Dysthymie in de klinische context | Revista Colombiana de Psiquiatría
Introductie
Dysthymie is een relatief onderbelichte conditie binnen de depressieve stoornissen. De meeste studies bij depressiepatiënten zijn gebaseerd op patiënten met voornamelijk depressieve stoornissen1; dysthymie wordt echter geacht een slechtere prognose te hebben dan depressieve stoornissen2 en kan een even grote of grotere functionele beperking opleveren3,4, aangezien patiënten met dysthymie klagen dat hun symptomen hun sociale activiteiten en hun functioneren op het werk of op school aanzienlijk belemmeren5.
Dysthymische stoornis wordt gekenmerkt door een sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag en twee of meer van de volgende symptomen: a) verlies van of toegenomen eetlust; b) slapeloosheid of hypersomnia; c) gebrek aan energie of vermoeidheid; d) laag gevoel van eigenwaarde; e) slechte concentratie; f) moeite met concentratie of het nemen van beslissingen; en g) gevoelens van hopeloosheid6.
Deze entiteit wordt gedefinieerd als een chronische affectieve stoornis die bij volwassenen ten minste 2 jaar en bij adolescenten en kinderen ten minste 1 jaar aanhoudt. In die periode moet de patiënt langer dan 2 maanden achtereen symptomen hebben en geen zware depressieve episode doormaken. Bovendien mag de aandoening niet worden verklaard door de aanwezigheid van een chronische depressieve stoornis, een manische, hypomane of gemengde episode, een cyclothymische stoornis of middelenmisbruik. Bovendien mogen de symptomen niet worden toegeschreven aan middelenmisbruik, medicijngebruik, medische ziekte, rouw of een andere levensgebeurtenis die droefheid kan veroorzaken6,7.
Volgens de DSM-IV-TR wordt de dysthyme stoornis ingedeeld in twee subtypen: 1, wanneer het begint vóór de leeftijd van 21 jaar, ook wel dysthyme met vroege aanvang genoemd, en 2, wanneer het begint na de leeftijd van 21 jaar, beschouwd als dysthyme met late aanvang5,8. In de praktijk kan de aandoening op elke leeftijd beginnen. Wanneer het bij kinderen en adolescenten voorkomt, komen andere symptomen zoals gedragsstoornis, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, enuresis of encopresis vaak voor; zij vertonen echter minder vegetatieve symptomen, in tegenstelling tot volwassenen7 . Wanneer dysthymie in de kindertijd begint, kan het tot in de volwassenheid voortschrijden, zodat de patiënt een pessimistische kijk op de wereld ontwikkelt en een slecht besef van normale stemming heeft, zodat de gevolgen van voortdurend negatief denken en een laag gevoel van eigenwaarde gedurende het hele leven aanzienlijk kunnen zijn. Aan de andere kant is gerapporteerd dat, hoewel deze stoornis voortschrijdt met enige stabiliteit in het sociaal functioneren, deze patiënten de neiging hebben hun energie in werk te steken en heel weinig over hebben om aan vrije tijd, gezin en sociale activiteiten te besteden7,9,10.
Aetiologie
De etiologie van dysthymische stoornis is complex en multifactorieel; er zijn biologische, psychologische en sociale mechanismen bij betrokken8,10, hoewel er nog geen consensus of definitieve conclusie is bereikt. Er zijn momenteel verschillende hypothesen die de onderliggende oorzaken van deze aandoening trachten te verklaren, waaronder genetica. Er is geopperd dat de genetische overdracht van kwetsbaarheid voor depressie te wijten is aan een polygene wijze van overerving, waarbij ook omgevingsfactoren een rol spelen. Tot dusver zijn enkele potentiële genetische markers voor stemmingsstoornissen op bepaalde chromosomen geïdentificeerd, maar voor dysthymie is geen specifiek of zeker patroon vastgesteld11.
De aminerge hypothese stelt dat depressieve stoornissen worden veroorzaakt door een tekort aan serotonine, noradrenaline en/of dopamine in het centrale zenuwstelsel of in de neurotransmissie van één van deze stoffen12-14.
Er is ook gesuggereerd dat stressvolle ervaringen een reeks neurochemische veranderingen in gang zetten die de kwetsbaarheid voor depressieve ziekten kunnen vergroten15. Met name de ervaring van ongunstige gebeurtenissen in de kindertijd lijkt in verband te staan met het beloop en de prognose van dysthymische stoornis, hoewel hierover nog weinig informatie beschikbaar is16 ; men denkt echter dat drie belangrijke systemen in de hersenen hierbij betrokken of beïnvloed zijn: a) de hypothalamus-hypofyse-bijnieras en het corticotropine-releasing factor (CRF)-systeem; b) de hippocampus; en c) het noradrenerge systeem11.
Al deze veranderingen maken CRF-circuits gevoeliger voor lichte stress op volwassen leeftijd, wat op zijn beurt een overdreven reactie op stress genereert. Bij aanhoudende blootstelling aan stress op volwassen leeftijd worden deze reeds gevoelige stressroutes hyperactief, wat leidt tot een aanhoudende stijging van de CRF- en cortisolsecretie, die veranderingen in de glucocorticoïdreceptoren veroorzaakt, en bijgevolg tot stemmingsstoornissen. Er wordt echter erkend dat dit verklaringsmodel beperkingen heeft, aangezien niet alle depressieve patiënten traumatische gebeurtenissen in de kindertijd melden en niet alle een genetische predispositie vertonen, waardoor het moeilijk te beoordelen is11,17.
Aan de andere kant is aangetoond dat depressieve patiënten ook volumetrische afwijkingen vertonen in de hippocampus, de amygdala, het ventrale striatum en corticale gebieden zoals de anterieure cingulate cortex, de orbitofrontale cortex en de prefrontale cortex. Verschillende neuro-imagingstudies wijzen erop dat depressie kan worden gekenmerkt door meervoudige afwijkingen in de interconnectiviteit van de hersenen tussen subcorticale (met name limbische) en corticale structuren1,12,18,19.
Er zijn talrijke studies met neuro-imagingtechnieken bij personen met hersenletsel die erop wijzen dat patiënten met stemmingsstoornissen interhemisferische asymmetrieën in hersenactiviteit vertonen, met name in de dorsolaterale prefrontale cortex (DPC)20,21. Schade in dit gebied zou de kans op depressieve symptomen verhogen22 . 22 Bovendien zijn veranderingen in de activering van de prefrontale cortex (PC) in verband met emotionele verwerking gerapporteerd bij personen met een depressieve stoornis20,23. Deze studies hebben geleid tot de prefrontale asymmetrie-hypothese, die uitgaat van een relatieve hypoactiviteit in de linker dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) en hyperactiviteit in het homologe rechter gebied in verband met veranderingen in metabolisme en doorbloeding, die vervolgens in verband worden gebracht met stemmingsveranderingen.23
De meeste van deze studies werden uitgevoerd bij subjecten met een depressieve stoornis. In een onderzoek van Ravindran e.a.27 waarin zij met behulp van functionele magnetische resonantie beeldvorming (fMRI) technieken de prestaties vergeleken van een groep proefpersonen met dysthymie (zowel vroeg als laat begin) en een controlegroep in een emotie-inductie taak door middel van de presentatie van beelden; Er werd vastgesteld dat dysthymiepatiënten een significant verminderde activering hadden in de DPC; zij vertoonden ook een verhoogde activering van de amygdala, anterieure cingulate en insula in vergelijking met controles, verschillen die duidelijker waren bij het verwerken van beelden van negatieve emoties. Deze resultaten wijzen erop dat de prefrontale cortex, anterieure cingulate, amygdala en insula betrokken zijn bij het circuit dat ten grondslag ligt aan dysthymie. De conclusie van de studie is dat een veranderde activering van sommige van deze neurale gebieden een gemeenschappelijk substraat kan zijn voor depressieve stoornissen in het algemeen, terwijl andere specifiek verband houden met het chronische beloop en de karakteristieke symptomen van dysthymie. Er zijn echter verdere studies van dit type nodig om dergelijke bevindingen te bevestigen24.
Comorbiditeit
Het komt vaak voor dat patiënten met dysthymie hulp zoeken of medische hulp inroepen vanwege malaise en vermoeidheid of nadat ze al lange tijd last hebben van de symptomen, d.w.z. totdat de symptomen veel duidelijker aanwezig zijn. Ongeveer 50% van de personen zal echter niet gediagnosticeerd worden met dysthymie en de meesten zullen comorbiditeiten hebben, voornamelijk DSM-IV assen I en II.8,9,15,25.
De aanwezigheid van comorbiditeit bij dysthymie kan verband houden met verschillende factoren. Enerzijds kan comorbiditeit gewoon de nosologie van de syndromen weerspiegelen, die overlappende symptomen kunnen hebben. Aan de andere kant kan comorbiditeit het gevolg zijn van gemeenschappelijke biologische mechanismen. In het geval van medische aandoeningen kan dysthymie het gevolg zijn van de primaire ziekte. Maar het is ook mogelijk dat de ontwikkeling van dysthymie secundair is aan persoonlijkheids- of angststoornissen of, omgekeerd, dat dysthymie verband houdt met het ontstaan van deze stoornissen.
Deze gegevens hebben een complexere implicatie, aangezien de comorbiditeit van dysthymie met andere ziekten haar resistenter maakt tegen behandeling, waarbij elke entiteit de ernst van de andere verergert26. Illegaal middelengebruik kan dysthymie bijvoorbeeld verergeren, wat op zijn beurt verder middelenmisbruik stimuleert8 . Bijgevolg stijgen de behandelingskosten, en er is melding gemaakt van tot 5 maal hogere uitgaven voor de verzorging van patiënten met dysthymie plus comorbiditeit van aan middelenmisbruik gerelateerde stoornissen, gezien de behoefte aan gezondheidszorg26. Hoe dan ook, het onderscheiden van de aanwezigheid en progressie van comorbide kenmerken is van cruciaal belang voor de diagnostische en therapeutische waarde, vooral gezien het feit dat ongeveer 75% van dysthymiepatiënten lijdt aan een of andere psychiatrische comorbiditeit, waarvan depressieve stoornis, angst en middelenmisbruik de meest voorkomende zijn15.
Opgemerkt moet worden dat de depressieve stoornis en dysthymie gemeenschappelijke symptomen hebben, een aanzienlijke functionele beperking en gemeenschappelijke biologische grondslagen, waaronder genetische aanleg en de kwaliteit van de respons op antidepressiva. Dit is waarschijnlijk de reden waarom hun symptomen elkaar vaak overlappen. Beide stoornissen worden beschouwd als deel van het spectrum van affectieve stoornissen, en het belangrijkste symptoom is een depressieve stemming. Ze verschillen echter in ernst en beloop, aangezien dysthymie minder ernstig is maar een chronisch beloop heeft29. Wat de diagnose betreft, moet de depressieve stemming bij de majeure depressieve stoornis gepaard gaan met ten minste vijf andere symptomen van de DSM-IV-TR 6, terwijl er bij dysthymie slechts twee symptomen aanwezig hoeven te zijn en dat de proefpersoon er al ten minste twee jaar aan lijdt, in plaats van slechts twee weken zoals bij de majeure depressieve episode8.
In tegenstelling tot de majeure depressieve stoornis, waarvan de symptomen als “ernstiger” worden beschouwd, kunnen personen met dysthymie lang wachten om naar een arts te gaan, wat resulteert in meer leed en minder kans op behandeling en herstel14,28.
Naast het feit dat dysthymie chronisch en minder ernstig is, overheersen bij deze stoornis de symptomen op de tekenen, aangezien is waargenomen dat cognitieve en emotionele symptomen meer kenmerkend zijn voor dysthymiepatiënten dan vegetatieve en psychomotorische symptomen. Bij dysthymie worden een laag zelfbeeld, anhedonie, vermoeidheid, prikkelbaarheid en slechte concentratie waargenomen, terwijl er bij depressie meer problemen zijn met eetlust, libido en agitatie of psychomotorische retardatie9,15,29.
Omdat dysthymie een aparte entiteit is van depressieve stoornis, is het belangrijk om onderscheid te maken tussen deze aandoeningen. In de tabel worden de twee vergeleken aan de hand van een aantal van hun meest relevante klinische kenmerken.
– Kenmerken van dysthymie en majeure depressieve stoornis 8,9,15,32
| Klinische kenmerken | Dysthymie | Zware depressie |
| Familieanamnese | Zeldzaam | Vaak voorkomend. |
| Ontstaan | Ontstaan | |
| Ontstaan leeftijd | Ontstaan leeftijd | |
| Ontstaan leeftijd | Van jongs af aan | Volwassenheid |
| Verloop | Chronisch | Phasisch |
| Severity | Less severe | More severe |
| Prognosis | Favourable | Less favourable |
| Response to pharmacological treatment | ||
| Response to pharmacological treatment | ||
| Response to pharmacological treatment | ||
| Favourable | Variabel | Goed |
| Duur van symptomen tot diagnose | 2 jaar | 2 weken |
| Suïcidale intentie | Er kunnen gedachten aan de dood zijn, maar zelden optreden | Frequent |
| Predominante symptomen | Cognitieve en emotionele symptomen: laag gevoel van eigenwaarde, anhedonie, vermoeidheid en slechte concentratie | Vegetatieve en psychomotorische symptomen: Eetlust- en libidoproblemen, psychomotorische retardatie of agitatie |
| Gedeelde kenmerken | Depressieve stemming, slaapstoornissen, verminderde energie, slechte concentratie, besluiteloosheid | |
De majeure depressieve stoornis is de psychiatrische ziekte die het vaakst gepaard gaat met dysthymie, waarvan de aanwezigheid op haar beurt het risico op een majeure depressieve episode op zich verhoogt. Hoewel de kans op herstel van een depressieve episode groot is, is er een aanzienlijk risico op terugval. Meer dan 60% van de dysthymepatiënten zal op een bepaald moment in hun leven een depressieve episode doormaken30,31 en wanneer deze twee aandoeningen samen voorkomen, wordt dit gedefinieerd als “dubbele depressie “8,28. Geschat wordt dat 40% van de patiënten met een depressieve episode aan de criteria voor dysthymie voldoet6 , terwijl ongeveer 70% van de kinderen en adolescenten met dysthymie ook aan een dubbele depressie lijdt7.
DSDM-IV-TR 6 onderscheidt vier typen chronische depressie: a) dysthymie; b) chronische depressieve stoornis; c) dubbele depressie; en d) recidiverende depressieve stoornis met onvolledig herstel tussen de episoden. Hoewel de chronische depressieve stoornis ernstiger is dan dysthymie, zijn er weinig gegevens gevonden die erop wijzen dat deze twee typen depressie van elkaar verschillen6,32. De twee aandoeningen zijn moeilijk van elkaar te onderscheiden omdat ze gemeenschappelijke symptomen hebben; Sommige auteurs zijn daarom van mening dat het verschillende entiteiten zijn binnen hetzelfde spectrum van depressieve stemming, in plaats van verschillende ziekten8,30,33-35, zodat dubbele depressie ook als een andere entiteit binnen dit spectrum zou worden beschouwd32. Tot dusver is er weinig bewijs om deze veronderstelling te bevestigen of te verwerpen.
De hoge comorbiditeit bij dysthymie kan gedeeltelijk worden verklaard door het gebruik van inadequate copingstrategieën (die vaak worden waargenomen), een verhoogde gevoeligheid voor stress, een lage arbeidsproductiviteit, een verhoogd risico op ziekenhuisopname, comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen en de aanwezigheid van andere ziekten, zodat te verwachten valt dat deze aandoening aanzienlijke sociale en economische kosten met zich meebrengt, waardoor het een gezondheidsprobleem is dat beter in kaart moet worden gebracht8,15,25,32. Het is dan ook niet verwonderlijk dat patiënten met dysthymie significant meer consulten bijwonen dan andere patiënten met een depressieve episode30,31.
Evolutie
Een chronische aandoening zoals dysthymie heeft de potentie om verschillende gebieden in het leven van patiënten en hun naasten te beïnvloeden. Deze patiënten melden, zoals reeds vermeld, een verscheidenheid van problemen op het gebied van gezondheid, sociale relaties en werk25. Dit blijkt uit studies waarin bij dysthymiepatiënten een verminderde levenskwaliteit, een hoge mate van invaliditeit, een slechte sociale aanpassing en een slechte aanpassing aan het huwelijk werden vastgesteld in vergelijking met gezonde volwassenen of mensen met andere chronische ziekten zoals hypertensie of diabetes mellitus. Bovendien worden deze psychosociale gevolgen van dysthymie als universeel beschouwd en komen ze in alle culturen voor25,30,36.
Er is waargenomen dat de kans op herstel van patiënten met dysthymie langzaam toeneemt gedurende de eerste 35 maanden van follow-up en zich daarna stabiliseert. Zelfs na 5 jaar is volgens een longitudinaal onderzoek slechts de helft van de patiënten hersteld31. In een steekproef van niet-gehospitaliseerde patiënten bleek het geschatte percentage van herstel van dysthymie 73,9% te zijn; de gemiddelde hersteltijd was echter 52 maanden en het geschatte terugvalpercentage 71,4%31.
Anderzijds voorspelden variabelen als leeftijd, geslacht, opleiding, voorgeschiedenis van depressie, aanvangsleeftijd van dysthymie en comorbiditeiten als angst, middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen geen herstel van dysthymische stoornis in een 5-jarig vervolgonderzoek30.
Er blijken substantiële verschillen te bestaan tussen dysthymie en depressieve stoornis wanneer gekeken wordt naar hun beloop over relatief lange perioden. In dezelfde 5-jaar follow-up studie voldeden patiënten met dysthymie 70% van de tijd aan de criteria voor een affectieve stoornis, vergeleken met minder dan 25% van de tijd voor patiënten met een depressieve episode. Bovendien deed een aanzienlijk deel van de patiënten met dysthymische stoornis een zelfmoordpoging en waren zij vaker in het ziekenhuis opgenomen dan patiënten met een depressieve episode30. In dit verband zijn de variabelen die het beste onderscheid maken tussen patiënten met dysthymie en die met een depressieve episode de percentages familieanamnese van dysthymie, tegenspoed in de kindertijd en comorbiditeit met as II. Het blijkt dat deze zelfde variabelen ook tot de beste voorspellers behoren van een slechter beloop en prognose van dysthymische stoornis30.
Bovendien voorspellen andere variabelen zoals oudere leeftijd, lager opleidingsniveau, comorbiditeit met angststoornis, slechte relatie met moeder, langere duur van dysthymische stoornis en voorgeschiedenis van seksueel misbruik in de kindertijd een slechter functioneren 10 jaar na het begin van de aandoening31, wanneer de aanwezigheid van chronische stress wordt toegevoegd, is dit een van de beste voorspellers van het uitblijven van herstel van dysthymie29.
Deze bevindingen wijzen op de noodzaak van verdere studie van de complexe relaties tussen vroege tegenspoed, comorbiditeit en chronische stress in relatie tot de ontwikkeling van dysthymische stoornis.
Anderzijds tonen sommige studies aan dat een klein aantal patiënten met dysthymie een bipolaire stoornis ontwikkelt30,31,33. In feite is een familiegeschiedenis van bipolaire stoornis in verband gebracht met een verhoogde kans op herstel van dysthymie, in tegenstelling tot het hebben van angst- en depressieve persoonlijkheidsstoornissen,30 hetgeen de vraag oproept of bipolaire stoornis een soortgelijke, slecht waarneembare ontwikkelingsfase bevat als dysthymie, althans in de vroege stadia.
Behandeling
De therapeutische behandeling van dysthymie is vergelijkbaar met de behandeling van de majeure depressieve stoornis. Optimaal bestaat de behandeling uit een combinatie van antidepressieve medicatie en psychotherapie15,37. Bij vergelijking van de twee modaliteiten was psychotherapie minder effectief dan farmacotherapie8,32,38; farmacotherapie is herhaaldelijk superieur bevonden aan placebo25, maar wanneer de twee worden gecombineerd, is de behandeling effectiever dan wanneer alleen antidepressiva worden toegediend8,28,38.
De meeste klassen van antidepressiva zijn in verschillende studies effectief gebleken bij de behandeling van dysthymie25, met name tricyclische antidepressiva, selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en monoamine-oxidaseremmers (MAO-remmers), maar SSRI’s worden beter verdragen en zijn daarom de geneesmiddelen van eerste keuze8,15,31. Bij de keuze van het type antidepressivum moet echter rekening worden gehouden met bijkomende factoren, zoals de responsgeschiedenis van de patiënt of een eerstegraads familielid, het gemak waarmee men zich aan het doseringsschema kan houden, de kosten van het geneesmiddel, en de mogelijkheid van interacties met andere geneesmiddelen8.
Naast antidepressiva is van hormonale behandelingsalternatieven aangetoond dat zij dysthymische symptomen beïnvloeden. In het bijzonder bleek de toediening van dehydroepiandrosteron de symptomen van anhedonie, gebrek aan motivatie en energie, bezorgdheid, onvermogen om zich te redden, emotionele gevoelloosheid en droefheid te verlichten15,39,40, en deze effecten werden verkregen na slechts 3 weken behandeling15,26,39. Deze substitutie is echter weinig bestudeerd, en voornamelijk in experimentele rapporten.
Ondanks adequate farmacologische selectie, verbeteren antidepressiva dysthymie helaas slechts bij 50-70% van de patiënten. Er zijn gevallen bestudeerd waarin dysthymie resistent is tegen antidepressiva, zodat lithium of thyroxine moeten worden toegevoegd,8 waarvan is aangetoond dat het de effecten van verschillende antidepressiva versterkt,15 hetgeen bevestigt dat er veel neurochemische mechanismen bij deze ziekte betrokken zijn, gezien de gunstige reactie op combinatietherapie, ondanks de ernst van de bijwerkingen. Het staken van de behandeling met antidepressiva werd echter in verband gebracht met een terugvalpercentage van 89% in een 4-jarig follow-uponderzoek15.
Omdat dysthymie het emotioneel functioneren van patiënten beïnvloedt, is psychotherapie gebruikt als een parallelle vorm van behandeling, en in het bijzonder, onder de psychotherapiemodaliteiten die effectief zijn gebleken bij de behandeling ervan zijn cognitieve, gedragsmatige, cognitief-gedragsmatige, interpersoonlijke, psychodynamische en ondersteunende therapieën8,15,37. In het algemeen blijkt uit de studie van verschillende modaliteiten van psychotherapeutische interventie dat deze de verbetering van symptomen als anhedonie, onvermogen om positieve gebeurtenissen te ervaren of waar te nemen en hopeloosheid, onder andere, vergemakkelijkt, en helpt bij het aanleren van passende copingstrategieën8,15. Een van de nadelen van het volgen van psychotherapie is echter vaak de tijd die nodig is om tot resultaten te komen, aangezien naar verluidt ten minste 18 sessies nodig zijn om een optimaal effect te bereiken, wat neerkomt op verscheidene maanden15 , zodat het mogelijk is dat, wanneer men na een onvoldoende aantal sessies opgeeft, de symptomen blijven bestaan.
Ondanks de bewezen effectiviteit van de combinatie van antidepressiva en psychotherapie, tonen sommige studies aan dat patiënten met en zonder een voorgeschiedenis van tegenspoed in de kindertijd verschillend reageren op de behandeling, of die nu farmacologisch of psychotherapeutisch is. Nemeroff e.a. toonden inderdaad een verminderd hippocampusvolume aan bij patiënten met een zware depressie, grotendeels als gevolg van het verband met vroeger trauma (bv. verlies van ouders op jonge leeftijd, fysiek of seksueel misbruik, enz. Uiteraard hebben deze bevindingen ook belangrijke implicaties voor het onderzoek naar de etiologie en de behandeling van dysthymie, en verdere studies zijn nodig.
Discussie
De moderne opvatting van affectieve stoornissen komt voort uit de concepten van de oude Grieken. Deze concepten hebben zich in de loop der eeuwen ontwikkeld en vormen, samen met essentiële bijdragen zoals die van Kraepelin, Freud en Schneider, de fundamentele basis voor de evolutie van de psychiatrie9. Van de affectieve stoornissen is dysthymie een van de minst bestudeerde, hoewel het paradoxaal genoeg de entiteit is die de grootste negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven van mensen.
Dysthymische stoornis is een chronische en invaliderende vorm van depressie, met een significante prevalentie die het risico op een depressieve stoornis verhoogt. Het gaat gepaard met sociale, beroeps- en gezinsproblemen en een hoge comorbiditeit, zodat het noodzakelijk is het in een vroeg stadium te onderkennen en het op de juiste manier te behandelen. Bovendien is waargenomen dat patiënten die herstellen van dysthymie een hoog risico op terugval hebben, hetgeen het belang onderstreept van het ontwikkelen van langetermijnbehandelingsstrategieën31.
Wat de behandeling van dysthymie betreft, blijkt uit sommige studies dat 50-60% van de patiënten reageert op antidepressiva; hiervan zijn tricyclische antidepressiva, MAO-remmers en SSRI’s bewezen effectief te zijn. Momenteel wordt de behandeling die het meest doeltreffend wordt geacht, gevormd door de combinatie van farmacotherapie en psychotherapie9.
De prototypische dysthymiepatiënt klaagt erover “sinds zijn geboorte” depressief te zijn, hetgeen de vraag doet rijzen of dysthymie tot het affectieve domein dan wel tot het domein van de persoonlijkheidsstoornissen behoort25. Om deze reden neemt dysthymie momenteel een enigszins dubbelzinnige positie in binnen de DSM-IV; zij is ingedeeld binnen de affectstoornissen op As I, alsmede in Bijlage B, als een voorgestelde depressieve persoonlijkheidsstoornis. Er is echter meer onderzoek nodig naar depressieve persoonlijkheidskenmerken en hoe zij interfereren met aspecten van normaal functioneren, en naar hun mogelijke bijdrage aan chronische depressieve stemming en de ontwikkeling van grote depressieve episoden, hetgeen zal bijdragen tot een beter begrip van het onderlinge verband tussen affect en persoonlijkheid41.
Dit leidt tot de stelling dat dysthymie, verre van te worden beschouwd als een verwaarloosde stoornis, moet worden verondersteld een aandoening te zijn binnen het spectrum van de depressieve stoornis, maar met een verloop dat parallel loopt aan dat van de laatstgenoemde, aangezien dysthymie bijzondere kenmerken heeft die haar anders maken. Niet alle patiënten ontwikkelen zich chronisch en slechts enkele zullen comorbiditeiten hebben, zodat de dysthymiepatiënt op een bepaald moment verkeerd gediagnosticeerd kan worden of lange tijd ongediagnosticeerd en onbehandeld kan blijven. Juist deze moeilijkheid voor clinici bij het stellen van de diagnose kan te wijten zijn aan het feit dat dysthymie niet goed gedefinieerd is binnen de diagnostische criteria van de DSM-IV en dat er, zoals eerder vermeld, controverse bestaat over de vraag of het al dan niet een stoornis is die zich op zichzelf voordoet37,41,42.
Dysthymie omvat verschillende somatische en vegetatieve kenmerken die symptomen vormen die niet tot de traditionele definities van persoonlijkheid behoren, zodat dit construct een affectieve stoornis moet blijven40.
Hoewel dysthymie een meer restrictief concept vertegenwoordigt dan zijn voorganger, neurotische depressie, blijft het zeer heterogeen25. Proefpersonen met dysthymie moeten aan de hand van welomschreven criteria worden ingedeeld. Het zou met name nuttig zijn een onderscheid te kunnen maken tussen zuivere dysthymie, dubbele depressie en andere vormen van chronische depressie. Bovendien is de identificatie van subtypes van dysthymie een belangrijk aspect bij het bepalen van de optimale behandeling voor elke patiënt. Tot dusver wordt dysthymie alleen onderscheiden naar de leeftijd waarop de ziekte ontstaat, maar wordt geen rekening gehouden met het verloop van de stoornis. Gezien het feit dat veel patiënten zich pas na een zeer lange periode sinds het begin van de stoornis voor consultatie melden, is het tijdstip van evolutie zeer belangrijk bij het stellen van een diagnose en het aanbevelen van behandeling.
Eindoverwegingen
Vanuit ons gezichtspunt is er onvoldoende bewijs om te garanderen dat alle dysthymische patiënten deel uitmaken van een ontwikkelingsfase van een andere psychiatrische entiteit.
Er is meer klinisch bewijs, een betere genotypische karakterisering en de bestudering en bepaling van onderscheidende neurobiologische grondslagen nodig om het duidelijk te onderscheiden van andere entiteiten, en om verschillende subtypes vast te stellen of te weten of deze aanwezig zijn en om te bevestigen of het afzonderlijke entiteiten zijn.
Om al deze redenen kan het identificeren van dysthymie als een variëteit van een milde depressieve stoornis een voorbarige terughoudendheid betekenen om een diepgaand begrip te krijgen van de eigenaardigheden van een subgroep van patiënten die niet van nature evolueren naar een van deze stoornissen. In plaats van een uiteenzetting over de evolutie ervan in de loop der tijd, moet beter rekening worden gehouden met de complexiteit van de biologische, sociale en culturele variabelen die een rol spelen bij de expressie van dysthymie, teneinde de diagnose ervan te optimaliseren, de behandeling doeltreffender te maken en dysthymie verder te onderzoeken als één enkele entiteit vanuit verschillende omgevingen: neurofysiologisch, functionele neuro-imaging en neuropsychologisch, onder andere, om de integratie te bevorderen van de zeer uiteenlopende mechanismen die verband houden met cognitie, psychologische, sociale en emotionele aanpassing van patiënten met de ziekte.
Belangenverstrengeling
Er is geen sprake van belangenverstrengeling, noch persoonlijk, noch institutioneel
.
Leave a Reply