Dual Fixation of Calcaneal Tuberosity Avulsion with Concomitant Achilles Tendon Rupture: A Novel Hybrid Technique

Abstract

Fractuur van de calcaneus tuberositas met een gelijktijdige achillespees ruptuur vormt een moeilijke uitdaging voor de behandelend chirurg. Het uiteindelijke doel van de behandeling is het herstel van de functie van zowel het gastrocnemius-soleus complex als de achillespees. Deze specifieke subgroep van fracturen komt vaak voor bij diabetici en oudere patiënten met osteoporose waardoor fixatie van het verplaatste fragment vrij complex is. Indien de achillespeesverstoring pas later wordt ontdekt wanneer de breuk genezen is, is de verdere behandeling moeilijk en is chirurgische behandeling morbide. Hoewel dit een zeldzaam letsel is, zijn de gevolgen van een gemiste chronische achillespeesverstoring ernstig met een aanzienlijke disfunctie. Het is daarom belangrijk om een hoge verdenkingsindex te hebben voor bijkomend letsel en voorbereid te zijn op dubbele fixatie. Wij presenteren een nieuwe hybride chirurgische fixatietechniek, die in dit geval kan worden gebruikt.

1. Inleiding

Calcaneale tuberositas avulsies zijn relatief zeldzaam, en vormen 1-3% van alle calcaneus fracturen. Toenemende leeftijd, diabetes mellitus en verminderde botmineraaldichtheid geven een verhoogd risico op avulsie van de tuberositas. Deze letsels worden meestal opgelopen door geforceerde dorsiflexie van een maximaal plantair gebogen voet. De achillespees begeeft het meestal volgens hetzelfde mechanisme, hoewel er tot op heden geen meldingen zijn van een gelijktijdige avulsie van de tuberositas en een volledige scheuring van de achillespees. Wij presenteren een geval van een verplaatste avulsie van de calcaneus tuberositas met gelijktijdige achillespeesruptuur die herstel noodzakelijk maakte op het ogenblik van de fractuurfixatie en bespreken een nieuwe hybride techniek van dubbele fixatie die helpt om de stabiliteit van de fractuurfixatie te verhogen en de spanningen te verlichten die worden uitgeoefend door de trekkracht van de achillespees.

2. Voorstelling

Een 58-jarige diabetische vrouw meldde zich op de spoedeisende hulp met posterieure hielpijn en onvermogen om te lopen na een misplaatste stap in een gat de vorige nacht. Ze rapporteerde geforceerde dorsiflexie van de enkel en ontkende verder enige prodromale symptomen. Haar medische voorgeschiedenis was veelzeggend voor goed gecontroleerde diabetes mellitus type 2 (met een meest recente hemoglobine A1C van 6,3) en roken.

Fysisch onderzoek van haar achterste hiel toonde intacte maar verzwakte huid met vroege necrose van de weke delen. Bovendien was er een voelbare opening over haar hiel met crepitantie. De patiënte was niet in staat de enkel te bewegen vanwege de pijn.

Röntgenfoto’s van het letsel waren significant voor een verplaatste gefragmenteerde avulsie van de calcaneus tuberositas (Figuren 1(a) en 1(b)). Gezien de dreigende aantasting van de weke delen, werd de patiënt met spoed opgenomen voor fractuurreductie en interne fixatie. De operatie werd ongeveer 3 tot 4 uur na haar aankomst op de spoedafdeling uitgevoerd.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 1

Anteroposterieure (a) en laterale (b) radiografieën die een verplaatste gefragmenteerde avulsie van de calcaneus tuberositas na verwonding aantonen.

Gezien de comorbiditeiten van de patiënt en het daaruit voortvloeiende verhoogde risico op wondcomplicaties werd aanvankelijk geprobeerd het letsel via percutane chirurgie te reduceren, maar dit bleek uiteindelijk niet afdoende en er moest worden overgegaan op een open reductie via een posterolaterale benadering. Er werd een incisie gemaakt lateraal van het gebied met gecompromitteerde huid in een poging om wondcomplicaties te beperken.

Intraoperatief bleek de achillespees gedeeltelijk gehecht te zijn aan het grootste avulsief fragment van de calcaneale tuberositeit. Het resterende deel van de pees, dat ongeveer 50% uitmaakt, was van de tuberositas afgeslagen zonder een groot benig fragment. Het belangrijkste tuberositasfragment werd eerst verkleind met een grote tweepunts tenaculumklem en gefixeerd met twee gecanneleerde 7,3 mm schroeven van posterosuperius naar anteroinferius. Vervolgens werd aandacht besteed aan de gescheurde achillespees. De proximale stomp werd vastgezet met #2 FiberWire (Arthex) hechtdraad via Krackow techniek. De hechtdraad werd vervolgens met een vrije rechte Keith naald door de gekanuleerde schroeven geleid, plantair uitkomend door het hielkussen waar de twee staarten werden vastgebonden over een gevoerde knoop (Figuren 2(a) en 2(b)). Deze techniek is eerder beschreven voor peesfixatie in de voet en enkel. De fixatie werd als uitstekend ervaren en de patiënt werd geïmmobiliseerd in een posterior slab spalk in 30 graden equinus om de reparatie te beschermen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Postoperatief werd de patiënte geïmmobiliseerd en gedurende 6 weken niet belastbaar gemaakt met een rollator. Zij werd teruggezien in de nazorg met tussenpozen van 2 weken, 6 weken en 3 maanden. Het dragen van het gewicht werd verder gezet naar gedeeltelijk en uiteindelijk naar volledig na 12 weken. De necrotische weke delen verdwenen met lokale wondverzorging bij het 6-weken bezoek. De hechtdraad werd na 6 weken doorgeknipt en de knoop verwijderd. Radiologische unie van de fractuurfragmenten was duidelijk na 6 weken. Bij haar laatste 6-maanden follow-up was ze weer volledig belastbaar zonder pijn en had ze een volledig bewegingsbereik en herstelde symmetrische plantair flexie kracht. Ze had klinisch een volledige triceps surae functie en kon op haar tenen staan. De laatste röntgenfoto’s toonden volledige genezing van de tuberositas (Figuren 3(a) en 3(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Discussie

Het optimale beheer van calcaneusfracturen blijft een onderwerp van discussie en evolueert nog steeds. Beavis en collega’s beschrijven een aangepaste classificatie voor avulsies van de calcaneus tuberositas. In dit systeem verwijst een type I fractuur naar een “sleeve” type of echte avulsiefractuur, type II is de “bek”-fractuur, type III is een infrabursale avulsie van het middelste derde van de tuberositeit posterior, en tenslotte is type IV een variatie op de bek waarbij een klein driehoekig fragment wordt afgescheiden van de bovenrand van de tuberositeit. Opgemerkt moet worden dat sommige snavelbreuken vezels van de achillespees kunnen ontvangen . Rijal et al. meldden een geval van een multifragmentaire avulsie van de tuberositas waarbij de achillespees niet in continuïteit was met het kleinste van de twee fragmenten, maar waarbij reparatie niet nodig was. In ons geval was er echter sprake van een volledige achillespeesverstoring, waarbij de helft van de pees aan het fractuurfragment vastzat en het andere deel van de tuberositas afviel. Dit is een nogal ongewone variant die niet duidelijk onder een van de avulsietypes van de calcaneus tuberositas valt. Gezien de aanzienlijke vervormende kracht van de triceps surae op het avulsiefragment van de tuberositas en het dunne omhulsel van weke delen van de achterste hiel, worden deze letsels universeel geopereerd.

Er is een grote verscheidenheid aan operatietechnieken voorgesteld voor fracturen van de calcaneus tuberositas. Lag screw fixatie is een van de meest voorkomende technieken beschreven voor tuberositas fixatie. Lag screw fixatie is echter alleen geschikt in het geval van grote tuberositasfragmenten met een goede botkwaliteit, wat zelden het geval is. Schroefbevestiging is bovendien in verband gebracht met iatrogene comminutie van dunne avulsiefragmenten en met een prominente plaats van het beslag, waardoor de huid aan de achterzijde wordt aangetast.

Tension band constructs have also been suggested . Squires et al. illustreerden een techniek waarbij het avulsiefragment van de tuberositas wordt gereduceerd, gevolgd door fixatie met twee K-draden die van superieur en posterior naar inferior en anterior worden geplaatst. Vervolgens wordt rond de uiteinden van de K-draden over de laterale wand van de calcaneus een 8-vormige trekband aangebracht. Ondanks het feit dat de trekband de kracht van de achillespees adequaat neutraliseert, is een omvangrijke constructie op het posterieure of laterale aspect van de calcaneus noodzakelijk, hetgeen kan leiden tot irritatie van de peroneuspees en/of complicaties van de weke delen.

Hechtankers zijn gebruikt voor de behandeling van avulsieletsels met minimale botbetrokkenheid. Janis et al. stelden voor dat ankers voor zacht weefsel een betere optie kunnen zijn voor fixatie van pees aan de calcaneus bij de chirurgische behandeling van achillespeesrupturen, aangezien schroeffixatie alleen niet effectief is in het weerstaan van de massale uittrekspanning van de triceps surae. Bij deze techniek geeft de auteur niet aan of het benige fragment wordt geëxcideerd of in de reparatie wordt opgenomen. In een recente studie suggereerden Yoshida et al. dat de zachte ankerbrugtechniek met schroeven een grotere fixatiesterkte biedt in vergelijking met het gebruik van schroeven of ankers alleen. De aanvullende hechtdraadbrug die in het huidige rapport wordt gebruikt, kan eveneens dienen als een gunstiger omgeving om benige en pezige genezing te bevorderen.

Voor zover de auteurs weten, is dit het eerste geval dat een hybride fixatieconstructie beschrijft voor het unieke geval van gecombineerde avulsie van de calcaneale tuberositas en volledige achillespeesverstoring. Banerjee et al. beschrijven een techniek die vergelijkbaar is met de onze, waarbij het kleine avulsie tuberositas fragment en de achillespees worden gefixeerd met een gemodificeerde Krackow hechtdraad. De staarten worden dan plantigrade door bottunnels geleid die in het lichaam van de calcaneus zijn geboord en via een kleine incisie op het plantaire aspect van de hiel worden afgebonden. Deze techniek heeft het voordeel dat het onafhankelijk kan worden gebruikt voor kleinere fractuurfragmenten. Ons tuberositasfragment was aanzienlijk en vereiste bijkomende interne fixatie. In ons geval gebruikten wij een soortgelijke techniek voor de achillespeesruptuur; er werden echter hechtdraden door de gekanuleerde schroeven geleid die plantair uit het hielkussen kwamen, waar de twee staarten over een gevoerde knoop werden gebonden. Dit is een beschreven techniek waarmee geen significante complicaties van wondinfectie of druknecrose in verband zijn gebracht. Bovendien biedt de toegevoegde schroefbevestiging het voordeel van stabilisatie van het grote tuberositasstuk. Hoewel onze patiënte zonder problemen genas, moet postoperatief zorgvuldig aandacht worden besteed aan de knoop om er zeker van te zijn dat er geen tekenen van druknecrose zijn, vooral bij patiënten met een verminderd plantair gevoel.

Gezien de snelle fixatie in dit geval en het vermijden van de aangetaste weke delen met een posterolaterale benadering, ondervond onze patiënte gelukkig geen grote nadelige gevolgen van de weke delennecrose ondanks haar late presentatie en haar comorbiditeiten. Hoewel open herstel het risico van postoperatieve wondcomplicaties kan verhogen, kan deze methode een beter alternatief zijn dan percutaan herstel. De verdienste hiervan is dat de achillespeesverstoring onopgemerkt zou kunnen blijven als de tuberositas fractuur percutaan werd gefixeerd. Als de achillespeesverstoring pas later wordt ontdekt, wanneer de breuk genezen is, zou de verdere behandeling moeilijk zijn geweest, waarbij een chirurgische behandeling morbide zou zijn.

Hoewel dit een zeldzaam letsel is, zijn de gevolgen van een gemiste chronische achillespeesverstoring ernstig met een aanzienlijke disfunctie. Het is daarom belangrijk om een hoge verdenkingsindex te hebben voor bijkomend letsel en voorbereid te zijn op dubbele fixatie. Hoewel MRI zeker extra informatie zou opleveren over de integriteit van de pees in relatie tot elk fragment, kan dit onpraktisch zijn gezien de kosten, de vertraging in de operatie en de zeldzaamheid van het letsel. Wij kunnen een open behandeling van alle avulsies van de tuberositas niet aanbevelen; wij zijn echter van mening dat percutane benaderingen het risico inhouden dat dit type letsel wordt gemist, vooral in het geval van een multifragmentaire avulsie. Wij presenteren een nieuwe hybride fixatietechniek, die in dit geval kan worden gebruikt. De techniek biedt een uitstekende stabiliteit voor zowel het peesherstel als de fractuurfixatie, waarbij de spanningen worden verlicht die worden veroorzaakt door de achillespees die aan het avulsiesegment trekt.

Conflicts of Interest

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel. Zij hebben geen eigendomsbelangen in de materialen beschreven in het manuscript.