Een nieuwe chirurgische techniek voor uitgebreide rechter hepatectomie: tourniquet in de navelbreuk en rechter portale veneuze occlusie (ALTPS). Clinical Case | Cirugía Española (Engelstalige editie)
Introductie
Bij uitgebreide resecties of bij leverresecties in twee fasen (TSLR),1,2 wanneer er onvoldoende resterend functioneel levervolume (RLV) is, wordt percutane poortaderembolisatie (PPVE)3,4 of intraoperatieve poortaderligatie (IPVL) uitgevoerd.5-7 Er zijn verschillende problemen verbonden aan portaalveneuze occlusie bij beide procedures: vertraagde (tussen 3 en 8 weken) of geen hypertrofie,3-7 als gevolg van de vorming van intrahepatische collaterale circulatie (met een gevaar van posthepatectomie leverfalen8,9 (PLF na een grote leverresectie) en progressie van de tumor,10,11 waardoor de patiënten inoperabel zouden kunnen worden. In 2011 meldden Baumgart et al.12 3 patiënten met RLV in de linker laterale sector die werden behandeld met rechter poortaderligatie en in situ bipartitie ter hoogte van de navelspleten, waarbij in 9 dagen RLV-hypertrofie van de segmenten II-III werd bereikt, zodat een TSLR kon worden uitgevoerd en een rechter trisectectionectomie kon worden verkregen. Dezelfde resultaten werden door andere auteurs13,14 gereproduceerd door in de Cantlie-lijn te snijden, met gebruikmaking van dezelfde techniek. Deze nieuwe techniek, genaamd associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy (ALPPS),15 is een grote stap voorwaarts omdat hiermee een snelle hypertrofie wordt bereikt en de problemen van de klassieke occlusietechniek, namelijk het falen van de hypertrofie en tumorprogressie, zouden kunnen worden voorkomen. Deze techniek is echter niet algemeen aanvaard omdat de chirurgie in de eerste fase zeer agressief is en er een hoog morbimortaliteitscijfer is (12%-27%)16-21 en sommige auteurs menen dat er een hoog risico op PLF bestaat.16-20 In september 2011 hebben wij een nieuwe alternatieve chirurgische techniek uitgevoerd, waarbij wij een tourniquet in de Cantlie-lijn hebben ingebracht in plaats van bipartitie, waarbij wij een levertourniquet en poortaderocclusie voor een gefaseerde hepatectomie hebben gecombineerd, en wij hebben RLV-hypertrofie in zeven dagen verkregen.22
Het doel van dit artikel is een klinisch geval te presenteren waarin wij onze techniek hebben toegepast, waarbij de tourniquet in de navelkloof werd ingebracht in plaats van in de Cantlie-lijn, om hypertrofie van de segmenten II-III te verkrijgen bij een patiënt met een grote levermassa in de rechterkwab waarvoor een rechter trisectectomie nodig was.
Clinische casus en operatietechniek
In oktober 2002 werd een 51-jarige man geopereerd aan een rechter nierhypernefroma van 6 cm, zonder adenopathie of vasculaire invasie. Een rechter nefrectomie en lymfadenectomie werden uitgevoerd en de patiënt bleef asymptomatisch gedurende negen jaar. In november 2011 werd een stijging van de transaminasen vastgesteld en werd een echografie aangevraagd. Hierbij werd een grote massa ontdekt die de rechter leverkwab, segment I en de vena cava inferior (IVC) omvatte. Bilirubine, transaminasen, coagulatie en tumormarkers waren normaal. Computertomografie (CT) ontdekte een 20 cm grote massa die een groot deel van de rechter leverkwab, rechter en mediane suprahepatische ader, segment I en de inferieure vena cava eromheen in meer dan 70% van de omtrek binnendrong (binnengedrongen van 3 cm boven de linker nier bifurcatie tot 2 cm onder de linker suprahepatische ader) (Fig. 1). Volumetrische analyse van de lever toonde een RLV van 3870ml (20% totaal levervolume) met een levervolume/lichaamsgewicht quotiënt van 0,5. Extrahepatische ziekte werd niet gedetecteerd door de PET. Op grond van onze criteria23 waren wij van mening dat de FLV onvoldoende was, en daarom gaven wij de voorkeur aan een tweefasige leverresectie met de ALTPS-techniek.
Preoperatieve computertomografie waarop de grote tumor te zien is die de anatomische rechterkwab, segment I en de vena cava inferior binnendringt (4 beelden), waarbij alleen de segmenten II-III nog vrij zijn (20% restvolume).
Eerste chirurgische ingreep
We onderzochten de lever en de buikholte via een subcostale bilaterale incisie, om tumorverspreiding uit te sluiten. Cholecystectomie en transcystische drainage door cholangiografie werden uitgevoerd. Dissectie van de eerder genoemde rechter leverslagader werd uitgevoerd met behulp van een vaatlus. De rechter poortader werd doorgesneden. De IVC werd boven de linker nierader en onder de linker suprahepatische vene doorgesneden, met behulp van een vaatlus. Zodra werd bevestigd dat de tumor niet was uitgezaaid en dat een R0-resectie in een tweede stadium kon worden bereikt, werd het Vicryl 3mm V152 Ethicon® tourniquet in de navelspleet ingebracht. De tourniquet werd tussen de middelste en de linker suprahepatische ader doorgevoerd, en verder rond de basis van de linkerkwab via de Rex recess tot aan de linker poortader pedikel. Hier werd het op een extraglissonische manier doorgevoerd om afsluiting van de pedikel te voorkomen wanneer de tourniquet werd gesloten. Vervolgens werd een groef gemaakt aan de rechterkant van het falciform ligament (umbilicale fissuur) die werd dichtgeknoopt, waardoor alleen het parenchym en de intrahepatische collateralen werden afgesloten. Echografie toonde de volledige afwezigheid van circulatie tussen segmenten II-III en segment IV. De operatietijd bedroeg 180 minuten met minimaal bloedverlies. Tijdens de postoperatieve periode was er een daling van 70% in Quick-waarden en een stijging van GPT tot 240U/l. De patiënt werd ontslagen op de vierde dag na de operatie zonder complicaties. Op dag zeven werd een CT-scan met volumetrie uitgevoerd.
Postoperatieve Volumetrie en Secundaire Interventie
RLV steeg tot 953ml (31% van het totale levervolume), met een stijging van 150% (573ml stijging). De CT-scan toonde de afwezigheid van collaterale circulatie door de tourniquet, de afwezigheid van tumorprogressie en de resectabiliteit van de tumor (Fig. 2). De operatie van de tweede fase vond plaats op de tiende dag na de eerste fase, een VCI-klemtest werd uitgevoerd, met perfecte tolerantie en zonder de noodzaak van een veno-veneuze by-pass. Ligatie van de rechter galbuis, rechter leverslagader en arteriële takken van segment IV werd uitgevoerd, resulterend in de volledige scheiding en isolatie van de linker portale pedikel. Scheiding door de navelspleet (fig. 3) werd vervolgens uitgevoerd, waarbij de afgesloten portale takken van segment IV werden afgebonden tot aan de kruising tussen de middelste en linker suprahepatische vene, de middelste suprahepatische vene werd afgebonden (de scheiding werd ter plaatse uitgevoerd), waardoor de segmenten II-III volledig werden gescheiden van de rest van de anatomische rechterkwab. De ICV werd afgeklemd boven de linker renale bifurcatie en onder de linker suprahepatische vene, dan snijden van de VCI boven de linker nier en op het niveau van de rechter suprahepatische vene ostium. Ten slotte werd de Gore-tex graft met een ringvormige doorsnede van 2 cm en een lengte van 8 cm ingebracht. De totale VCI-occlusietijd bedroeg 70 minuten, de operatietijd 210 minuten en het bloedverlies 600 ml. Een controle cholangiografie werd uitgevoerd vóór de sluiting, waarbij de resterende galbuis correct werd weergegeven. Er was een daling van 57% postoperatief in Quick niveaus, een stijging van 2mg/dl in het aantal rode bloedcellen en van 267IU in GPT niveaus, waarvoor een 2IU bloedtransfusie nodig was. De patiënt werd 48 uur na de operatie geantistamineerd en kreeg op de 5e dag koorts van 38°C; op de CT-scan werd een perihepatische verzameling zichtbaar. Een radiologische drain werd geplaatst om de verzameling te verwijderen, en de patiënt werd ontslagen op de 12e dag na de operatie. De patiënt heeft sindsdien periodieke controles ondergaan, de laatste met een CT-scan in juli 2013 (Fig. 4). 20 maanden na de tweede chirurgische ingreep was er geen sprake meer van een ziekterecidief.
Controle computertomografie op dag zeven met de tourniquet marker zonder collaterale circulatie, de bijbehorende bloedvaten en de verkregen hypertrofie (volumetoename van 150%).
Intraoperatief beeld van de ingreep in de tweede fase waarbij de tourniquetgroef rechts van de navelbreuk wordt waargenomen.
Controle computertomografie 20 maanden na de operatie waarbij de hypertrofische linker laterale sector wordt waargenomen, de doorlaatbare Gore-tex graft en de afwezigheid van tumorrecidief.
Discussie
De patiënt die wij presenteren is het eerste geval in de literatuur waarbij een volledige retrohepatische IVG-resectie werd geassocieerd met een rechter trisectionectomie, waarbij deze werd vervangen door een geringde Gore-tex graft van 2 cm en waarbij gebruik werd gemaakt van de ALPPS- of ALTPS-hypertrofie-techniek. Met onze techniek konden wij op de 7e postoperatieve dag voldoende hypertrofie bereiken om de tweede chirurgische ingreep uit te voeren, gaande van een basislijn RLV van 20% tot 31% (een toename van 150%), waardoor de tweede fase op de 10e postoperatieve dag kon worden uitgevoerd.
ALTPS is gebaseerd op dezelfde basis als ALPPS: de bedoeling van beide is occlusie van de collaterale circulatie tussen beide kwabben24 te bewerkstelligen om sneller hypertrofie te verkrijgen. Het voordeel van onze chirurgische techniek is dat wij geen splitsing uitvoeren, maar alleen een tourniquet inbrengen in de bipartitielijn (in dit geval in de navelscheiding); dit verandert de agressiviteit van beide chirurgische ingrepen: “dit zijn twee TSLR ingrepen met dezelfde fysiopathologische grondslag”. Dit geval toont aan dat met ALTPS de eerste ingreep veel minder agressief is: het bloedverlies is lager, transfusie is onnodig, de patiënt wordt vier dagen na de operatie ontslagen, en er is geen noodzaak om de Pringle manoeuvre toe te passen, in tegenstelling tot de ALPPS in 22%16 en 33%,17 respectievelijk. In een multicenter16 ALPPS-studie bedroeg het bloedverlies tijdens de eerste chirurgische ingreep 330ml, met een maximum van 7500ml, en 2 patiënten hadden massale 15IU-transfusies nodig.
Een frequente complicatie bij ALPPS is necrose van segment IV als gevolg van ischemie na ligatie van de collaterale takken tijdens de eerste ingreep,11,16-19 hetgeen resulteert in infecties, galfistels en vertraagde tweede operatie. Deze complicatie doet zich bij onze techniek niet voor omdat wij een deel van de arteriële vascularisatie behouden door de Glissonian pedikel van segment IV niet te scheiden.
Na de tweede chirurgische ingreep vertoonde onze patiënt een geïnfecteerde verzameling die werd behandeld met radiologische drainage en antibiotica, zonder tekenen van IHP. Bij ALPPS varieert de morbiditeit tussen 53% en 64%,16-20 en sommige patiënten voldoen aan de IHP-criteria.16-20 Galfistels en geïnfecteerde collecties zijn een frequente complicatie, met een risico op overlijden in sommige series.16,18-20 De meerderheid wordt geassocieerd met geïnfecteerde galcollecties, sepsis, nierfalen, progressieve cholestase en multipel orgaanfalen.
Een nadeel van traditionele EPP en LPI is tumorprogressie,10,11 gekoppeld aan een verlengde regeneratietijd.7,11,25 In ons geval, toen de patiënt na tien dagen opnieuw werd geopereerd, vonden wij geen aanwijzingen van tumorprogressie: een R0 resectie werd bereikt en de patiënt was ziektevrij gedurende 20 maanden na de tweede ingreep.
Concluderend, onze chirurgische techniek is zeer verschillend van de andere beschreven en verkrijgt dezelfde regeneratie. Zij is minder agressief bij de eerste ingreep, omdat wij het parenchym niet doorsnijden en een tourniquet in de doorsnijdingslijn en in het rechter portale gedeelte wordt aangebracht. Er zijn meer uitgebreide reeksen nodig om de doeltreffendheid van ALPPS en ALTPS te beoordelen, en ook de doeltreffendheid van deze nieuwe technieken ten opzichte van de klassieke portale occlusietechnieken (EPP en LPI).
Conflict of Interest
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is.
Leave a Reply