor poliklinische follow-up.

Discussie

E. gallinarum- en E. casseliflavus-stammen hebben een specifiek chromosomaal vanC-gen dat leidt tot vancomycineresistentie op een laag niveau,4 en hun klinische betekenis is nog niet volledig vastgesteld.6 Ze worden zelden uit klinische monsters gerecupereerd, maar kunnen ernstige invasieve infecties veroorzaken.4E. gallinarum en E. casseliflavus maken deel uit van de normale darmflora van de algemene bevolking; dit belemmert de identificatie van risicofactoren voor hun overdracht.4,7 Niettemin kan het gebruik van antibiotica zoals cefalosporines van de derde generatie, chinolonen, penicillines, carbapenems, aminoglycosiden en vancomycine een rol spelen bij het verhogen van de kolonisatie met deze organismen.4,7 Op de intensive care is kolonisatie met E. gallinarum en E. casseliflavus gerapporteerd bij 23% van de patiënten, en is geassocieerd met eerder carbapenemgebruik en de aanwezigheid van nefropathie.8 Patiënten hebben vaak ernstige onderliggende ziekten, en vertonen ernstige invasieve ziekte met variabele sterftecijfers, variërend van 13 tot 40%.2,6 Aangezien VanC VRE’s gewoonlijk niet tussen patiënten worden overgedragen, worden contactvoorzorgsmaatregelen niet routinematig aanbevolen.2 Een onderzoek naar de antimicrobiële in vitro gevoeligheid van enterococcus toonde aan dat zowel E. gallinarum als E. casseliflavus gevoelig waren voor peniciline, ampiciline, imipenem en teicoplamine.9 Enterococcus geïsoleerd in onze beide gevallen vertoonden in vitro gevoeligheid voor ampiciline en gentamicyn (met hoge MIC). De andere eerder gerapporteerde gevallen van SBP en bacterascites door E. gallinarum werden behandeld met respectievelijk amoxiciline3 en ampiciline,2.

In conclusie, E. gallinarum en E. casseliflavus zijn ongebruikelijke maar belangrijke agentia betrokken bij SBP en bacterascites. Clinici moeten worden geattendeerd op de mogelijkheid dat vancomycine mogelijk niet effectief is tegen E. gallinarum en E. casseliflavus en de antibioticakeuze moet worden gebaseerd op antibiogramresultaten.

Disclosure Statement

De auteurs hebben geen belangenconflicten te melden.

Conflict of Interest

De auteurs verklaren geen belangenconflicten.

Financial Support

Geen financiële ondersteuning.